臨床護理路徑對提高急性期精神分裂癥患者風險管理效果的影響

岑洪舟　李玉梅　黃文華

[摘要]目的 探討臨床護理路徑（CNP）對提高急性期精神分裂癥患者風險管理效果的影響。方法 選取2017年1～12月我院收治的急性期精神分裂癥患者200例，采用隨機數字表法將其分為對照組、研究組，每組100 例。對照組給予精神科常規(guī)護理，研究組在此基礎上實施CNP管理。比較兩組患者的CGI-S1評分、暴力風險評分、自殺或自傷風險評分、擅自離院（外走）風險評分。結果 兩組患者實施前的CGI-S1評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；實施后，研究組患者的CGI-S1評分明顯低于對照組，且研究組患者的CGI-S1評分明顯低于實施前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組患者實施前后的CGI-S1評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實施前，兩組患者的暴力風險評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；實施后，研究組患者的暴力風險評分明顯低于對照組，且研究組患者的暴力風險評分明顯低于實施前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組患者實施前后的暴力風險評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實施前，兩組患者的自殺或自傷風險評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；實施后，研究組患者的自殺或自傷風險評分明顯低于對照組，且研究組患者的自殺或自傷風險評分顯著低于實施前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組患者實施前后的自殺或自傷風險評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實施前，兩組患者的外走風險評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；實施后，研究組患者的外走風險評分明顯低于對照組，且研究組患者的外走風險評分顯著低于實施前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組患者實施前后的外走風險評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 實施CNP可以降低護理風險，保證患者的安全，提高臨床療效。

[關鍵詞]臨床護理路徑；精神分裂癥；風險；效果

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（a）-0172-04

The effect of clinical nursing pathway on improving risk management effect of patients with acute schizophrenia

CEN Hong-zhou1 LI Yu-mei1 HUANG Wen-hua2

1. Department of Nursing， the Third People′s Hospital of Maoming City， Guangdong Province， Maoming 525200， China； 2. Office， the Third People′s Hospital of Maoming City， Guangdong Province， Maoming 525200， China

[Abstract]Objective To explore the influence of clinical nursing pathway on improving the risk management effect of patients with acute schizophrenia. Methods A total of 200 patients with acute schizophrenia admitted into our hospital from January to December 2017 were randomly divided into control group and study group， and there were 100 patients in each group. The control group was given routine psychiatric care， and the research group was given clinical nursing pathway management on this basis. The CGI - S1 score， violence risk score， suicide or self-injury risk score， and risk score of leaving the hospital without permission were compared in patients between the two groups. Results There was no significant difference in CGI-S1 score between the two groups before implementation （P>0.05）. After implementation，the CGI-S1 score of patients in the study group was significantly lower than that of the control group， and the CGI-S1 score of patients in the study group was significantly lower than that before implementation， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in CGI-S1 score， before implementation， between the two groups （P>0.05）. After implementation， the violence risk score in the study group was significantly lower than that in the control group， and the violence risk score in the study group was significantly lower than that before implementation， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the violence risk score between the control group in the control group （P>0.05）. Before implementation， there was no statistically significant difference in the risk score of suicide or self-injury between the two groups （P>0.05）. After implementation， the violence risk score in the study group was significantly lower than that in the control group， and the two groups violence risk score in the study group was significantly lower than that before implementation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the risk score of suicide or self-injury between the control group and the control group （P>0.05）. Before implementation， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. After implementation， the risk score of patients in the study group was significantly lower than that in the control group， and the risk score of patients in the study group was significantly lower than that before implementation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the risk scores of patients in the control group before and after implementation （P>0.05）. Conclusion The implementation of CNP can reduce nursing the risk of nursing， the implementation of CNP can reduce the risk of nursing， ensure the safety of patients and improve the clinical curative effect， and also increase clinical efficacy.

