中醫(yī)綜合治療腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效

李曉玲 趙恒立 宋志超 汪海玥 齊文蓉 楊 峰 張妍研 齊麗麗 盧 瑤

（煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科，山東煙臺(tái) 264001）

強(qiáng)直性脊柱炎（ ankylosing spondylitis，AS）起病隱匿，骶髂關(guān)節(jié)最先受累，發(fā)病自下而上，最終導(dǎo)致整個(gè)脊柱僵直變形。炎癥可累及滑膜和軟骨以及肌腱、韌帶附著于骨的部位，常引起纖維性和骨性強(qiáng)直[1]，為難治性疾病[2]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“腎痹”“大僂”“腰痛”等范疇?！蹲C治準(zhǔn)繩·腰痛》云: “有風(fēng)、有濕、有寒、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積、皆標(biāo)也、腎虛，其本也?！彼阅I虛是本病發(fā)病的根本，風(fēng)、寒、濕、熱、瘀血等痹阻肢體、經(jīng)絡(luò)是標(biāo)實(shí)的表現(xiàn)[3]。西醫(yī)應(yīng)用非甾體抗炎藥僅在早期可減輕疼痛，但停藥易反復(fù)，且胃腸損傷大；而DMARDs藥物的治療效果并不理想，且該類(lèi)藥物用藥時(shí)間長(zhǎng)，可能導(dǎo)致的胃腸刺激、造血抑制、肝腎損傷等不良反應(yīng)亦較多見(jiàn)；雖然臨床上生物制劑治療活動(dòng)性AS的療效肯定，可明顯改善癥狀，但價(jià)格昂貴。即使能接受，也需排除結(jié)核、肝炎及對(duì)該藥過(guò)敏的患者，且用藥后感染機(jī)率增加，患者需定期排查結(jié)核、肝炎等。中醫(yī)藥內(nèi)服、外治在本病的早期治療中起效快、價(jià)格適中、毒副作用小、療效顯著、患者易于接受等優(yōu)勢(shì)逐漸在臨床上體現(xiàn)。對(duì)于早期腎虛督寒型AS療效尤為顯著。近代醫(yī)學(xué)在診療方面貫穿“早診斷、早治療、注重防護(hù)”的理念，中醫(yī)也提出“上工治未病”，任何疾病的早期治療都最為關(guān)鍵。本研究旨在探索能早期控制AS的有效方法，為患者減輕病痛的折磨。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2016年10月本院收治的61例以典型腰骶部疼痛為主要表現(xiàn)的早期腎虛督寒型AS患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（31例）和治療組（30例）。所有患者均符合1984 年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)條件。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為早期確診患者；（2）符合腎虛督寒中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡 18 ～ 40 歲；（4）自愿參加臨床研究并簽署知情同意書(shū)；（5）病情處于活動(dòng)期: 病情活動(dòng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)為AS疾病活動(dòng)性指數(shù)（BASDAI）≥ 4，脊柱痛評(píng)分≥ 4；（6）未曾使用 DMARDs藥物、生物制劑；曾使用非甾體類(lèi)抗炎藥物者，需停藥至少2周后可入選。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠哺乳期的女性患者；（2）其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病；（3）疾病晚期脊柱僵直畸形患者；（4）合并急性眼炎需用激素治療者；（5）合并心、腦血管病，肝腎及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法

根據(jù)患者來(lái)就診的時(shí)間開(kāi)始計(jì)算，以每4周為一個(gè)觀察、測(cè)量時(shí)間。對(duì)照組采用口服氯諾昔康分散片和柳氮磺胺吡啶片控制病情。治療組采用口服氯諾昔康分散片及補(bǔ)腎強(qiáng)督湯內(nèi)治并聯(lián)合督灸外治。（1）觀察兩組治療4、 8 及12周后療效比較。（2）觀察兩組停用氯諾昔康分散片4周后病情變化。

（1）補(bǔ)腎強(qiáng)督湯組成：熟地30 g，補(bǔ)骨脂 20 g，狗脊30 g，鹿角膠 10 g，骨碎補(bǔ) 20 g，杜仲 20 g，淫羊藿 15 g，千年健 15 g，土鱉蟲(chóng) 15 g，蘇木 15 g，羌活 15 g，獨(dú)活 15 g，蜈蚣 2條，制川烏6 g，白芍 20 g，甘草 6 g。水煎服，1劑/d。（2） 氯諾昔康分散片：8 mg（1 片）/次，2 次 /d。（3）柳氮磺胺吡啶片：1.0 g（4粒）/次，2次/d。（4）督灸操作方法：首先，患者裸背俯臥于床上，醫(yī)生沿大椎穴至腰俞穴處用碘伏自上而下皮膚消毒3 遍；其次，涂抹生姜汁，以局部皮膚濕潤(rùn)為度；然后自上而下均勻撒上督灸粉（麝香、肉桂、斑蝥等藥物研粉按比例調(diào)用），再敷以桑皮紙，將生姜泥鋪于桑皮紙上，在姜泥的上面放置艾柱，讓其自行燃滅，灸3 次后移去姜泥，取下桑皮紙，用濕毛巾擦凈藥泥，待自然起泡。次日在無(wú)菌操作下刺破水泡，使泡液自然流出，再以消毒干棉球按壓干凈，自然結(jié)痂、脫落。1次/周，4次為1療程。

