80歲以上冠心病患者二級預(yù)防及危險因素控制現(xiàn)狀

馮國飛，袁慧，紀(jì)禹同，謝志泉，陳穎儀，孫寧寧，徐加加

據(jù)《中國心血管病報告 2015》報道，冠心病的患病率呈逐年上升趨勢，且隨著年齡增加其患病率逐漸升高，呂憲玉等[1]報道80歲以上人群中冠心病患病率高達(dá)56.8%。而冠心病的二級預(yù)防是冠心病治療的基礎(chǔ)，作為冠心病二級預(yù)防藥物，如抗血小板聚集藥物、β受體阻滯劑、他汀類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）已被證實(shí)，可減少心血管事件發(fā)生、降低死亡率、改善患者生活質(zhì)量[2-4]。國內(nèi)相關(guān)研究表明，以上四類藥物在臨床上使用率仍較低[5-7]，但目前研究人群主要集中在中老年人群，缺少針對年齡80歲以上冠心病患者二級預(yù)防治療及危險因素控制情況的研究。為此，本研究以在我院體檢的80歲以上冠心病患者為研究對象，分析其二級預(yù)防治療及危險因素控制情況，為制定當(dāng)?shù)?0歲以上冠心病患者規(guī)范治療綜合管理方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

研究對象：選取2016-03-05在我院參加體檢的廣州軍區(qū)離退休干部中的冠心病患者752例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于80歲；（2）冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往有明確冠心病病史；②冠狀動脈造影或計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)血管造影（CTA）提示冠狀動脈狹窄大于50%；③典型心絞痛+心電圖ST-T動態(tài)演變+血清心肌損傷標(biāo)志物增高；④超聲心動圖提示室壁運(yùn)動異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3個月內(nèi)患消化道出血、腦出血等活動性出血疾?。唬?）明確的慢性肝病、嚴(yán)重腎功能不全或腎動脈狹窄；（3）有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾?。宰枞苑渭膊〖毙云?、哮喘等）；（4）嚴(yán)重的心力衰竭、呼吸衰竭；（5）惡性腫瘤患者；（6）對抗血小板聚集藥物、β受體阻滯劑、ACEI或ARB和他汀類藥物過敏患者。

方法：本研究已通過廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院倫理委員會審批，所有被調(diào)查者均自愿參加并已簽署知情同意書。采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行現(xiàn)場一對一的調(diào)查；由調(diào)查者提問，根據(jù)被調(diào)查者的回答記錄相應(yīng)答案。調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)資料、家族史、既往史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、冠心病類型、病程、治療情況、危險因素控制情況等。

相關(guān)定義：隱匿性冠心?。簾o胸悶、胸痛癥狀，但在靜息、動態(tài)或負(fù)荷心電圖下顯示心肌缺血改變，或放射性核素心肌顯像提示心肌灌注不足，無組織形態(tài)改變（本研究中診斷為隱匿性冠心病患者為體檢時發(fā)現(xiàn)心電圖異常，并經(jīng)過心內(nèi)科?？漆t(yī)生明確診斷）。穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、高血壓：分別按照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》、《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》、《中國高血壓防治指南2010》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦卒中：各種原因引起的腦部血壓供氧障礙，使局部腦組織缺血缺氧性壞死，發(fā)生不可逆損害，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙持續(xù)24小時以上的腦血管性疾病。血糖異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥6.1 mmol/L、餐后2小時血糖≥7.8 mmol/L，或隨機(jī)血糖或糖耐量試驗(yàn)血糖≥11.1 mmol/L，以上各項(xiàng)指標(biāo)其中一項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)即可診斷；或已診斷為空腹血糖受損、糖耐量異常、糖尿病。血 脂 異 常 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ：總膽固醇（TC） ≥5.72 mmol/L，甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.4 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜0.9 mmol/L，以上各項(xiàng)指標(biāo)其中一項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)即可診斷；或已診斷高脂血癥。體重指數(shù)（BMI）= 體重（kg）/身高（m2）；BMI＜24 kg/m2為正常，BMI在24～27.99 kg/m2之間為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。心腦血管病家族史：指直系親屬（父母、同胞兄弟姐妹）至少1 人患有冠心病、高血壓、腦卒中、糖尿病等心血管疾病。高血壓患者血壓控制目標(biāo)為＜150/90 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）[8]。糖尿病患者血糖控制目標(biāo)為空腹血糖＜7 mmol/L、餐后2小時血糖＜10 mmol/L[9]。因目前國際上對80歲以上患者LDL-C控制水平仍未統(tǒng)一，故本研究以LDL-C＜1.8 mmol/L、＜2.6 mmol/L及＜3.4 mmol/L分為三種情況分析[10]。

