糖尿病足危險(xiǎn)因素的多中心篩查及原因分析

戴薇薇 周秋紅 白姣姣 李強(qiáng)翔 童 奧 劉 敏 吳燕儀 程玉霞 蔡蘊(yùn)敏 楊玉金 陳以蓮0 高素文 李 忠 付小愛

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院傷口中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

糖尿病足(DF)作為糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，不僅給患者帶來(lái)健康威脅，也增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，已成為世界范圍內(nèi)的公共健康問(wèn)題〔1〕。在我國(guó)，糖尿病患者DF潰瘍的年發(fā)病率為8.1%，DF潰瘍患者的足潰瘍年復(fù)發(fā)病率達(dá)31.6%，年死亡率14.4%〔2〕，因此早期識(shí)別DF高度危險(xiǎn)的患者，加強(qiáng)足部護(hù)理的健康教育和對(duì)危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)，對(duì)預(yù)防和減少DF的發(fā)生是十分必要，國(guó)際DF病工作組最新的DF病診治指南指出：識(shí)別DF病的危險(xiǎn)因素，定期檢查和評(píng)估具有危險(xiǎn)因素的足是防治DF病的關(guān)鍵要素。為了進(jìn)一步探討DF危險(xiǎn)因素的發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素，本研究采用多中心聯(lián)合橫斷面調(diào)查的方法對(duì)糖尿病患者進(jìn)行DF危險(xiǎn)因素的篩查。

1 對(duì)象及方法

1.1研究對(duì)象 采用整群抽樣的方法，于2015年11～12月隨機(jī)抽取全國(guó)8個(gè)省市11所三級(jí)甲等醫(yī)院符合要求的糖尿病患者477例，男250例，女227例，平均年齡(61.14±13.70)歲，糖尿病病程(9.46±7.43)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO 1999年糖尿病的診斷；②無(wú)語(yǔ)言交流障礙；③自愿參與本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；②合并抑郁等精神疾病。

1.2測(cè)量工具

1.2.1一般資料 一般資料采用自行設(shè)計(jì)的量表，調(diào)查研究對(duì)象的人口社會(huì)學(xué)特征和與疾病相關(guān)的資料，包括患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、糖尿病病程、空腹血糖(FPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)、鞋襪穿戴情況等。

1.2.2DF高危因素評(píng)分量表 用Gavin足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分方法評(píng)價(jià)〔3〕〔血管病變=1分，足部畸形=2分，保護(hù)性感覺缺失=3分，心臟疾病和(或)吸煙史=1分，病史>10年=2分，合并腎病或視網(wǎng)膜病變=1分，以前有足潰瘍或截肢史=3分；累計(jì)得分為1～3分=低危足，4～8分=中危足，9～13分=高危足〕，其中血管病變通過(guò)詢問(wèn)患者有無(wú)足部發(fā)冷、靜息痛和間歇性跛行及觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈判斷；足結(jié)構(gòu)畸形通過(guò)采用足部體查是否有高弓足、扁平足、拇外翻、爪形趾、錘狀趾、胼胝等判斷；保護(hù)性感覺缺失采用SemmesWeistein5.07/10 g單尼龍絲檢查〔4〕；合適的鞋子宜大小合適、圓頭、防滑、透氣性好，且鞋底不宜太?。缓线m的襪子宜淺色、無(wú)破損，且襪口勿太松或太緊〔5〕。其他項(xiàng)目通過(guò)詢問(wèn)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。

1.3資料收集 調(diào)查員均為糖尿病?？谱o(hù)士或造口傷口?？谱o(hù)士，在調(diào)查之前對(duì)調(diào)查流程和篩查技能進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，確保資料收集的準(zhǔn)確性、一致性和可信性。DF高危因素篩查結(jié)果以下肢和足部癥狀和有關(guān)DF的檢查結(jié)果中最嚴(yán)重的情況為準(zhǔn)。為獲得真實(shí)效果，向患者解釋本研究的研究目的和意義，填寫知情同意書，盡量由受試者自行填表，對(duì)文化水平低或視覺障礙者由調(diào)查員負(fù)責(zé)詢問(wèn)并填寫完成。完成測(cè)評(píng)后，調(diào)查員立即逐項(xiàng)檢查，及時(shí)補(bǔ)漏和糾正錯(cuò)誤，以確認(rèn)資料的合格。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析和多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1DF危險(xiǎn)因素篩查結(jié)果 對(duì)477例糖尿病患者進(jìn)行DF危險(xiǎn)因素篩查，病程≥10年者205例，有血管病變者186例，合并腎病或視網(wǎng)膜病變者165例，有足潰瘍史或截肢史者35例，存在足結(jié)構(gòu)畸形者250例，保護(hù)性感覺缺失者250例，有心臟疾病和(或)吸煙史者130例。根據(jù)Gavin足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分方法評(píng)價(jià)DF的危險(xiǎn)程度，評(píng)分為(3.97±2.86)分，其中不存在DF高危因素的人群61例(12.8%)，低危足174例(36.5%)，中危足208例(43.6%)，高危足34例(7.1%)。