[Key words] Clinical nursing pathway； Schizophrenia； Risk； Effect

精神分裂癥是一組病因未明的重型精神疾病，多發(fā)生于青壯年，臨床上常表現為感知、行為、情感、思維等多方面的障礙及精神活動與周圍環(huán)境不協(xié)調[1]。急性期精神分裂癥患者在臨床上多出現幻覺、妄想等陽性癥狀為主，同時伴有興奮、敵對、控制能力下降等激惹甚至沖動攻擊等暴力行為[2]。有研究發(fā)現[3]，住院精神分裂癥患者暴力行為的發(fā)生率最高，可達31%～67.5%，是臨床急需干預的精神科急癥，對急性期精神分裂癥患者的安全風險管理是醫(yī)療護理工作的重點。臨床護理路徑（CNP）是患者在住院期間的護理模式，針對特定的患者群體，預見性地開展有計劃的護理工作，患者主動參與整個護理過程，了解自己的護理目標，增強自我護理意識，護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與相結合的標準化護理工作模式[4]。目前國外約60%的醫(yī)院應用CNP，取得了較好的效果[5]。國內對精神病患者使用CNP開展健康教育、康復等方面的研究報道比較廣泛，但對提高急性期精神分裂癥患者風險管理的研究鮮見報道。本研究探討CNP對提高急性期精神分裂癥患者風險管理的效果，旨在為臨床護士提高對急性期精神分裂癥患者的風險管理能力，并從中找到一套最適當、最具成本效益、標準化、規(guī)范化的護理模式，從而達到降低護理風險，保證患者的安全，提高患者療效的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月我院收治的急性期精神分裂癥患者200例，采用隨機數字表法將其分為對照組、研究組，每組100 例。納入標準：①年齡≥18歲；②符合國際疾病分類第十版（ICD-10）中精神分裂癥的診斷；③臨床總體印象量表（CGI-SI）評分≥4分；④入院急性期內患者和/他法定監(jiān)護人同意參與本研究。排除標準：①伴有激越癥狀的器質性精神疾病患者；②因精神或軀體功能障礙不能配合完成問卷者。

對照組中，男50例，女50例；平均年齡（38.9±11.2）歲；平均病程（8.3±6.2）年；平均住院次數（2.3±1.6）次。研究組中，男50例，女50例；平均年齡（39.4±12.2）歲，平均病程（8.4±6.5）年，平均住院次數（2.1±1.6）次。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

本研究征得患者的同意并簽署知情同意書，且得到我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 研究方法

1.2.1 實施方法 對照組實施精神科常規(guī)護理，包括入院宣教，基礎護理，用藥知識、疾病健康教育及心理疏導等，研究組在此基礎上實施CNP管理。參照原衛(wèi)生部（2012年版）精神分裂癥臨床路徑表單，制訂出本院精神分裂癥CNP表單（標準住院日：≤56 d。入院前3 d、入院后第l～4周、第6～8周、出院日）。①病區(qū)成立一個以護士長為組長、護師及以上人員組成的CNP實施小組，對所有參與人員進行CNP宣傳和培訓。②患者入院后，研究組患者由主管醫(yī)生、責任護士進行各項評估，責任護士對患者和家屬進行入院宣教，解釋CNP的目的、方法和意義，家屬同意后簽署知情同意書。③在患者入院24 h內，由經過培訓的副主任護師負責組織科室內高年資護師，根據疾病的特點、護理常規(guī)以及護理計劃[7]，結合急性期精神分裂癥的客觀規(guī)律，為患者制訂詳細的個體化的護理計劃，包含護理評估、護理診斷、護理目標、護理措施及效果評價并簽名。④建立CNP表單，每天當班護士按照表單實施護理主要工作，告知患者各時間段醫(yī)生和護士將要為之進行的治療和護理。⑤每周護理組長組織小組討論，進一步評估檢查護理內容實施情況同時分析患者出現的異常情況，提出解決方法。護士長不定時抽查責任護士對路徑表上措施的落實情況并簽名。⑥患者出院前護士長對CNP療效指標進行總結和評價。實施過程中耐心傾聽患者的主訴、主管醫(yī)生與責任護士對患者的精神癥狀與危險狀態(tài)進行評估，主要是評估精神科“三防”：防沖動、防外跑、防自殺或自傷。

1.2.2測量工具 ①臨床總體印象量表（CGI-S1）：該量表用于患者的治療效果評定，采用0～7 分的8 級記分法，根據患者的病情與其他同類患者比較，作出評定：無病=0分；基本無病=1分；極輕=2分；輕度=3分；中度=4分；偏重=5分；重度=6分；極重=7分，總分越高，療效越差[6]。②精神科暴力風險評估量表：該量表主要是依據患者發(fā)生暴力事件的原因編制而成，在精神科得到廣泛應用。分A、B兩部分，共13個條目，A部分每條目l分，共7條，B部分每條目2分，共6條，根據患者的實際情況進行綜合評價，A、B條目得分相加總分0～2分為低度危險；3～4分為中度危險；5～7分為高度危險；≥8分為極高度風險。③精神科自殺或自傷風險評估量表：該量表是在精神科得到廣泛應用的評估量表，共有15個條目，每個條目分值為1分或3分，總分0～5分為低風險；6～8分為中度風險；9～11分為高度風險；≥12分為極高風險。④精神科患者擅自離院（外走）風險評估量表：該量表是在精神科得到廣泛應用的評估量表，共有9個條目，每個條目有“是”或“否”兩個選項，評分分別為10、20、50、0分，總分≥50分有外走高風險。

