醫(yī)院檔案信息化管理現(xiàn)狀與對(duì)策

文/福建省漳州市醫(yī)院 許淑芬

醫(yī)院檔案包括醫(yī)療檔案、病例切片、X線底片等各類患者檔案資料以及醫(yī)院發(fā)展歷史的記錄，它不僅在醫(yī)院的醫(yī)療和研究活動(dòng)中有著不可替代的作用，同時(shí)對(duì)公眾自身醫(yī)療情況了解、病例分析等關(guān)于自身健康方面的問(wèn)題有著密切聯(lián)系。而隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和通信技術(shù)的飛速發(fā)展，電子檔案得以大量產(chǎn)出和應(yīng)用，檔案信息化成為檔案管理的主流和趨勢(shì)，而傳統(tǒng)檔案管理模式已無(wú)法滿足醫(yī)院檔案自身的發(fā)展要求以及公眾日益豐富的醫(yī)療檔案需求，因此必須要充分發(fā)揮醫(yī)院檔案信息化管理在醫(yī)院發(fā)展和公眾醫(yī)療體系中的重要作用，促進(jìn)醫(yī)院檔案管理工作健康發(fā)展，滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療檔案的需求。

一、醫(yī)院檔案信息化管理的意義

（一）完善醫(yī)院檔案管理方式。傳統(tǒng)檔案管理工作模式中，檔案的收集、歸檔、整理等工作較為繁瑣，并且通常需求紙質(zhì)檔案，而隨著醫(yī)院檔案的逐年積累，大量的紙質(zhì)檔案給醫(yī)院帶來(lái)了一定的存儲(chǔ)壓力，如根據(jù)相關(guān)規(guī)定，病人的住院經(jīng)歷要保存30年以上，這就會(huì)占據(jù)醫(yī)院大量的空間，同時(shí)在需要使用這些檔案檢索和查閱時(shí)較為繁瑣。而檔案信息化管理則可以很好地解決這一問(wèn)題，在信息化環(huán)境下，檔案由實(shí)體存儲(chǔ)方式轉(zhuǎn)為電子存儲(chǔ)，節(jié)省了大量的空間和金錢成本，檔案存儲(chǔ)的方式也更為多元化，能夠給患者就醫(yī)和醫(yī)生診斷提供更生動(dòng)形象的參考。同時(shí)，信息化的管理模式能極大提高檔案管理的工作效率，檔案的存儲(chǔ)、轉(zhuǎn)移和歸檔工作都能夠通過(guò)計(jì)算機(jī)終端完成，減少了檔案流通的環(huán)節(jié)。此外，信息化管理極大便捷了檔案的查詢和檢索工作，在傳統(tǒng)檔案管理模式中，檔案查詢和檢索工作需要在檔案室人工檢索，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且效果不佳，在信息化環(huán)境下，檔案檢索工作突破了時(shí)空的束縛，可以在有權(quán)限的情況下在任何地點(diǎn)檢索，且過(guò)程十分簡(jiǎn)便，大大增加了檢索效率，方便了醫(yī)院和患者的使用。

（二）促進(jìn)醫(yī)院檔案的整合和共享。在傳統(tǒng)檔案管理模式下，受限于實(shí)體檔案規(guī)模大、人力資源匱乏的問(wèn)題，檔案資源整合和共享工作成本較高且難以實(shí)現(xiàn)。而在信息化管理環(huán)境下，檔案資源的整合和共享有更大的拓展空間，促進(jìn)醫(yī)院檔案的整合和共享的重點(diǎn)在于檔案資源的系統(tǒng)化和共享化。首先，在信息化管理模式下，檔案的存儲(chǔ)方式趨于電子化，檔案的整理和歸檔工作通過(guò)計(jì)算機(jī)終端完成，其歸類和編錄等工作十分便捷，且部分工作如排序、分類還可以自動(dòng)完成，其效率要大大高于人工整理，這就十分有利于檔案系統(tǒng)化的實(shí)現(xiàn)。其次，借助信息化管理平臺(tái)，醫(yī)院檔案更容易實(shí)現(xiàn)檔案資源的共享。醫(yī)院不同部門和不同科室都可以根據(jù)自身的需求，隨時(shí)隨地在檔案共享平臺(tái)上查閱資料，而電子文檔還能夠提供更為精準(zhǔn)的目錄和檢索功能，其可視化的界面擴(kuò)大了各部門對(duì)檔案的使用范圍和利用程度，更為深入地發(fā)揮了檔案資源的內(nèi)在價(jià)值。

