調車作業(yè)事故分析及控制措施

長春軌道客車股份有限公司

劉月冬 鄭繼斌

調車事故的統(tǒng)計分析

事故發(fā)生在調車作業(yè)的各環(huán)節(jié)的分布情況，如圖1：

圖1 調車事故分布圖

統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)2008-2015年的6起調車事故發(fā)生在調車作業(yè)的3個關鍵環(huán)節(jié)（連掛、過道岔、停放防溜），其中4起發(fā)生在道岔環(huán)節(jié)，1起根源在連掛環(huán)節(jié)，1起發(fā)生在摘鉤停放環(huán)節(jié)，從圖1可以看出調車事故中道岔環(huán)節(jié)是事故發(fā)生的重災區(qū)。

調車事故發(fā)生的時間特性

2.1 事故發(fā)生時間分布情況，如圖2：

圖2 事故分布情況（按月）

2.2 生產(chǎn)任務分布情況，如圖3：

圖3 調車作業(yè)任務分布情況（按月）

2.3 本地區(qū)室外平均溫度分布，如表1：

表1：本地區(qū)平均溫度分布（按月）

從圖2可以看出調車事故出現(xiàn)在4、8、9、11月份，而圖3顯示8月份開始調車任務出現(xiàn)明顯增長趨勢（調車任務增長拐點），且8月份是本地區(qū)溫度較高期，4月份是生產(chǎn)任務的拐點期，11月份從表1可以看出是秋冬轉化季節(jié)（溫度下降點），生產(chǎn)任務到達最緊張期。初步可以推斷出調車作業(yè)在室外進行，易受環(huán)境的影響，溫度較高或者較低都會影響調車作業(yè)事故的發(fā)生，生產(chǎn)任務的繁忙程度同樣也影響調車作業(yè)事故的發(fā)生概率。因此我們在日常監(jiān)管要根據(jù)調車生產(chǎn)任務和氣候狀況調整監(jiān)督檢查的頻率。將生產(chǎn)繁忙期、溫度極端期和生產(chǎn)任務和氣候的變化的拐點期作為重點監(jiān)管期，雨、雪、霧、大風等惡劣氣候情況下應禁止或減少調車作業(yè)。同時根據(jù)以往經(jīng)驗可以發(fā)現(xiàn)調車事故多發(fā)生在交接班、吃飯、機車換班、夜班等時段，這些時間點也是調車作業(yè)的關鍵控制節(jié)點。

調車事故中人的因素分析

調車作業(yè)是伴隨著機車、車輛的運動，是多工種、多環(huán)節(jié)的作業(yè)過程，隨機性強，點多面廣，多方參與，配合密切，環(huán)環(huán)相扣的作業(yè)，任何一個環(huán)節(jié)或者任何一名作業(yè)人員稍有不慎就會發(fā)生意外，造成人員傷亡、設備損壞、車輛傷害。公司近年發(fā)生的6起事故都是因為作業(yè)人員的違章行為引起，通過對事故的分析可以發(fā)現(xiàn)調車人員的違章行為主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

a.怕麻煩圖省事，簡化作業(yè)流程。

b.重復性作業(yè)，主觀上“想當然”。

c.作業(yè)技能欠缺，知識掌握不足。

d.作業(yè)人數(shù)不夠，關鍵崗位缺人。

4調車事故中技術設備的因素

近年來，公司通過不斷加大安全措施費用的投入，持續(xù)改善鐵路線路的安全設施和技術水平，為調車作業(yè)配備了必要的調車設備。但大部分道岔仍然是手動道岔，調車線路缺少必要的信號、連鎖系統(tǒng)，道口安全防護設施不完善等問題還未能完全解決。陳舊落后的鐵路線路設施和調車設備，為調車作業(yè)的安全帶來了諸多隱患，嚴重制約調車作業(yè)的效率和安全。事故中因技術設備的落后，調車作業(yè)的關鍵環(huán)節(jié)完全靠人控制，為事故的發(fā)生提供了可能性，是事故發(fā)生的根本性原因。

調車作業(yè)管理狀況評價

1 制度建設情況

公司建立健全了一系列調車作業(yè)安全管理制度，制定了標準化作業(yè)流程，基本實現(xiàn)了調車作業(yè)有章可循，有法可依的要求。但相較路局的安全管理制度，仍然存在不完善的情況，崗前點名預想制、交班總結制、軍事化管理制度不完善。

調車作業(yè)標準化要求不細致，關鍵環(huán)節(jié)的控制措施不到位，執(zhí)行情況不好。且各項制度繁多復雜，要求重復不一致，不便于員工理解執(zhí)行。

