針刺后艾灸聯(lián)合射頻臭氧介入治療髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征的臨床研究*

胡熙耀 萬 超 周立志 許明軍 胡小雙

（湖北省十堰市太和醫(yī)院，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 十堰 442000）

髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征（PFPS）為風(fēng)、寒、濕邪外侵膝關(guān)節(jié)所致，是關(guān)節(jié)感染或運(yùn)動過度、外傷等因素造成膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）引起的膝前、髕后或髕周疼痛（尤以上下樓及下蹲嚴(yán)重）［1］。患者膝關(guān)節(jié)功能受限、關(guān)節(jié)腔有捻發(fā)音及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等現(xiàn)象［2］。一般通過針灸、熱療、理療、膏藥貼敷及髕股關(guān)節(jié)包扎技術(shù)、足部矯形器支架矯正，對于疼痛嚴(yán)重者可口服鎮(zhèn)痛藥等保守治療以緩解臨床癥狀，但達(dá)不到根治的目的［3］。由于PFPS是KOA的早期臨床表現(xiàn)，故其疼痛癥狀較膝骨性關(guān)節(jié)炎輕，PFPS一旦發(fā)展成KOA，多會繼發(fā)關(guān)節(jié)腔滑膜炎造成關(guān)節(jié)腔積液而嚴(yán)重影響患者日常生活與工作［4］。為避免PFPS發(fā)展到KOA，早期診斷和治療尤為重要。我科2016年3月至2017年8月對收治的PFPS患者采取針刺后艾灸聯(lián)合臭氧介入治療取得了顯著的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本臨床研究診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《髕股關(guān)節(jié)疾病的診斷與治療》［5］中關(guān)于PFPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例均可納入。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床癥狀和影像學(xué)檢查均符合PFPS診斷標(biāo)準(zhǔn)的，年齡和性別不限，且患者簽署了知情同意書,同意接受肌電圖檢查的；2）髕股關(guān)節(jié)（膝前、髕后或髕周）有局限性和（或）彌漫性特異性疼痛并有捻發(fā)音，疼痛≥6個月，且疼痛與下蹲、上下樓梯、跪位、長跑或慢跑、跳躍、長期站立等項(xiàng)目中的任意2項(xiàng)者；3）CT或X線示髕股關(guān)節(jié)外傾或外移、髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯小于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙者；4）近 3 周的 VAS≥3 分者。 排除標(biāo)準(zhǔn)［6］：1）患者繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，造成骨性關(guān)節(jié)炎與感染性、類風(fēng)濕、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌疾病或全身代謝性疾病、骨發(fā)育不全、交叉韌帶、側(cè)副韌帶和半月板、髂脛束及髕腱病變有關(guān)者。2）有膝或髕股關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)疾病，如髖、膝、踝關(guān)節(jié)外傷和（或）手術(shù)者；3）患者因神經(jīng)系手術(shù)后隨訪脫失的或因神經(jīng)系統(tǒng)異常影響正常步態(tài)的；4）患者并發(fā)腰椎間盤突的。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2017年8月于十堰市太和醫(yī)院針灸科收治的PFPS患者183例，隨機(jī)分為溫針組、臭氧組和綜合組各61例。各組基本資料見表1，平均年齡、性別、平均病程、病位等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；颊邔χ委煼椒ㄖ橥狻?/p>

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：各組均根據(jù)臨床癥狀，有關(guān)節(jié)腔積液者關(guān)節(jié)腔沖洗，選擇玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，批號：H10960136）關(guān)節(jié)腔注射，每周1次，連續(xù)3次為1個療程?？诜S骨力膠囊（澳洲Healthy Care公司，批號：99400716753）0.75 g/次，每日2次；阿司匹林 （拜耳醫(yī)藥，批號：J20130078）每日2次，早晚各1次，適當(dāng)肌力訓(xùn)練（每日1次，訓(xùn)練21 d）。溫針組：本組針灸時針對痛點(diǎn)主選梁丘、鶴頂、內(nèi)外側(cè)膝眼等穴，配以血海和足三里穴。施針行導(dǎo)氣手法針刺以上諸穴，得氣后留針30 min，隔10 min后再行針1次。取3～4 cm青艾條，點(diǎn)燃后灸之，以青艾條燃盡為準(zhǔn)，灸時注意隨時詢問患者，避免燙傷患者。每日1次，治療1個療程21 d。臭氧組：本組在基礎(chǔ)治療后選用射頻臭氧介入治療，治療時嚴(yán)格無菌操作，取內(nèi)外“膝眼”為穿刺點(diǎn)，用射頻溫控?zé)崮鬟M(jìn)行射頻治療2～3次（每次1 min）。射頻治療后注入質(zhì)量濃度為30 μg/mL的臭氧20 mL，每周1次，連續(xù)3次為1個療程。綜合組：本組在基礎(chǔ)治療后，綜合溫針組和臭氧組的治療，療程相同。