（三）促進(jìn)個(gè)性化醫(yī)療檔案的實(shí)現(xiàn)。完善的個(gè)人健康檔案管理體系是實(shí)現(xiàn)信息多渠道動(dòng)態(tài)收集、管理，滿足個(gè)人自身需要和健康管理的載體，不僅為個(gè)人提供健康指引，降低個(gè)人健康成本，對(duì)提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量，改善健康護(hù)理、促進(jìn)患者康復(fù)、降低醫(yī)療費(fèi)用具有指導(dǎo)意義。而醫(yī)院檔案信息化管理，則是個(gè)性化醫(yī)療檔案實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。在傳統(tǒng)檔案管理模式下，對(duì)個(gè)人醫(yī)療檔案進(jìn)行系統(tǒng)化的整理和分析成本較高，雖然有“病歷”存在，但病歷表現(xiàn)形式十分單一，僅僅能夠反映患者在醫(yī)院的就診情況，無(wú)法全方位對(duì)個(gè)體的身體狀況進(jìn)行收集和整理。在信息化檔案管理模式下，個(gè)性化醫(yī)療檔案更容易實(shí)現(xiàn)，信息化管理平臺(tái)能夠借助云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)更加全面地記錄就診者的身體情況，并根據(jù)個(gè)性化醫(yī)療檔案提出個(gè)性化的治療方案，能夠以更精準(zhǔn)和成本更低的方式滿足個(gè)體的就醫(yī)需求。

二、醫(yī)院檔案信息化管理的現(xiàn)狀

（一）檔案信息化管理意識(shí)不高。在我國(guó)檔案管理工作中，存在“重保管，輕使用”思想，而醫(yī)院主要以發(fā)展醫(yī)療事業(yè)為工作重點(diǎn)，對(duì)檔案管理工作沒(méi)有足夠的重視。主要表現(xiàn)在：一是信息化建設(shè)進(jìn)程較慢，醫(yī)院對(duì)手工檔案管理的依賴性較大，缺乏對(duì)信息化建設(shè)的投入，這也會(huì)直接導(dǎo)致信息化管理無(wú)從開(kāi)展。二是缺乏對(duì)檔案管理工作的拓展和開(kāi)發(fā)，對(duì)檔案的管理依然停留在保管的階段，沒(méi)有借助信息化建設(shè)過(guò)渡到智能化管理，檔案服務(wù)方式單一。隨著人們醫(yī)療檔案需求以及醫(yī)院自身發(fā)展的需要，檔案管理重要性日益突出，檔案的信息化管理有利于個(gè)人信息庫(kù)的建立，方便患者就醫(yī)，提高檔案資料的利用率和價(jià)值，降低檔案管理的成本。檔案信息化管理意識(shí)的缺乏，不僅不便于患者就醫(yī)，同時(shí)還阻礙了醫(yī)院檔案管理工作的發(fā)展。

