經(jīng)皮全內(nèi)鏡下頸后路椎間盤(pán)切除術(shù)在頸椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變病的應(yīng)用初探

楊立進(jìn)，陳博來(lái)，林涌鵬，李永津

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱骨科，廣東 廣州 510120)

頸椎前路融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是治療頸椎退行性疾病的有效方式，自20世紀(jì)50年代Cloward和Robinson等首次報(bào)道以來(lái)，ACDF便被廣泛使用于臨床，逐漸成為外科治療頸椎退行性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來(lái)，隨著病例的增加及隨訪時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，鄰近節(jié)段退變病(adjacent segment disease，ASD)作為融合術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，導(dǎo)致患者癥狀復(fù)發(fā)甚至需再次手術(shù)，備受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注。目前對(duì)于頸椎A(chǔ)SD手術(shù)方案的選擇值得研究。本研究回顧性分析我科采用經(jīng)皮全內(nèi)鏡下頸后路椎間盤(pán)切除術(shù)治療的8例ACDF術(shù)后ASD患者，旨在探討其可行性和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2015年4月至2017年6月我院脊柱科收治頸椎前路融合術(shù)后ASD患者8例，其中男性6例，女性2例，年齡49～77歲，平均60.9歲。所有患者均有不同程度的頸肩部疼痛，伴/不伴上肢根性放射痛或麻木、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的受累，均經(jīng)規(guī)范保守治療6周無(wú)效，或癥狀進(jìn)行性加重。初次頸椎前路融合手術(shù)節(jié)段為：C4～5單節(jié)段1例，C5～6單節(jié)段3例，C4～5、C5～6雙節(jié)段1例，C5～6、C6～7雙節(jié)段2例，C3～4、C4～5、C5～6三節(jié)段1例，初次手術(shù)均在全麻下行責(zé)任節(jié)段的頸前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后臨床癥狀改善明顯，影像學(xué)提示減壓充分、頸椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。鄰近節(jié)段退變發(fā)生在融合術(shù)后48～162個(gè)月，平均94.3個(gè)月，表現(xiàn)為神經(jīng)根型頸椎病4例，脊髓型頸椎病3例，混合型頸椎病(脊髓型+神經(jīng)根型)1例。術(shù)前頸椎X線(xiàn)片示內(nèi)固定物位置良好、牢固且已植骨融合，無(wú)明顯節(jié)段不穩(wěn)，MRI和CT顯示融合節(jié)段后方未見(jiàn)明顯脊髓受壓，融合節(jié)段近端或遠(yuǎn)端出現(xiàn)椎間盤(pán)突出，明顯脊髓或相應(yīng)神經(jīng)根受壓。

1.2 手術(shù)方法 全麻成功后，患者取仰臥位，經(jīng)皮行手術(shù)節(jié)段椎間盤(pán)穿刺造影，C型臂透視確認(rèn)造影成功，后轉(zhuǎn)為俯臥位。Mayfield架固定患者頭部，頸部保持輕度屈曲狀態(tài)，手術(shù)床調(diào)至頭高腳低位約20°。插入定位針，側(cè)位X線(xiàn)透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段。旁開(kāi)后正中線(xiàn)約2 cm處切開(kāi)皮膚，置入工作套管。X線(xiàn)透視確定管道前端位于患側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，置入直徑10 mm內(nèi)窺鏡，置入10 mm工作通道時(shí)，以上下關(guān)節(jié)突交界內(nèi)側(cè)緣為中心，若為肩上型突出，則工作通道稍向頭端置入。在持續(xù)生理鹽水灌注下，射頻及髓核鉗清理椎板表面軟組織，顯露上位椎體下椎板和下位椎體上椎板(V-Point點(diǎn))，直視下找到關(guān)節(jié)突與椎板交界點(diǎn)，并以此交界點(diǎn)為中心進(jìn)行椎間孔背側(cè)擴(kuò)大成型，磨鉆、槍鉗切除部分椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)，打開(kāi)椎間孔，切除黃韌帶，顯露頸脊髓及相應(yīng)神經(jīng)根，探查椎間隙和突出髓核，徹底摘除突出的髓核組織，10 mm工作通道通常可以在一個(gè)手術(shù)視野內(nèi)完成椎間孔擴(kuò)大成型和椎間盤(pán)切除。致壓物偏中央時(shí)，先切除突出物旁側(cè)，然后擺動(dòng)工作通道，髓核鉗向中央繼續(xù)探查，逐步切除。徹底止血，再次探查確認(rèn)神經(jīng)根松解后退出工作管道，手術(shù)切口用生物膠水黏合，術(shù)后第1天佩戴頸托下地活動(dòng)，術(shù)后佩戴頸圍保護(hù)2周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用日本矯形外科協(xié)會(huì)(Japanese orthopedic association，JOA)評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)前及隨訪時(shí)的功能狀態(tài)，頸部殘障功能指數(shù)(neck disability index，NDI)評(píng)估對(duì)日常生活的影響程度，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)頸部、上肢疼痛。末次隨訪時(shí)根據(jù)Odom標(biāo)準(zhǔn)與JOA改善優(yōu)良率評(píng)定臨床療效。術(shù)后JOA評(píng)分改善率：(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%。Odom標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：術(shù)前癥狀全部緩解，可進(jìn)行日?；顒?dòng)；良：仍殘留很少的不適癥狀，但沒(méi)有明顯影響工作；可：術(shù)前癥狀有部分改善，但日?；顒?dòng)顯著受到限制；差：癥狀無(wú)改善或臨床狀況惡化。手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性評(píng)價(jià)：過(guò)伸過(guò)屈位X線(xiàn)片測(cè)量手術(shù)節(jié)段的Cobb角，即手術(shù)節(jié)段上位椎體下緣和下位椎體上緣的夾角，動(dòng)力位Cobb角之差為該節(jié)段的活動(dòng)度(range of motion，ROM)，ROM 13°定義為頸椎失穩(wěn)。頸椎側(cè)位X線(xiàn)片測(cè)量手術(shù)節(jié)段椎間高度(手術(shù)節(jié)段前緣椎間隙和后緣椎間隙高度之和的1/2)。記錄手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如硬膜囊撕裂、神經(jīng)根和血管損傷、傷口感染或傷口血腫等。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 手術(shù)節(jié)段共9節(jié)，單節(jié)段7例，雙節(jié)段1例。C3～4節(jié)段1例，C4～5節(jié)段4例，C6～7節(jié)段2例，C5～6、C6～7雙節(jié)段1例。所有病例均在全內(nèi)鏡下順利完成手術(shù)，無(wú)病例更改手術(shù)方式。術(shù)中持續(xù)鹽水灌洗，由于水壓的作用及使用射頻止血，術(shù)中出血量較少，術(shù)后無(wú)需放置引流管。手術(shù)時(shí)間為62～140 min，平均94.8 min，平均住院天數(shù)為4.8 d。