2.2DF危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果 年齡、文化程度、病程和鞋襪不適均為DF的危險(xiǎn)因素，見表1。

2.3DF危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果 根據(jù)單因素分析的結(jié)果，以DF危險(xiǎn)因素得分為因變量，以年齡、文化程度、病程和鞋襪不適為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α入=0.10，α出=0.15，結(jié)果顯示，進(jìn)入回歸方程的自變量為年齡、糖尿病病程和鞋襪不適，結(jié)果見表2。

表1 DF危險(xiǎn)因素單因素分析分)

表2 DF危險(xiǎn)因素的多元線性逐步回歸分析

R=0.426；R2=0.182；F=50.899；P<0.001

3 討 論

DF是下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞〔6〕，其危險(xiǎn)因素包括血管及微血管病變(主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病)，足畸形、血糖控制不良和吸煙等〔7〕。本研究糖尿病足危險(xiǎn)因素評(píng)分為(3.97±2.86)分，約87.2%的患者存在DF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其中中高?；颊哒?0.7%，比歐召容等〔8〕的調(diào)查結(jié)果高，這可能與本研究所選人群年齡及糖尿病病程較長(zhǎng)有關(guān)。在篩查的DF危險(xiǎn)因素之中，以足結(jié)構(gòu)畸形和保護(hù)性感覺缺失發(fā)生率較高，均超過(guò)了50%，本研究常見的足結(jié)構(gòu)畸形為高弓足、扁平足、拇外翻、錘狀趾、胼胝和夏科關(guān)節(jié)病，其發(fā)病機(jī)制與糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病周圍血管病變、不合適的鞋襪擠壓及運(yùn)動(dòng)方式不恰當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)〔9〕，因此預(yù)防足結(jié)構(gòu)畸形的發(fā)生重點(diǎn)在于預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變和周圍血管病變、建立良好的鞋襪穿戴習(xí)慣〔10〕和掌握合理的運(yùn)動(dòng)方式。保護(hù)性感覺缺失是DF周圍神經(jīng)病變中最嚴(yán)重的情況，本研究中糖尿病患者保護(hù)性感覺缺失的發(fā)生率為52.4%，有研究表明超過(guò)70%的DF潰瘍與周圍神經(jīng)病變有關(guān)〔11〕，且周圍神經(jīng)病變是DF潰瘍和截肢的第一危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期神經(jīng)病變可使足部皮膚感覺減退或喪失，壓力感覺域值上升，足底壓力承受部位改變，肢體對(duì)外界不適刺激的反應(yīng)減弱，這種情況下患者足部易受到物理因素?fù)p傷，如創(chuàng)傷、磨損、燙傷及視力不好自剪趾甲而受傷，尤其是穿鞋或足趾畸形等造成DF的發(fā)生〔12〕。周圍血管病變作為DF的第二大危險(xiǎn)因素，主要包括周圍動(dòng)脈病變和微血管病變，血管病變可以使血管硬化狹窄，影響血供，皮膚組織缺血、缺氧、代謝障礙，肢端發(fā)生潰瘍壞死〔13〕。本研究中糖尿病周圍動(dòng)脈病變的發(fā)生率為39.0%，比胡曉昀等〔10〕的調(diào)查結(jié)果偏低，本研究糖尿病微血管病變主要包括糖尿病腎病及視網(wǎng)膜病變，發(fā)生率為34.6%，與胡曉昀等〔10〕的調(diào)查結(jié)果相近。本研究通過(guò)調(diào)查477例糖尿病患者結(jié)果顯示DF潰瘍史的發(fā)病率為7.3%，與常寶成等〔14〕報(bào)道的DF患者占同期住院糖尿病患者的8.57%相近，但比范麗鳳等〔15〕和倪秀梅等〔16〕調(diào)查的足潰瘍率12.78%～23.9%較低。有研究表明糖尿病患者若存在潰瘍病史，其復(fù)發(fā)潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加10倍左右，孫好杰等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)DF患者發(fā)生潰瘍后 1、3和5年的累積新發(fā)潰瘍率為 27.3%、57.2%和76.4%。因此對(duì)于有潰瘍史的患者需要進(jìn)行持續(xù)隨訪，早期識(shí)別并盡快解除危險(xiǎn)因素，每1～3個(gè)月就應(yīng)該進(jìn)行一次DF風(fēng)險(xiǎn)篩查〔7〕。

