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    27例妊娠期腎絞痛的診療分析

    2018-11-28 02:43:12戴智慧
    檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床 2018年22期
    關(guān)鍵詞:絞痛腎積水置管

    戴智慧,吳 躍

    (1.重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 400060;2.重慶市第五人民醫(yī)院泌尿外科 400062)

    妊娠期腎絞痛是一種較為特殊的腎絞痛,診療過程中既要解除孕婦的痛苦,也要考慮胎兒的風(fēng)險(xiǎn),所以治療較為棘手,導(dǎo)致許多產(chǎn)科醫(yī)師、泌尿科醫(yī)師在處理此類患者時(shí)茫然無措。本科收集了自2013年1月至2017年12月的27例首診為妊娠期腎絞痛患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 收集本科自2013年1月至2017年12月的27例首診為妊娠期腎絞痛患者,年齡21~33歲,平均26.5歲;其中妊娠早期7例,妊娠中期15例,妊娠晚期5例;左側(cè)15例,右側(cè)12例;臨床表現(xiàn)與非妊娠腎絞痛相似,多為腰腹部疼痛,向下腹部放射,或伴有惡心、嘔吐癥狀,膀胱刺激,血尿等,發(fā)熱1例,最高體溫達(dá)39.2 ℃;病程1~6 d,平均2 d。本組因頑固性腎絞痛入院治療8例,1例獨(dú)腎患者因急性腎衰竭入院,其余18例均在門診或產(chǎn)科治療。

    1.2方法

    1.2.1輔助檢查 常規(guī)行血、尿常規(guī),尿培養(yǎng),B超等檢查。其中鏡下血尿23例;白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白(CRP)升高16例;尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性2例(大腸桿菌);急性腎衰竭1例(獨(dú)腎),血肌酐達(dá)550 μmol/L,其余患者腎功能均正常。B超檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石伴腎積水10例,其中左側(cè)6例、右側(cè)4例,輸尿管上段7例、中段2例、下段1例,結(jié)石平均大小6.3 mm(4.8~8.5 mm);B超僅提示腎積水17例。其中輕度腎積水21例,中度腎積水6例。

    1.2.2治療方法 (1)保守治療。對于初發(fā)的腎絞痛孕婦,如不伴有發(fā)熱等感染征象,多采用門診對癥止痛,多飲水,產(chǎn)科或泌尿科隨診。如頑固性腎絞痛或伴有急性腎衰竭以及感染等,則采取住院治療。由于頑固性腎絞痛,多伴惡心、嘔吐,進(jìn)食差,予以葡萄糖補(bǔ)液,肌注黃體酮解痙保胎,必要時(shí)采用阿片類止痛藥。如伴有宮縮及感染,經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診后,以25%硫酸鎂靜滴,治療中監(jiān)測膝腱反射、呼吸頻率和尿量;抗感染藥選用青霉素或頭孢菌素類抗生素。隨訪:每月復(fù)查B超及尿常規(guī),如出現(xiàn)發(fā)熱及反復(fù)腰疼,急性腎衰竭,及時(shí)行外科干預(yù)。(2)手術(shù)治療。對于頑固性腎絞痛或伴有感染及急性腎衰竭,在患者及家屬治療較為積極的情況下,采用輸尿管鏡下置入雙J管,待分娩后進(jìn)一步檢查及治療。

    2 結(jié) 果

    (1)保守治療:18例患者保守治療有效,2例再次出現(xiàn)腎絞痛,1例對癥后好轉(zhuǎn)。另外1例置雙J管后好轉(zhuǎn)。(2)手術(shù)治療:8例行輸尿管支架管置入,1例獨(dú)腎置管失敗后行輸尿管鏡碎石。置管后患者疼痛好轉(zhuǎn)或消失,體溫及腎功能均降至正常,腎積水緩解或消失,見圖1、2。27例均順利生產(chǎn)(其中經(jīng)陰道分娩19例,剖宮產(chǎn)8例),其中早產(chǎn)1例。隨訪B超至生產(chǎn)前,10例輕度腎積水,17例無腎積水,發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石4例,自行排出結(jié)石3例。所有產(chǎn)婦及嬰兒均健康。

    注:A為置管前;B為置管后(箭頭所示為雙J管)

    圖1置管前后B超

    注:A為置管前;B為拔管后

    圖2置管前MRU,拔管后B超

    3 討 論

    GOAON等[1]報(bào)道孕婦泌尿系結(jié)石的發(fā)生率為0.04%~0.50%,但妊娠期間真正的結(jié)石發(fā)生率不甚清楚,因?yàn)榇蟛糠志驮\患者只是伴有癥狀者才來就診。一般認(rèn)為妊娠期時(shí)孕激素升高,尿路平滑肌張力降低,輸尿管壁增厚,蠕動(dòng)減弱,尿流緩慢,是泌尿系結(jié)石發(fā)生的主要因素。