2.2 臨床療效評(píng)價(jià) 8例患者均獲隨訪，術(shù)后隨訪(8±33)個(gè)月，平均(15.9±6.7)個(gè)月。術(shù)后1周VAS、NDI及JOA較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，末次隨訪時(shí)VAS、NDI及JOA較術(shù)后1周進(jìn)一步改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后1周和末次隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段ROM及椎間高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組病例術(shù)中未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)和重要血管損傷，術(shù)后無(wú)傷口感染、血腫等并發(fā)癥。根據(jù)Odom標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時(shí)的優(yōu)良率為87.5%(優(yōu)5例，良2例，中1例，差0例)，JOA評(píng)分改善率78.14%(見(jiàn)表1)。

2.3 典型病例 49歲男性患者，4年前因脊髓型頸椎病行C5～6ACDF，后因右上肢放射性疼痛半年余入院，門(mén)診予以頸牽引、針灸、消炎止痛藥口服等保守治療半年效果差，入院后診斷為神經(jīng)根型頸椎病(C5～6、C6～7)，采用經(jīng)皮全內(nèi)鏡下頸后路椎間盤(pán)切除術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后疼痛明顯緩解。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～6。

3 討 論

頸椎A(chǔ)SD患者的再手術(shù)率為(2.1±22.0)%[1-4]。ASD一般是指脊柱融合術(shù)后融合節(jié)段的上方或下方出現(xiàn)椎間盤(pán)以及椎間小關(guān)節(jié)等退變，包括頭端椎體退變和尾端椎體退變[5]。鄰近節(jié)段病最先在腰椎融合術(shù)后被人們所關(guān)注，近年頸椎A(chǔ)SD的研究也逐漸增多。研究指出頸椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變率從(25±92)%不等[6-7]。Wang等[8]報(bào)道了582例單節(jié)段ACDF患者，6.2%(36/582)因ASD接受了再次手術(shù)，平均發(fā)病時(shí)間為8.5年，認(rèn)為手術(shù)時(shí)年齡≤50歲和發(fā)育性椎管狹窄是ASD的危險(xiǎn)因素。Eck等[9]回顧了672例ACDF的患者，發(fā)現(xiàn)再手術(shù)率為7.1%，其中常見(jiàn)的原因是鄰近節(jié)段退變和假關(guān)節(jié)形成。Lawrence等[10]報(bào)道頸椎A(chǔ)SD的年發(fā)生率為(1.6±4.2)%。近年來(lái)，Lee[2]等報(bào)道頸椎融合術(shù)后每年有2%的患者因ASD再次手術(shù)治療，并且預(yù)測(cè)10年內(nèi)需再次手術(shù)的ASD患者有22%。