2 安全培訓和效果

公司現(xiàn)階段的安全培訓以滿足和完成國家法律法規(guī)的要求和公司的安全培訓管理制度為目的，并未進行在員工現(xiàn)有安全能力進行評價后，基于員工現(xiàn)階段的水平，按照員工對安全知識的需求和安全能力的建設要求為目的做培訓計劃和執(zhí)行安全培訓工作，甚至部分安全培訓課時都未達到國家法律法規(guī)的要求?；鶎訂挝坏陌踩嘤柫饔谛问剑嘤杻热菘斩?，不具備系統(tǒng)性和針對性，培訓教學形式仍然相對單調、落后。

3 員工安全能力

為了對調車作業(yè)人員的安全能力做出合理評價，2015年下半年采用了現(xiàn)場詢問調查和杜邦現(xiàn)場觀察法（stop）等方式對相關人員進行調研，對作業(yè)人員的業(yè)務技術能力、安全操作技能、風險識別和控制能力、安全行為能力、應急救援能力、隱患排查能力進行了測評。由于調研是隨機抽取，評價方式不系統(tǒng)，主觀性較強，所以評價結果不太準確，但還是從一定程度反映出調車作業(yè)人員在安全能力上的差距。

圖4 員工安全能力差距分析圖

4 標準化執(zhí)行情況

利用行為觀察法對調車標準化作業(yè)行為進行現(xiàn)場確認，2015年下半年調車作業(yè)“員工不安全行為”統(tǒng)計表如表2：

表2：“員工不安全行為”統(tǒng)計表

公司雖然實施了標準化作業(yè)，但調車人員在實際操作中，并未完全按照標準化要求作業(yè)，依靠經(jīng)驗工作，簡化標準化作業(yè)流程。主要不安全行為表現(xiàn)在：道口、道岔處缺少監(jiān)護人員；超速行駛；調車長不按照標準化作業(yè)要求站位；不嚴格執(zhí)行“呼喚應答”機制；調車前檢查不仔細，作業(yè)配合不當，分工不明確，沒有設置調車作業(yè)最低人數(shù)限制，連掛、解構時簡化作業(yè)流程、超速行駛等。

調車作業(yè)控制措施及建議

通過對調車事故的統(tǒng)計分析和對我公司在調車作業(yè)管理方面的經(jīng)驗總結，提出以下幾點控制調車作業(yè)安全的措施和建議：

1 完善調車作業(yè)管理制度，提高標準化作業(yè)水平

可參照路局調車作業(yè)相關技術標準和制度，根據(jù)自身實際情況，完善調車作業(yè)安全管理制度，對調車作業(yè)實施軍事化管理，嚴格執(zhí)行崗前點名預想制、交班總結等制度。全面推行調車作業(yè)標準化，分解調車作業(yè)步驟，細化調車作業(yè)標準內容，制定關鍵環(huán)節(jié)的控制措施，明確人員站位、責任分工、作業(yè)標準。將工作重點放在標準化執(zhí)行上，強化對現(xiàn)場監(jiān)控和考核制度，督促員工按照標準要求作業(yè)，并通過現(xiàn)場監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，不斷健全完善作業(yè)標準的內容，落實標準執(zhí)行零偏差。

對調車管理和監(jiān)控標準實行程序化管理，對管理行為嚴格約束，由抓職工作業(yè)行為向規(guī)范管理行為轉變。吸取事故教訓，總結管理經(jīng)驗，促進基礎管理水平不斷提升。推進安全自控型班組建設，發(fā)揮約束激勵機制的作用，充分調動職工積極性，真正實現(xiàn)調車管理零漏洞。

2 落實調車作業(yè)盯控制度，做到現(xiàn)場“五個盯死”

為了提高調車作業(yè)標準化執(zhí)行力，加強對調車作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)控，可借鑒路局實施的“現(xiàn)場盯控”制度，調車盯控人員由調車作業(yè)專業(yè)管理人員負責，主要以車間領導、技術員、安全員等人組成。調車作業(yè)盯控采取信號樓盯控和現(xiàn)場調車作業(yè)盯控相結合的方式，以現(xiàn)場盯控為主，做到“五個盯死”：

（1）盯死關鍵時段。作業(yè)繁忙時段、交接班、吃飯、機車換班等前后一段時間，照明不足地點夜間調車作業(yè)的關鍵時段。

（2）盯死關鍵人員。每次調車作業(yè)，調車盯控人員要確定一名精神狀態(tài)不佳或業(yè)務技能以及作業(yè)標準執(zhí)行相對差的人員作為關鍵人，作業(yè)過程中要重點盯控。