表1 各組基線資料比較

1.4 觀察指標(biāo) 股內(nèi)/股外側(cè)肌 （vM/vL）肌電信號及vM/vL達(dá)峰時限差（ΔTBP）用表面肌電圖儀記錄。采用多關(guān)節(jié)等速測試及訓(xùn)練系統(tǒng)，以角速度為60°/s和120°/s時測量腘繩?。℉）和股四頭肌（N／M）峰力矩［7］；檢測抽取的關(guān)節(jié)腔積液中透明質(zhì)酸（HA）和白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）含量。臨床療效評價：采用視覺模擬量表（VAS）和膝關(guān)節(jié)Kujala評分評定患者疼痛程度和關(guān)節(jié)功能，參考有效率評價臨床療效。VAS總分10分，0～10分表示無痛到無法忍受之劇痛，分值越高則疼痛越嚴(yán)重。Kujala評分總分100分，分值越高則膝關(guān)節(jié)功能越好。臨床療效分為治愈、顯效、有效和無效。有效率＝（痊愈+顯效）/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，用檢驗(yàn)比較組間率的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療前后Kujala評分和VAS評分比較 見表2。治療后，各組Kujala評分提高、VAS評分均明顯降低，與治療前同組比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。臭氧組Kujala評分提高和VAS評分降低幅度較溫針組高，與溫針組比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。綜合組Kujala和VAS評分與溫針組和臭氧組比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 各組治療前后Kujala評分和VAS評分比較（分，±s）

表2 各組治療前后Kujala評分和VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與溫針組治療后比較，△P＜0.05；與臭氧組治療后比較，▲P＜0.05。下同

組別 時間 K u j a l a評分 V A S溫針組 治療前 5 4.3 7±5.7 2 7.6 2±0.7 3（n＝6 1） 治療第 2 1 日 7 5.8 6±6.0 3* 4.0 9±0.2 7*臭氧組 治療前 5 5.8 6±6.3 4 7.0 9±0.5 1（n＝6 1） 治療第 2 1 日 8 1.5 9±7.4 3*△ 3.3 1±0.2 4*△綜合組 治療前 5 3.6 4±4.7 6 7.1 5±0.6 9（n＝6 1） 治療第 2 1 日 9 0.6 4±9.0 9*△▲ 2.1 7±0.1 6*△▲

2.2 各組臨床療效比較 見表3。溫針組和臭氧組兩組間有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。綜合組有效率為91.80%，與溫針組和臭氧組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示綜合組療效優(yōu)于溫針組和臭氧組。

表3 各組臨床療效比較（n）

2.3 各組治療前后ΔTBP、vM和vL水平比較 見表4。在第21日時測得各組ΔTBP均較治療前同組明顯降低，vM和vL明顯提高（P＜0.05）。但溫針組與臭氧組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。綜合組與溫針組和臭氧組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 各組治療前后ΔTBP、vM及vL水平比較（±s）

表4 各組治療前后ΔTBP、vM及vL水平比較（±s）

組 別 時 間 v M（μ V）溫針組 治療前 9 1.5 7±1 1.5 9（n＝6 1）治療第 2 1 日 1 4 9.0 1±1 2.7 5*臭氧組 治療前 9 2.4 1±9.2 1（n＝6 1）治療第 2 1 日 1 4 7.0 1±1 1.8 6*綜合組 治療前 9 1.5 4±1 0.7 5（n＝6 1）治療第 2 1 日 1 6 1.7 9±2 1.4 7*△▲v L（μ V） Δ T B P 5 3.5 6±8.2 5 5.0 5±0.3 5 1 2 2.8 5±1 0.8 5* 2.1 7±0.4 2*5 4.4 1±9.0 7 5.0 9±0.2 9 1 2 1.3 5±1 1.1 3* 2.2 2±0.3 6*5 3.7 4±1 0.2 8 4.9 7±0.3 1 1 3 9.7 2±1 3.6 9*△▲ 1.4 6±0.1 7*△▲