1.2.3評定方法 實施前后由3名經過培訓的主管護師對兩組患者的暴力、自殺或自傷、外走風險和療效進行評定，比較兩組的治療效果。

1.3統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者實施前后CGI-S1評分的比較

兩組患者實施前的CGI-S1評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；實施后，研究組患者的CGI-S1評分明顯低于對照組，且研究組患者的CGI-S1評分明顯低于實施前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組患者實施前后的CGI-S1評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者實施前后暴力風險評分的比較

實施前，兩組患者的暴力風險評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；實施后，研究組患者的暴力風險評分明顯低于對照組，且研究組患者的暴力風險評分明顯低于實施前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組患者的實施前后暴力風險評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者實施前后自殺或自傷風險評分的比較

實施前，兩組患者自殺或自傷風險評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；實施后，研究組患者的自殺或自傷風險評分明顯低于對照組，且研究組患者的自殺或自傷風險評分顯著低于實施前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組患者實施前后的自殺或自傷風險評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組患者實施前后擅自離院（外走）風險評分的比較

實施前，兩組患者的擅自離院（外走）風險評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；實施后，研究組患者的擅自離院（外走）風險評分明顯低于對照組，且研究組患者的擅自離院（外走）風險評分顯著低于實施前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組患者實施前后的擅自離院（外走）風險評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

3.1實施CNP管理對增進患者臨床療效的作用

功能制的護理工作模式是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為患者實施治療護理，如傳統(tǒng)的健康教育常拘于形式，執(zhí)行無力度，內容片面，容易出現教育內容遺漏或重復，臨床上難以達到令人滿意的效果[10]。CNP是一個可以人為地對起點和終點進行預先設定，采用圖表與文字相結合的形式提供有序有效的照顧，以控制質量和經費的跨學科、綜合性整體醫(yī)療新型護理工作模式[8]。護理人員可依據CNP開展有預見、有計劃性的護理，同時患者也可明確自己的護理計劃目標，主動參與到整個治療和護理過程中，以最經濟的方式得到最好的治療效果[9]。本研究發(fā)現，實施CNP管理后研究組臨床總體療效評分明顯低于對照組（P<0.05），提示通過實施CNP管理可以明顯增進臨床療效，這與黃蓓蓓等[11-12]的研究結果基本一致?；颊呷朐杭{入CNP管理后，主管醫(yī)生和責任護士對患者何時該做哪項檢查、治療、護理和介入康復、何時可出院等目標都根據CNP表單執(zhí)行，可保證醫(yī)療護理工作的標準化、程序化，減少過程的隨意化，提高患者的療效。同時根據患者的疾病程度、個體心理需求、接受能力等有針對性地進行個體化健康宣教，不斷對患者提供信息支持；在一定程度上提高了患者的治療依從性，使患者在短時間內積極配合治療，精神癥狀得到有效控制，促進其疾病康復。

3.2實施CNP可以有效降低護理管理風險和提高精神科護士風險管理能力

護理管理風險是指患者在住院期間，醫(yī)護工作人員對其實施護理管理過程中可能引起的不良事件[13]，如傷人毀物、自殺自傷、外逃等[14]。在臨床上，患者受精神癥狀的控制，容易出現沖動毀物、自殺或自外逃事件，如果全憑護理人員以往的工作經驗或直覺判斷病情，難免會因主觀因素觀察不到位而發(fā)生意外，必然會引起醫(yī)患矛盾造成醫(yī)患糾紛增多[15]。

本研究結果提示，實施CNP管理后研究組精神科暴力風險評分、自殺或自傷風險評分、外走風險評分明顯低于對照組（P<0.05），提示通過實施CNP管理可以有效降低護理風險和提高精神科護士風險管理能力。從入院到出院實施分級評估法，橫向全面地評估了風險程度，縱向評估了住院期間發(fā)生護理風險的程度，在護理風險事件發(fā)生前采取積極有效的干預，將風險控制在萌芽狀態(tài)，從而降低護理風險事件發(fā)生率。通過實施護理風險評估可對患者的病情進行更加準確的定位，為后續(xù)的治療方案提供科學依據，對治療及護理工作具有重要的臨床指導價值，對于改善患者的預后具有重要的臨床意義[16-18]。

綜上所述，對急性期精神分裂癥患者實施CNP護理，患者的風險管理效果更好。CNP作為一種科學、有效的治療護理新模式，可以降低護理風險，保證患者的安全，提高臨床療效，具有臨床推廣價值。

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（收稿日期：2017-11-20 本文編輯：白 婧）