（二）醫(yī)院檔案信息化管理不平衡。由于各醫(yī)院營(yíng)收和補(bǔ)貼力度的不均衡，其在檔案管理上投入的資金也是大相徑庭。公立醫(yī)院有財(cái)政撥款，在醫(yī)療水平、就醫(yī)人數(shù)和辦園規(guī)模上都較高，因此擁有更充足的資金進(jìn)行檔案管理工作。而部分私立醫(yī)院和財(cái)政情況較為困難的醫(yī)院，在其本身的收支平衡上就存在問(wèn)題，自然也沒(méi)有多余的資金進(jìn)行檔案信息化建設(shè)工作。這就使得各醫(yī)院的檔案信息化管理不平衡，會(huì)導(dǎo)致以下問(wèn)題：一是信息化水平的不平衡使得各醫(yī)院無(wú)法進(jìn)行通常的數(shù)據(jù)溝通和互聯(lián)，不利于檔案資源的整合和共享。二是無(wú)法全面收集個(gè)體的各類醫(yī)療和健康數(shù)據(jù)，不利于個(gè)人醫(yī)療檔案的建設(shè)和個(gè)性化醫(yī)療方案的實(shí)施。三則是制約了醫(yī)院檔案管理工作的發(fā)展，形成惡性循環(huán)，使得檔案信息化建設(shè)始終無(wú)法有效開(kāi)展。

（三）缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。檔案信息化管理缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是管理規(guī)范缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)于檔案信息化管理的規(guī)范不夠完整且過(guò)于陳舊，沒(méi)有根據(jù)實(shí)際需求以及現(xiàn)實(shí)問(wèn)題靈活調(diào)整，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院檔案管理與技術(shù)脫節(jié)，檔案功能無(wú)法拓展，檔案服務(wù)無(wú)法開(kāi)發(fā)。此外，檔案收集、歸檔等工作缺乏規(guī)范化，不利于檔案資源的整合以及共享，也無(wú)法給個(gè)性化醫(yī)療檔案提供客觀的參考資料。二是硬件、軟件沒(méi)有統(tǒng)一化，這首先會(huì)加大檔案資源共享的難度，各醫(yī)院的軟硬件存在兼容性問(wèn)題，共享管理平臺(tái)的建設(shè)存在阻礙。其次不利于軟硬件的統(tǒng)一管理，實(shí)際上加大了硬件設(shè)備維保和軟件更新的成本。

（四）信息化管理系統(tǒng)落后。由于醫(yī)院檔案管理和服務(wù)工作相對(duì)單一，因此其信息管理系統(tǒng)的更新頻率通常也較低，功能也十分單一，這主要會(huì)導(dǎo)致以下問(wèn)題：一是信息安全問(wèn)題，老舊的信息管理系統(tǒng)漏洞多，極容易受到網(wǎng)絡(luò)病毒的攻擊，對(duì)檔案資料信息安全危害極大。二是功能較為單一，沒(méi)有拓展空間，如檔案?jìng)€(gè)性化服務(wù)、用戶反饋體系、使用者評(píng)價(jià)系統(tǒng)等模塊都無(wú)從開(kāi)展，不利于檔案服務(wù)的開(kāi)發(fā)和檔案管理工作的創(chuàng)新，一定程度上阻礙了醫(yī)院檔案管理工作的發(fā)展。三是不利于醫(yī)院檔案納入智慧城市體系，無(wú)法進(jìn)行院際和其他機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，兼容性和可擴(kuò)張性都較差。

三、促進(jìn)醫(yī)院檔案信息化管理的對(duì)策

（一）提高思想重視，增強(qiáng)檔案管理意識(shí)。對(duì)醫(yī)院檔案信息化管理的重視程度，直接影響了醫(yī)院檔案工作以及信息化建設(shè)。只有提高重視，檔案管理工作才能更好地創(chuàng)新和突破。首先要轉(zhuǎn)變“重保管，輕使用”的觀念，著力開(kāi)發(fā)醫(yī)院檔案拓展功能和服務(wù)，開(kāi)展檔案管理以及檔案服務(wù)的宣傳活動(dòng)，明確檔案信息化管理之余醫(yī)院檔案工作的意義和作用，提高檔案意識(shí)。第二，要強(qiáng)化檔案工作的考核，將檔案信息化管理工作納入考核體系中，制定合理的階段性和總體考核目標(biāo)，激發(fā)檔案管理人員的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。第三，提升服務(wù)意識(shí)。加強(qiáng)檔案管理人員服務(wù)意識(shí)的培訓(xùn)工作，要抓住醫(yī)院檔案信息化管理工作的重點(diǎn)，以開(kāi)發(fā)利用檔案信息為中心，讓檔案更好地為現(xiàn)實(shí)服務(wù)、為社會(huì)服務(wù)，提高檔案管理人員對(duì)檔案價(jià)值的認(rèn)識(shí)。