1.3 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)7項(xiàng)：腫脹，疼痛積分（采用VAS水平視力表測(cè)定），附著點(diǎn)壓痛積分（0分無(wú)痛；1分觸按時(shí)訴痛；2分按壓時(shí)出現(xiàn)痛苦表情、畏懼、咧嘴、皺眉或哭喊；3分按壓時(shí)縮回關(guān)節(jié)、支撐動(dòng)作或拒觸壓），中醫(yī)癥候積分（畏寒肢冷：0分無(wú)畏寒肢冷；1分畏寒時(shí)作，癥狀輕淺，持續(xù)時(shí)間短；2 分癥狀春夏輕，秋冬重，著衣量較常人為多；3分癥狀4 季均見(jiàn)，夏日著秋衣；倦怠乏力： 0分無(wú)倦怠乏力；1分癥狀時(shí)作，休息后好轉(zhuǎn)；2分癥狀持續(xù)存在，不耐勞作；3分癥狀持續(xù)存在，影響正常工作、生活；四末不溫、夜寐欠安、食欲減退、大便稀溏、小便清頻、汗出共6個(gè)癥狀，有則計(jì)1分，無(wú)則記0分），晨僵時(shí)間（就診前3天晨僵的平均時(shí)間以分鐘為單位），ESR，CRP。次要指標(biāo)6項(xiàng)：指地距，Schober試驗(yàn)，胸廓活動(dòng)度，腰椎前屈、后伸及側(cè)屈方向的活動(dòng)度。

表1 兩組治療前后各測(cè)量指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后各測(cè)量指標(biāo)比較（±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05

組別 n 測(cè)量項(xiàng) 治療前 治療4周 治療8周 治療12周治療組30 指地距（cm） 30.33±10.91 15.33±9.85* 11.05±7.55* 10.64±5.61*30 Schober試驗(yàn)（cm） 2.02±1.21 3.45±1.77* 4.01±1.15* 5.80±1.03*30 胸廓活動(dòng)度（cm） 2.26±0.26 2.31±0.22 2.57±0.25 2.57±0.27 30 腰椎前屈活動(dòng)度（°） 95.0±13.55 75.0±12.86* 70.0±9.36* 65.0±8.30*30 腰椎后伸活動(dòng)度（°） 10.0±5.55 15.0±6.86* 20.0±6.36* 20.0±7.30*30 腰椎側(cè)屈活動(dòng)度（°） 17.3±13.55 22.0±10.86* 27.0±8.36* 32.0±5.30*對(duì)照組31 指地距（cm） 29.97±11.85 22.33±9.77* 17.12±7.55* 13.64±7.22*31 Schober試驗(yàn)（cm） 2.35±1.31 2.62±1.41* 4.08±1.17* 4.98±1.14*31 胸廓活動(dòng)度（cm） 2.39±0.29 2.26±0.36 2.55±0.22 2.53±0.26 31 腰椎前屈活動(dòng)度（°） 95.0±10.55 85.0±9.86* 75.0±9.25* 70.0±7.30*31 腰椎后伸活動(dòng)度（°） 10.0±5.55 13.34±6.86* 15.0±6.36* 20.0±5.30*31 腰椎側(cè)屈活動(dòng)度（°） 17.0±10.70 20.34±10.06* 25.0±9.51* 30.0±9.62*

1.4 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：7項(xiàng)主要指標(biāo)至少4項(xiàng)改善≥70%，或6項(xiàng)次要指標(biāo)至少4項(xiàng)改善≥70%；有效：7項(xiàng)主要指標(biāo)至少4項(xiàng)改善≥30%，或6項(xiàng)次要指標(biāo)至少4項(xiàng)改善≥30%；無(wú)效：未達(dá)到上述指標(biāo)或加重。

癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：中醫(yī)癥候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)癥候積分減少≥30%；無(wú)效：中醫(yī)癥候積分減少不足30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者中斷與脫落情況

本研究過(guò)程中，所有患者均無(wú)中斷及脫落。

2.2 兩組患者治療前后各測(cè)量指標(biāo)比較

治療后，治療組指地距、Schober試驗(yàn)等指標(biāo)均較治療前有明顯改善；兩組胸廓活動(dòng)度改變情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組腰椎在前屈、后伸及側(cè)屈方向活動(dòng)度均顯著 優(yōu)于治療前（P＜0.05），見(jiàn)表1。

氯諾昔康停藥4周后，治療組病情穩(wěn)定，各測(cè)量值無(wú)變化；而對(duì)照組指地距較停藥前略增加，Schober試驗(yàn)較停藥前略下降。中醫(yī)綜合治療組癥狀緩解更持久（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后各測(cè)量指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后各測(cè)量指標(biāo)比較（±s）