表1 手術(shù)前后臨床療效比較

圖1 初次術(shù)前MRI、CT示C5～6節(jié)段脊髓受壓明顯，椎管狹窄 圖2 初次術(shù)后X線(xiàn)片示C5～6ACDF 圖3 術(shù)后4年MRI示C5～6、C6～7椎間盤(pán)突出并神經(jīng)根受壓

圖4 術(shù)中工作管道透視，上位椎體下椎板和下位椎體上椎板(V-Point點(diǎn))、突出的髓核組織及減壓后的硬膜囊及神經(jīng)根示意

圖5 術(shù)后MRI示突出椎間盤(pán)已摘除 圖6 術(shù)后CT示術(shù)區(qū)“鑰匙孔”

對(duì)這些問(wèn)題的關(guān)注促使了頸椎間盤(pán)置換術(shù)(cervical disc replacement，CDR)的設(shè)計(jì)和發(fā)展，人們希望這種技術(shù)能夠保留頸椎活動(dòng)度，降低鄰近節(jié)段退變。然而CDR依然存在一些不足，包括假體不穩(wěn)和移位、異位骨化、假體磨損和再次翻修等[2，6，11-14]，且CDR與降低鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)之間的意見(jiàn)并不統(tǒng)一。Zhong等[13]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)因ASD需再次手術(shù)的患者中，CDR組為6%(108/1 762)，低于ACDF組的12%(171/1 472)，但是Skeppholm等[11]報(bào)道了715例患者，11%(79/715)的患者在隨訪期間再次手術(shù)，其中CDR組的再手術(shù)率較ACDF組高(15% VS 10%)，且認(rèn)為CDR再手術(shù)率及相關(guān)并發(fā)癥較高。Nandyala等[14]分析了183 430例患者，ACDF組和CDR組的再手術(shù)率分別為2.0%和7.7%，CDR組的大多數(shù)患者主要由于假體的下沉和/或不穩(wěn)而再次手術(shù)。其他研究表明兩組在隨訪24個(gè)月甚至遠(yuǎn)期隨訪時(shí)的再手術(shù)率并沒(méi)有顯著差異[3，15]。

目前尚不清楚ASD是否由自然老化或融合術(shù)后的生物力學(xué)影響所引起。有研究指出鄰近節(jié)段退變的發(fā)生受多種因素的影響[2-7，9]，包括性別、手術(shù)時(shí)年齡≤50歲、吸煙史、融合的節(jié)段數(shù)目及位置、椎間隙的高度、后凸畸形及發(fā)育性椎管狹窄等。Hilibrand等[16]指出手術(shù)節(jié)段在C5～6(13.8%)時(shí)ASD的風(fēng)險(xiǎn)最高，其次是C6～7(13%)，風(fēng)險(xiǎn)最低的是C2～3和C7T1，一個(gè)或兩個(gè)節(jié)段融合的風(fēng)險(xiǎn)是3個(gè)及以上節(jié)段風(fēng)險(xiǎn)的1.8倍。Eck等[17]通過(guò)試驗(yàn)表明融合術(shù)后鄰近節(jié)段活動(dòng)度及所受應(yīng)力明顯增加，當(dāng)固定融合C5～6后，屈伸時(shí)相鄰水平的椎間盤(pán)內(nèi)壓力顯著增加，C4～5壓力增加73.2%，C6～7增加45.3%?？傊?，ASD的病因是多因素的，主要包括已經(jīng)存在的鄰近節(jié)段退變、易患退行性改變的風(fēng)險(xiǎn)、融合節(jié)段的生物力改變?nèi)?lèi)。

對(duì)于經(jīng)規(guī)范保守治療無(wú)效需要手術(shù)治療者應(yīng)精心計(jì)劃，努力解決其癥狀。對(duì)于ASD選擇手術(shù)方案時(shí)需要考慮多種因素，嚴(yán)格選擇病例，精確的病例選擇對(duì)于取得較好的療效至關(guān)重要。手術(shù)方案可選擇前路或后路，前路可選擇經(jīng)同側(cè)或?qū)?cè)，但是由于鄰近節(jié)段瘢痕形成，解剖層次辨認(rèn)不清，重要結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，如椎動(dòng)脈、食管、氣管和喉返神經(jīng)的損傷。Beutler[18]等報(bào)道初次頸椎前路手術(shù)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.7%(9/328)，再手術(shù)組其發(fā)生率升至9.5%(2/21)，較初次手術(shù)更高。Jung等[19]對(duì)123例初次行ACDF術(shù)的患者進(jìn)行了前瞻性研究，利用喉鏡對(duì)比手術(shù)前后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)術(shù)前1.6%的患者存在無(wú)癥狀的單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹，術(shù)后上升至10.8%。后路手術(shù)包括椎板成形術(shù)和椎板切除融合術(shù)，但會(huì)降低頸椎的活動(dòng)度，與頸椎前路相比術(shù)中失血多，術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率高。Xu等[20]回顧了108例ASD的再手術(shù)患者，其中77例選擇前入路，31例選擇后入路，隨后23例(23/77)前入路患者因復(fù)發(fā)的ASD需進(jìn)行第三次手術(shù)，而后路患者只有4例(4/31)。Carreon等[21]報(bào)道了120例ACDF術(shù)后需翻修手術(shù)的患者，其中27例前路，93例行后路翻修，44%前路翻修患者術(shù)后11個(gè)月需要再次翻修，而后路翻修患者術(shù)后31個(gè)月時(shí)需再手術(shù)率為2.2%。Wang等[12]探討了ASD的最佳手術(shù)方案和術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率，回顧性研究了49例ACDF術(shù)后再次手術(shù)的ASD患者，前路38例(11例Zero-P，25例ACDF)，后路11例，再手術(shù)ACDF組的術(shù)后吞咽困難發(fā)生率44%(11/25)明顯高于Zero-P組7.7%(1/13)。如果相鄰節(jié)段沒(méi)有不穩(wěn)的椎間盤(pán)突出導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根病變，則可考慮椎板孔切開(kāi)。