2.4 各組治療前后N/M和H峰力矩比較 見表5。在第21日時測得各組患者N/M和H峰力矩均明顯提高，與治療前同組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。溫針組與臭氧組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。綜合組N/M和H峰力矩與溫針組和臭氧組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 各組治療前后HA和IL-1β水平比較 見表6。第21日時各組IL-1β和HA與治療前同組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。臭氧組IL-1β降低幅度較溫針組大，與溫針組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。綜合組IL-1β降低幅度與溫針組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但與臭氧組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 各組治療前后N/M和H比較（±s）

表5 各組治療前后N/M和H比較（±s）

N/M（N·m）H（J）組別 時間溫針組 治療前6 0°/s 6 0°/s 1 2 0°/s 4 8.5 4±6.6 1 2 8.7 6±4.1 6 2 6.7 6±4.1 6 1 2 0°/s 4 2.5 4±7.6 9（n＝6 1）治療第 2 1日臭氧組 治療前（n＝6 1）治療第 2 1日綜合組 治療前（n＝6 1）治療第 2 1日5 9.0 1±8.2 9* 3 8.0 2±6.2 7* 3 0.0 2±5.2 7*4 6.2 5±6.4 7 2 8.0 3±5.5 4 2 7.5 3±4.1 2 6 0.5 1±8.4 5* 3 9.2 8±4.5 9* 2 9.1 4±4.9 8*4 7.9 1±7.6 1 2 7.2 3±4.1 4 2 8.7 9±5.1 2 8 2.9 0 2±1 0.1 3*△▲ 4 5.4 6±6.2 2*△▲ 3 8.4 6±6.2 2*△▲5 1.0 1±8.2 9*4 0.3 6±6.2 6 5 3.2 1±4.8 2*4 1.9 1±6.6 1 6 3.9 0±8.1 7*△▲

表6 各組治療前后HA和IL-1β水平比較（±s）

表6 各組治療前后HA和IL-1β水平比較（±s）

組 別 時 間 I L-1 β（p g/m L） H A（μ g/L）溫針組 治療前 2 7.5 3±6.0 7 2.9 6±0.1 8（n＝6 1） 治療第 2 1 日 6.0 1±0.3 9* 7.0 4±0.5 7*臭氧組 治療前 2 6.5 2±5.7 3 2.9 2±0.2 7（n＝6 1） 治療第 2 1日 4.2 7±0.2 4*△ 7.2 5±0.9 3*綜合組 治療前 2 6.8 4±4.9 1 2.9 3±0.2 4（n＝6 1） 治療第 2 1日 4.0 4±0.2 2*△ 7.8 2±0.8 5*

3 討 論

PFPS的主要病因與髕股關(guān)節(jié)肌力失衡、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動時髕股關(guān)節(jié)運(yùn)行軌跡不良密切相關(guān)。研究表明，下肢關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)紊亂、如扁平足、Q角增大、距下關(guān)節(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)、髕股關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶攣縮、髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力增大、關(guān)節(jié)外傷及勞損、周圍肌群彈性減退造成髕股關(guān)節(jié)活動受限等都與PFPS發(fā)生相關(guān)［8-9］。PFPS可發(fā)生于任何年齡段，且多伴有骨性關(guān)節(jié)炎，特別是髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。其與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎鑒別存在一定的難度，由于PFPS發(fā)病多局限于髕股關(guān)節(jié)后方，臨床上可通過檢查髕股關(guān)節(jié)傾斜度、髕股關(guān)節(jié)移動度和髕股關(guān)節(jié)研磨實(shí)驗(yàn)配合影像學(xué)檢查既可確診［10］。目前對于PFPS的治療方法較多，但多以保守治療為主，如電療、拉伸、肌力訓(xùn)練等來改善患者的疼痛和關(guān)節(jié)功能水平。我科對于PFPS的康復(fù)治療另辟蹊徑，采用針刺后艾灸聯(lián)合射頻臭氧介入治療PFPS，經(jīng)21 d治療，關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能均得到有效控制和改善。綜合組患者vM和vL、N/M和H峰力矩及Kujala評分提高明顯，IL-1β、ΔTBP和 VAS評分明顯降低，有效率達(dá)91.80%，這一結(jié)果提示綜合組臨床療效明顯優(yōu)于溫針組和臭氧組。