注：*表示與對(duì)照組比較，P＜0.05

測(cè)量項(xiàng) 治療組 對(duì)照組指地距（cm） 10.64±5.61* 15.40±7.20 Schober試驗(yàn)（cm） 5.80±1.03* 4.80±1.00胸廓活動(dòng)度（cm） 2.57±0.27 2.53±0.26腰椎前屈活動(dòng)度（°） 65.0±9.30 71.0±7.00腰椎后伸活動(dòng)度（°） 20.0±7.30 20.0±5.30腰椎側(cè)屈活動(dòng)度（°） 32.0±5.30 30.0±9.62

2.3 兩組患者疾病及中醫(yī)癥候療效比較

治療4周后治療組總有效率為90.00%，顯著高于對(duì)照組（80.65%，P＜0.05）；治療8周后治療組總有效率為93.33%，顯著高于對(duì)照組（83.87%，P＜0.05）。治療12周后治療組總有效率為93.33%，顯著高于對(duì)照組（87.10%，P＜0.05）。中醫(yī)綜合治療組起效更快，優(yōu)勢(shì)更突出，停非甾體抗炎藥后療效亦穩(wěn)定，見(jiàn)表3-6。

表3 兩組患者治療4周后療效比較[例（%）]

表4 兩組患者治療8周后療效比較[例（%）]

表5 兩組患者治療12周后療效比較[例（%）]

表6 兩組患者停用氯諾昔康分散片4周后療效比較[例（%）]

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)生命體征異常。治療組未出現(xiàn)胃腸道及肝腎功、血常規(guī)異常；對(duì)照組出現(xiàn)肝損2 例，胃部不適2例，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論與結(jié)論

AS發(fā)病隱匿，病程纏綿，致殘率高，西藥治療副作用大、價(jià)格昂貴，療效不佳或難以維持。為提高患者生活、生存質(zhì)量，經(jīng)過(guò)多年臨床研究及實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎強(qiáng)督治療大法，在臨床中有較好療效。李晚桂等研究提出督脈治療早期強(qiáng)直性脊柱炎，對(duì)改善患者的臨床癥狀有很大幫助且與口服柳氮磺吡啶相比，可以更有效地降低血清炎性細(xì)胞因子水平[4]。彭征程等研究指出用蠲痹湯聯(lián)合督灸改善強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀，總有效率為93.3%[5]。張海軍等采用益腎通督湯并督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎40例，顯著好轉(zhuǎn)13 例，好轉(zhuǎn)20例[6]。本研究采用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，通過(guò)內(nèi)服補(bǔ)腎強(qiáng)督湯、外用督灸的綜合療法，根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)的聯(lián)屬關(guān)系，以?xún)?nèi)服中藥調(diào)節(jié)臟腑功能，外以循經(jīng)論治的方法散寒除濕[7]。補(bǔ)腎強(qiáng)督湯以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主，佐以祛風(fēng)散寒除濕，溫經(jīng)活血通絡(luò)。督脈總司人身諸陽(yáng)，溝通周身經(jīng)絡(luò)，在督脈上施灸，可以將藥物通過(guò)熱量的布散，沿經(jīng)絡(luò)、腧穴直達(dá)病所，不僅可以振奮陽(yáng)氣，鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，還可以祛除寒濕，活血通絡(luò)，恢復(fù)督脈抗病祛邪功能，使經(jīng)絡(luò)通、正氣盛、邪去而病解。崇桂琴等[8]研究證明督灸能升高腦內(nèi)神經(jīng)免疫肽，起到中樞性鎮(zhèn)痛作用；王昊等[9]研究發(fā)現(xiàn)可以下調(diào)病理升高的HLA-B27基因的異常表達(dá)，降低骨破壞，控制炎癥，平衡紊亂的免疫機(jī)能，修復(fù)畸形脊柱，調(diào)節(jié)NK細(xì)胞的活性，改善患者的生活質(zhì)量。高巧霞[10]研究提出督灸聯(lián)合補(bǔ)腎祛寒化濕中藥有助于緩解強(qiáng)直性脊柱炎患者全身癥狀、體征，降低疾病活動(dòng)度及提高肢體運(yùn)動(dòng)能力，明顯下調(diào)ESR、CRP和TNF-α、IL-6等炎性因子。

AS主要病機(jī)是腎督陽(yáng)虛，風(fēng)寒濕邪趁虛而入，導(dǎo)致氣滯血瘀、筋脈痹阻，脊柱關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，最終骨質(zhì)受損。所以?xún)?nèi)服補(bǔ)腎強(qiáng)督湯以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、散寒除濕、活血通絡(luò)，外用督脈灸療法通一身陽(yáng)氣，化濕通絡(luò)、振奮元陽(yáng)，內(nèi)外合治，消補(bǔ)兼施，相得益彰。研究表明補(bǔ)腎強(qiáng)督湯聯(lián)合督灸較西藥治療AS起效快、療效好、癥狀改善持久，不良反應(yīng)少，尤其對(duì)于早期患者優(yōu)勢(shì)顯著，臨床上值得更加深入探索、研究。