近年來(lái)隨著脊柱微創(chuàng)理念及手術(shù)工具的迅猛發(fā)展，頸椎微創(chuàng)技術(shù)也不斷更新，自2007年Ruetten等[22]報(bào)道了經(jīng)皮全內(nèi)鏡下頸后路椎間盤(pán)切除術(shù)(posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD)治療頸椎間盤(pán)突出癥，優(yōu)良率高達(dá)93%，較頸椎融合術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，被多數(shù)脊柱專(zhuān)家所青睞。本研究中的8例ASD患者，運(yùn)用經(jīng)皮全內(nèi)鏡下頸后路椎間孔擴(kuò)大成形椎間盤(pán)切除術(shù)治療，無(wú)需改變或者延長(zhǎng)內(nèi)固定、無(wú)需混合式內(nèi)固定，手術(shù)均順利完成，臨床療效與文獻(xiàn)報(bào)道相仿[23]。鏡下打磨關(guān)節(jié)突進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形，切開(kāi)黃韌帶后即可探查并取出壓迫神經(jīng)的髓核，手術(shù)時(shí)必須小心，在提供足夠的減壓范圍的同時(shí)，盡可能多地保留小關(guān)節(jié)，若關(guān)節(jié)突打磨過(guò)多可能導(dǎo)致術(shù)后節(jié)段失穩(wěn)，Kim等[24]對(duì)32例PPECD患者隨訪25個(gè)月后，對(duì)比手術(shù)前后的頸椎曲度、手術(shù)節(jié)段Cobb角及椎間隙高度，認(rèn)為PPECD手術(shù)在保留50%以上小關(guān)節(jié)的前提下不會(huì)使頸椎曲度丟失。

本研究亦發(fā)現(xiàn)PPECD對(duì)手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性影響較小，手術(shù)節(jié)段椎間隙高度的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尸體解剖研究和生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明[25]，若想對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行充分減壓，且不會(huì)導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性喪失，術(shù)中需切除椎板外側(cè)部分及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分各(4±5)mm，因此術(shù)中椎間孔背側(cè)成型范圍一般在(8±10)mm，因此10 mm工作通道可以在一個(gè)術(shù)野中完成探查和椎間盤(pán)切除，此可以大大減少術(shù)中管道的擺動(dòng)，防止神經(jīng)血管等組織的損傷，提高手術(shù)效率。此外，PPECD可能出現(xiàn)其他的并發(fā)癥包括神經(jīng)感覺(jué)異常、硬膜囊或神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、髓核殘留需再次手術(shù)等[24，26]。且其學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較陡峭，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)高，需要具備一定的頸椎開(kāi)放手術(shù)和脊柱內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)隨著經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)而減少[27]。為了鏡下能夠準(zhǔn)確找到突出髓核，手術(shù)前建議先進(jìn)行頸椎間盤(pán)造影，再后路置入工作通道，隨著后期經(jīng)驗(yàn)的積累和熟練度的增加，可省略椎間盤(pán)造影，手術(shù)時(shí)間將進(jìn)一步縮短。

本研究表明，經(jīng)皮全內(nèi)鏡下頸后路椎間盤(pán)切除技術(shù)治療頸椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的早期臨床療效滿(mǎn)意，更易于被再次手術(shù)患者接受，其近期臨床療效確切，并發(fā)癥較少，可作為一種微創(chuàng)技術(shù)為治療頸椎A(chǔ)SD提供了可行性。另外，本研究中病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，缺乏對(duì)照研究，還需要更多病例以及中、長(zhǎng)期隨訪來(lái)研究證實(shí)。