淺談醫(yī)院醫(yī)保檔案的建立

文/福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 劉鈴嫻

建立醫(yī)院醫(yī)保檔案，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、全民醫(yī)保背景下對(duì)醫(yī)院管理工作提出的新要求。就醫(yī)療服務(wù)人群而言，患者已由非參保人員過(guò)渡到今天的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及農(nóng)村居民醫(yī)保等參保、參合人員；從醫(yī)院醫(yī)療收入角度看，醫(yī)保、農(nóng)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用已占醫(yī)院收入的70%以上；從醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革層面分析，要求全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，包括發(fā)揮醫(yī)保支付制度改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)約束作用。面對(duì)這些問(wèn)題，醫(yī)院必須加強(qiáng)醫(yī)保管理，而醫(yī)保檔案的建立，是醫(yī)院醫(yī)保管理的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。

一、目前醫(yī)院醫(yī)保檔案建立情況

盡管醫(yī)保與醫(yī)院的發(fā)展聯(lián)系越來(lái)越緊密，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也越來(lái)越重視醫(yī)保服務(wù)，但對(duì)醫(yī)保檔案的建立卻未引起足夠的關(guān)注，大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有建立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保檔案，而是將有關(guān)的醫(yī)保資料與醫(yī)院的病案、以及資料混在一起。究其原因，除長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院普遍存在著重醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、重病歷檔案管理而疏于醫(yī)院文書(shū)、檔案資料管理的弊病外，從職工醫(yī)保的建立到農(nóng)村居民醫(yī)保的覆蓋，全民醫(yī)保的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過(guò)快，以至各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)全民醫(yī)保，還處于疲于應(yīng)對(duì)的初級(jí)階段，專(zhuān)業(yè)化、系統(tǒng)化的醫(yī)保管理尚未提上日程，故在建檔方面也未引起足夠的重視。

二、如何建立醫(yī)院醫(yī)保檔案

（一）樹(shù)立以人為本的理念，促進(jìn)檔案的開(kāi)發(fā)利用。一是從參?；颊叩膶?shí)際需求出發(fā)，盡可能提供方便、便捷、滿(mǎn)意的服務(wù)，可以隨時(shí)查詢(xún)到參?；颊呔驮\的相關(guān)醫(yī)保信息。二是對(duì)參?；颊叩木歪t(yī)費(fèi)用等信息進(jìn)行加工和分析，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供了參考。

（二）依靠信息技術(shù)，積極探索醫(yī)保檔案現(xiàn)代化管理途徑，建立電子檔案。在科技日新月異的今天，應(yīng)用信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案圖文信息自動(dòng)歸集、信息快速查詢(xún)等功能，使醫(yī)保檔案管理由靜態(tài)向動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變，更加科學(xué)化、規(guī)范化，提高醫(yī)保服務(wù)水平。

（三）建立健全檔案管理制度，確保檔案管理規(guī)范化、可持續(xù)化。1.確立檔案收集的范圍、分類(lèi)方式。醫(yī)保檔案收集的內(nèi)容，應(yīng)以醫(yī)保服務(wù)為主，具體可分為：（1）醫(yī)保政策及協(xié)議檔案。主要包括國(guó)家、省、統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)的法律法規(guī)、醫(yī)保政策及與醫(yī)院簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。（2）參保患者醫(yī)療費(fèi)用情況檔案。包括各類(lèi)參保人群門(mén)診及住院患者人數(shù)、總醫(yī)療費(fèi)用、藥占比、檢查占比、高值耗材占比、目錄外費(fèi)用占比、免疫輔助用藥占比、與去年同期環(huán)比等。（3）醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)檔案。包括醫(yī)院醫(yī)保管理制度、服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范等。（4）醫(yī)院醫(yī)?？?jī)效檔案。包括醫(yī)保分級(jí)管理評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、獲得的榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)等。（5）醫(yī)院醫(yī)保研究與創(chuàng)新成果，包括論文發(fā)表、科研項(xiàng)目等。2.建立對(duì)醫(yī)保制度改革發(fā)展進(jìn)程的跟蹤制度。目前我國(guó)醫(yī)保正處于一種特定的發(fā)展和轉(zhuǎn)型期，如由城鄉(xiāng)分割轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)一體化、由經(jīng)辦管理資源分散走向資源整合、由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量等，拓展檔案的歸檔范圍是檔案工作的新課題。

醫(yī)保檔案的建立，是醫(yī)院醫(yī)保管理的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，在醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)中，凡是與醫(yī)保有關(guān)的信息資料都應(yīng)歸檔保存，隨著時(shí)間的推移，價(jià)值升級(jí)的信息資料占比將不斷增大，它可為醫(yī)院管理層作出科學(xué)的醫(yī)保決策、實(shí)現(xiàn)科學(xué)的醫(yī)保管理、促進(jìn)醫(yī)院與醫(yī)保的共同發(fā)展提供可靠的信息服務(wù)。