中醫(yī)學(xué)將PFPS歸屬于“骨痹”范疇，本病的病機(jī)主要是肝腎虧虛，筋骨肌肉失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪侵襲膝部筋骨，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，而致關(guān)節(jié)重者麻木，屈伸不利，疼痛酸楚。本病的辨證分型主要包括氣滯血瘀型、寒痰凝滯型、陰虛血虧型，所以本臨床研究中，研究者認(rèn)為治療該病的重點(diǎn)應(yīng)以培補(bǔ)氣血，祛風(fēng)除濕和溫經(jīng)散寒為主，這對改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，修復(fù)關(guān)節(jié)病變軟組織，促進(jìn)退變及損傷組織修復(fù)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄，阻止關(guān)節(jié)病變發(fā)展，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能起到至關(guān)重大的作用。綜合組在治療時，取血海能活血可舒筋活絡(luò)、利通關(guān)節(jié)，取足三里能養(yǎng)血益氣以治下肢痿痹［11］?！夺t(yī)學(xué)入門》記載“藥之不及，針之不到，必須灸之”。另有《名醫(yī)別錄》記載“艾無毒，味苦，微溫，主灸百病”［12］。 研究表明，針刺的同時艾灸可產(chǎn)生治療的協(xié)同作用，可增強(qiáng)兩者的療效，故綜合組針刺后艾灸，一方面針刺可直接刺激相關(guān)穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，艾灸產(chǎn)生的熱能通過針灸針體傳導(dǎo)至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，增強(qiáng)治療時的溫經(jīng)散寒、消瘀散結(jié)功效。筆者在針灸時選取膝關(guān)節(jié)周圍的內(nèi)外膝眼、鶴頂、梁丘為局部近端取穴，疏通瘀阻；血海為脾經(jīng)要穴，“通血之要路”，長于祛瘀生新止痛，益氣通經(jīng)活絡(luò)以養(yǎng)血活血；同時外膝眼、足三里、粱丘除為局部穴位外，亦為胃經(jīng)要穴，脾胃為后天之本，調(diào)理后天以養(yǎng)先天。諸穴合用祛除風(fēng)寒濕邪、疏通經(jīng)絡(luò)，使膝關(guān)節(jié)周圍絡(luò)脈暢通，營衛(wèi)調(diào)和而外邪無所依附，促進(jìn)局部血液循環(huán)及局部病變組織新陳代謝，降低炎性因子刺激導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛，促使病變組織恢復(fù)［13］。

臭氧是近些年才興起的介入治療方法，具有療效好、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)［14］。臭氧介入治療的作用機(jī)制為氧化、抗炎、抑制免疫反應(yīng)和局部鎮(zhèn)痛。通過穴位小劑量注射臭氧，臭氧在局部分解成氧氣，提高了局部氧濃度，保障局部組織有氧代謝，抑制炎癥反應(yīng)［15］。還可起到拮抗炎癥因子IL-1β、抑制免疫因子釋放、擴(kuò)張局部血管、改善局部靜脈回流、減輕局部神經(jīng)根、鄰近韌帶水腫及粘連，從而抗炎和緩解疼痛的目的［16］，這也是綜合組IL-1β低于常規(guī)治療的主原因。根據(jù)本臨床觀察，采用中醫(yī)學(xué)溫針結(jié)合臭氧穴位注射治療髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征，患者Kujala評分、VAS評分、有效率均較傳統(tǒng)保守治療有明顯提高，臨床止痛效果迅速，縮短了病程，減少了患者久治不愈并發(fā)膝骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，且操作簡單，療效穩(wěn)定，安全性高。