    對于孕期腎絞痛的診斷,一般采用超聲作為孕期腎絞痛的初選檢查,具有無放射性,簡便,對于腎積水較為敏感,如果結(jié)石較大,腸道氣體干擾小,可檢查出結(jié)石,也可作為隨訪的重要檢查。磁共振尿路成像(MRU)檢查可了解梗阻部位,對胎兒無影響,但價(jià)格昂貴,可作為選擇性檢查。鑒于X線對于胎兒的致畸影響,禁用X線檢查,包括CT[2]。本組檢查患者B超提示腎積水27例,報(bào)告結(jié)石10例,結(jié)石的陽性率37.03%。但對于腎積水的靈敏度可達(dá)100%,因此妊娠期腎絞痛的選擇仍將B超作為首選。雖然妊娠期由于子宮的右旋導(dǎo)致右腎積水可能,但結(jié)合患者腰痛病史及尿紅細(xì)胞陽性的檢查,均可達(dá)到腎絞痛的診斷。同時(shí)還需行血、尿常規(guī)及尿培養(yǎng),以便確定有無感染。

    對腎絞痛的治療,根據(jù)初發(fā)還是反復(fù)發(fā)作,采用不同的治療方案。由于70%~80%孕婦的泌尿系結(jié)石能自然排出,因此應(yīng)首先采取保守治療。MASSELLI等[3]也認(rèn)為妊娠合并輸尿管結(jié)石首選保守治療,當(dāng)保守治療失敗后再考慮用外科手段進(jìn)行干預(yù)。本組患者18例行保守治療,2例再次發(fā)作,1例經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn),另外1例置雙J管后好轉(zhuǎn)。對于頑固性腎絞痛,置入雙J管對于緩解疼痛、解除泌尿系梗阻,保護(hù)腎功能具有重要作用。N′GAMBA等[4]報(bào)道的82例孕期腎絞痛患者,有23例(28.0%)患者行雙J管置入。因此,筆者認(rèn)為只有在下列情況下才考慮放置輸尿管雙J管:(1)頑固性腎絞痛;(2)泌尿系結(jié)石梗阻積水并伴感染,抗感染效果不佳;(3)雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎梗阻影響腎功能者。本組27例患者中,有9例行雙J管置入,其中7例因頑固性腎絞痛頻繁發(fā)作,1例伴感染,另1例為獨(dú)腎急性腎衰竭。在局麻下行輸尿管鏡置入雙J管6例,3例在硬膜外麻醉下完成,其中1例因置入失敗,及時(shí)行輸尿管鏡鈥激光碎石。術(shù)后所有患者疼痛緩解,均未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)。有1例留置輸尿管支架管后誘發(fā)早產(chǎn),提前終止妊娠,嬰兒存活良好。B超復(fù)查雙J管位置正常(圖1),腎積水減輕。留置雙J管的材料國產(chǎn)進(jìn)口均可,質(zhì)量好的雙J管可以放置6個(gè)月以上,從而避免頻繁更換,如新型雙J管(Polaris-TM-Loop,末端為線圈),有助于減少刺激,降低宮縮可能,可放置1年,完全可度過妊娠期。留置雙J管后的腎區(qū)不適及血尿較為常見,但通過勤排尿,避免用力排尿,減少活動(dòng),多飲水可緩解上述癥狀。本組9例手術(shù)患者均順利度過妊娠期。ADANUR等[5]也報(bào)道使用輸尿管鏡鈥激光碎石可處理妊娠期輸尿管結(jié)石,其效果肯定,并發(fā)癥的發(fā)生率低。WANG等[6]將87例分別接受了雙J管置入,經(jīng)皮腎造瘺術(shù)(PCN)和輸尿管鏡下碎石術(shù)(URSL)的孕婦進(jìn)行比較,結(jié)果認(rèn)為雙J管置入和PCN患者術(shù)后耐受性差;URSL(特別是鈥激光碎石)更有效。但考慮到URSL仍存在一定的并發(fā)癥,我們建議首先留置雙J管,如置管困難,再行URSL。

    綜上所述,筆者認(rèn)為妊娠期腎絞痛容易診斷,治療多采取保守排石治療。如反復(fù)發(fā)作的頑固性腎絞痛,伴發(fā)感染或腎衰竭時(shí),可采用雙J管引流緩解疼痛,保護(hù)腎功能,防止感染,待生產(chǎn)后再進(jìn)一步檢查及治療。置管失敗時(shí),可采用輸尿管鏡碎石。

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