（3）盯死關鍵環(huán)節(jié)。連掛、過道岔、停車防溜是調車作業(yè)的3個關鍵環(huán)節(jié)，作業(yè)中應到現(xiàn)場實施重點盯控。

（4）盯死關鍵內容。每天第一次調車作業(yè)，危險性較大的調車作業(yè)等。

（5）盯死關鍵地點。非集中連鎖的道岔、無信號機的道岔、沒有安全防護的道口、相關方施工的地點等作為關鍵地點。

調車作業(yè)完畢后，盯控人員在督促調車人員做好靜態(tài)防溜的基礎上，應在調度樓將盯控的起止時間、調車作業(yè)情況的問題填記在《領導干部檢查監(jiān)護記錄》內并保留。并通過調車作業(yè)安全管理系統(tǒng)，對調車監(jiān)控系統(tǒng)記錄的數(shù)據(jù)進行合理地分析及了解把握調車作業(yè)安全、效率狀況。

3 加強員工安全技能培訓，建立高素養(yǎng)調車作業(yè)隊伍

由于鐵路線路通訊、信號、連鎖、監(jiān)控等設備設施的不完善，導致調車作業(yè)的安全風險完全由作業(yè)人員承擔，所以任何一個環(huán)節(jié)和任何一個人員的操作失誤或違章作業(yè)都可能造成調車事故，這就對調車作業(yè)人員提高了要求。一些性格上馬虎大意、工作隨意、做事不嚴謹者很容易出現(xiàn)誤操作和違章作業(yè)現(xiàn)象，我們將其認定為潛在調車事故頻發(fā)者。調車作業(yè)應限定從業(yè)人員條件，設置學歷要求，通過性格測試，選擇適合崗位的人員，組建一支素養(yǎng)高，業(yè)務能力強的調車作業(yè)隊伍。并建立調車作業(yè)人員安全檔案，對存在違章次數(shù)超標、觸碰紅線的員工建議脫崗學習或者調換崗位。

同時要進一步加強對調車人員的培訓，安全培訓應更具有針對性和有效性，對員工現(xiàn)有安全能力進行評價后，基于員工現(xiàn)階段的水平，按照員工對安全知識的需求和安全能力的建設要求為目的，計劃和執(zhí)行安全培訓工作。并進一步規(guī)范、完善調車作業(yè)培訓內容，優(yōu)化培訓課程，轉變教學方式，利用“行車作業(yè)仿真”系統(tǒng)平臺，提高教學的直觀性和生動性，進而提高培訓質量。定期開展調車標準化演練，通過現(xiàn)場演練，加強作業(yè)人員對標準化作業(yè)要求的掌握，養(yǎng)成良好的作業(yè)習慣。安全管理人員在今后的日常檢查中應對作業(yè)人員的安全知識的掌握情況進行抽查和考核，對安全培訓的效果進行驗證。

4 優(yōu)化調車技術設備水平，改善調車作業(yè)本質安全度

調車作業(yè)的關鍵是人，但要從根本上杜絕調車事故必須依靠科技，從技術設備上進行保障。一是通過加大安全投入，進一步完善線路的安全設施，提高調車作業(yè)本質安全度，比如完善信號連鎖系統(tǒng)，全線路實現(xiàn)電氣集中控制等；二是建立調車作業(yè)安全管理系統(tǒng)，采用計算機代替人工分析，對調車監(jiān)控系統(tǒng)記錄的數(shù)據(jù)進行合理地分析及了解把握調車作業(yè)安全狀況；三是加強“大數(shù)據(jù)”在調車作業(yè)領域的融合和應用，事故是多個因素綜合的原因導致，只有在條件滿足的情況下才能發(fā)生，而“大數(shù)據(jù)”時代的到來，讓事故發(fā)生的條件可以進行量化，也就是事故的預測變成了可能。安全管理從粗略的定性管理向定量的精細管理是歷史發(fā)展的必然趨勢，調車事故是“大數(shù)據(jù)”在安全領域應用的前沿陣地。

總結

調車事故發(fā)生的主要原因是違章作業(yè)，提高調車作業(yè)管理的核心是落實標準化作業(yè)，提高標準化執(zhí)行力。通過合理運用技術設備，完善調車作業(yè)制度，提高調車工作人員的安全技能，采用先進的調車設備和調車方法等，可有效減少和預防調車事故的發(fā)生。