本文多元逐步回歸分析的結(jié)果顯示年齡是DF危險(xiǎn)因素的影響因素，年齡越大，DF危險(xiǎn)因素越高，這與倪秀梅等〔16〕的調(diào)查結(jié)果一致。這可能與高齡的糖尿病患者本身的生理、心理和社會(huì)功能有關(guān)，具體體現(xiàn)在：①年齡大，生理功能衰退，合并的慢性疾病較多，②年齡大、文化程度低，不愿主動(dòng)學(xué)習(xí)；③社會(huì)認(rèn)知功能低下；④常常關(guān)注血糖變化及飲食控制而忽視了足部的護(hù)理等。因此對(duì)于高齡糖尿病患者，護(hù)理人員除了單純的講授方式基礎(chǔ)上配合現(xiàn)場(chǎng)示范之外，更要考慮到老年患者的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，利用圖文并茂的PPT、圖表或者視頻采取淺顯易懂的口頭語(yǔ)言耐心地對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一的管理，提高患者的自我防護(hù)意識(shí)，逐步改變不良行為，并建議其更為頻繁地進(jìn)行足部的檢查與護(hù)理。

DF的發(fā)生是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，與糖尿病的病程密切相關(guān)，多元逐步回歸分析的結(jié)果顯示糖尿病病程是DF危險(xiǎn)因素的影響因素，糖尿病病程越長(zhǎng)，DF危險(xiǎn)因素越高，與童奧等〔18～20〕的研究結(jié)果一致，但與倪秀梅等〔16〕的研究結(jié)果相反，這可能與糖尿病病程越長(zhǎng)，長(zhǎng)期高血糖水平造成患者神經(jīng)及血管的損害程度越大，患者易合并各種慢性并發(fā)癥有關(guān)。由此可見在糖尿病發(fā)病早期進(jìn)行危險(xiǎn)篩查，盡早篩查糖尿病患者DF危險(xiǎn)因素，根據(jù)篩查結(jié)果及早地進(jìn)行合理的干預(yù)是預(yù)防足部并發(fā)癥的第一步。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)預(yù)計(jì)早期正確的足部護(hù)理至少能預(yù)防50%以上糖尿病相關(guān)的截肢〔21〕。

本文顯示，鞋襪不適是引起糖尿病患者足部潰瘍的原因之一，鞋襪穿戴合適可以有效度減少足部異常壓力，減少胼胝、潰瘍的發(fā)生，預(yù)防足部損傷〔22，23〕。本研究顯示37.6%的患者鞋襪穿戴不適，主要包括穿尖頭鞋、高跟鞋 、前后暴露的涼鞋、鞋子不透氣不防滑及襪子緊口破洞等。多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示鞋襪不適是影響DF危險(xiǎn)因素的影響因素之一，合理的穿戴鞋襪有利于降低DF危險(xiǎn)因素評(píng)分，從而降低DF的發(fā)生。因此在護(hù)理糖尿病患者過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)篩查表的結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告知患者正確的鞋襪穿戴方法，根據(jù)Tovey原則，即：①能減少足底壓力、震動(dòng)和切變力，能適應(yīng)、穩(wěn)定和支持已變形的足；②鞋要適合足的形狀和大??；③足趾部分及足背有充足的空間，根據(jù)足部形狀及水腫狀況調(diào)整系鞋帶鞋子的大??；④ 足跟部位舒適、合腳；⑤鞋子應(yīng)適當(dāng)限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)；⑥平衡有困難的患者應(yīng)穿戴寬松和低后跟鞋〔24〕，可建議患者選擇合適的鞋襪，鞋子要合腳且鞋頭寬大，使足趾在鞋內(nèi)稍可活動(dòng)，不受擠壓，其次鞋子透氣性較好，以減少腳汗對(duì)皮膚的刺激以及降低真菌感染，避免穿高跟鞋和尖頭鞋等，且每天檢查鞋是否平整和鞋內(nèi)有無(wú)沙粒等異物。襪子則選用質(zhì)地要軟和吸收性能良好的棉線襪，襪口的松緊要合適，不要過(guò)緊而影響血液循環(huán)，襪子要每天換洗。

綜上所述，目前糖尿病患者高危足的發(fā)生率較高，DF的危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，在所有DF危險(xiǎn)因素當(dāng)中以足結(jié)構(gòu)畸形和保護(hù)性感覺缺失的發(fā)生率較高，且DF危險(xiǎn)因素受到患者年齡、糖尿病病程及鞋襪不適的影響，患者年齡越大，糖尿病病程越長(zhǎng)，鞋襪不適，其DF危險(xiǎn)因素評(píng)分越高。