（二）優(yōu)化資源分配，平衡地區(qū)差異。醫(yī)院檔案信息化的不平衡，不利于醫(yī)院檔案資源的整合和共享以及公眾醫(yī)療檔案的使用。對(duì)此，首先應(yīng)優(yōu)化資源分配，對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，設(shè)立檔案管理工作的專項(xiàng)化基金，將各醫(yī)院收支的具體情況按比例進(jìn)行繳納，由政府統(tǒng)一按照檔案工作信息化的具體程度進(jìn)行資源再分配，以保證各醫(yī)院檔案信息化進(jìn)度的統(tǒng)一，便于檔案資源的系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化，為個(gè)性化醫(yī)療打下良好基礎(chǔ)。對(duì)于私立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，可借助第三方云平臺(tái)進(jìn)行檔案管理工作，資金較為缺乏的醫(yī)院可不必進(jìn)行全流程的檔案管理工作，僅需進(jìn)行檔案資料的收集和上傳工作，以保證檔案資源的完整性和系統(tǒng)化。

（三）建立統(tǒng)一的檔案信息化管理標(biāo)準(zhǔn)。目前，我國(guó)各醫(yī)院的檔案收集、歸檔和保管工作的流程和具體規(guī)范還不統(tǒng)一，不利于發(fā)揮檔案的系統(tǒng)化優(yōu)勢(shì)和醫(yī)院檔案管理工作的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。在醫(yī)院檔案信息化管理中，應(yīng)注重檔案工作各個(gè)環(huán)節(jié)以及拓展功能、服務(wù)的完整性和規(guī)范性以保證多個(gè)檔案管理部門之間的檔案共享和整合工作更加暢通有效。首先，在檔案管理系統(tǒng)的建設(shè)時(shí)就要對(duì)錄入的元數(shù)據(jù)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)化的過(guò)程就是通過(guò)錄入單位的不斷自我調(diào)整來(lái)滿足系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，并且這一過(guò)程必須是強(qiáng)制性的，它保證了基礎(chǔ)元數(shù)據(jù)的統(tǒng)一。在檔案分類、分級(jí)和鑒定等過(guò)程上設(shè)置可視化界面幫助錄入單位理解規(guī)范化流程。

（四）及時(shí)更新檔案管理系統(tǒng)。醫(yī)院檔案信息管理系統(tǒng)在整個(gè)檔案管理工作中起著關(guān)鍵作用，是檔案信息化管理的重要環(huán)節(jié)。檔案管理系統(tǒng)的建設(shè)，一直以來(lái)都是醫(yī)院檔案工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，對(duì)于醫(yī)院自身來(lái)說(shuō)，需要結(jié)合自身辦院的特點(diǎn)，根據(jù)檔案管理工作、患者需求、醫(yī)院需求的實(shí)際情況有針對(duì)性地進(jìn)行管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，不能單純追求管理系統(tǒng)的“大而全”，選擇通過(guò)國(guó)家鑒定的合規(guī)合法軟件進(jìn)行定制化的二次開(kāi)發(fā)，根據(jù)需求的緊急程度，階段性開(kāi)發(fā)功能。此外，要及時(shí)對(duì)管理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和更新，彌補(bǔ)各類系統(tǒng)漏洞，保障信息安全。