2 結(jié)果

患者基本情況（表1）：752例80歲以上冠心病患者中，平均年齡（82.69±3.85）歲，男性患者725例占絕大部分。超過50%以上患者冠心病病史大于10年，冠心病患者中隱匿性冠心病及穩(wěn)定性心絞痛所占比例較高，其中有125例患者忘記具體病程和169例忘記冠心病類型；合并高血壓的患者最高（76.99%），其次為合并超重或肥胖（64.63%）。

表1 752例80歲以上冠心病患者基本情況表

752例患者藥物治療情況（表2）：抗血小板藥物使用率最高，而調(diào)脂藥使用率最低。值得注意的是，單純冠心病無合并高血壓的患者中使用β受體阻滯劑或ACEI/ARB只有16例/233例（6.87%）、6例/321例（1.87%）。752例冠心病患者中沒有使用以上四類藥物（調(diào)脂藥物只統(tǒng)計(jì)他汀類）有165例（21.94%）；使用單藥治療有211例（28.06%），使用兩種藥物有213例（28.32%），使用三種藥物有126例（16.76%），使用四種藥物有37例（4.92%）。

表2 752例80歲以上冠心病患者藥物使用情況

影響藥物使用因素分析（表3）：影響抗血小板藥物的主要因素是手術(shù)干預(yù)（包括冠狀動脈支架置入及冠狀動脈旁路移植）；高血壓是β受體阻滯劑及ACEI/ARB藥物使用的主要影響因素（P＜0.001）；影響他汀類藥物使用的主要因素是血脂異常（P=0.000）。

表3 影響藥物使用因素分析

各種危險因素達(dá)標(biāo)情況分析（表4）：579例冠心病合并高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率最高（81.17%），而按照LDL-C＜1.8 mmol/L為血脂達(dá)標(biāo)時，達(dá)標(biāo)率最低為 14.06%（63/448）。

表4 各種危險因素達(dá)標(biāo)情況

他汀類藥物與血脂達(dá)標(biāo)情況（表5）：服用他汀類藥物后，服藥較未服藥患者血脂的達(dá)標(biāo)率均明顯升高（P均＜0.05）。

表5 他汀類藥物與血脂達(dá)標(biāo)情況[例（%）]

3 討論

為了解本地區(qū)80歲以上冠心病患者二級預(yù)防治療及危險因素控制情況，本研究對在我院參加體檢的752例80歲以上冠心病患者進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)冠心病合并高血壓、血脂異常、血糖異常、超重或肥胖的患者分別占76.99%、59.57%、43.35%、64.63%，明顯高于2011年在全國15個省二級以上醫(yī)院對5 011例冠心病患者的研究[6]，其可能原因：本研究對象為80歲以上患者，冠心病病程較長，平均病程達(dá)20年以上，合并癥隨著年齡增長其發(fā)病率也逐漸上升。

國內(nèi)外多個指南均明確提出冠心病患者無明顯禁忌證均應(yīng)使用抗血小板藥物。本研究人群均為具有口服抗血小板藥物的指征且無禁忌證，但服藥率只有55.72%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于近年國內(nèi)研究水平[6，7，11-13]。本研究同時發(fā)現(xiàn)，冠心病患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)、合并高血壓時使用抗血小板藥物比例較高，說明醫(yī)生在危險性高的冠心病患者中使用抗血小板藥物比較重視，但在低中危冠心病患者中評估不足，導(dǎo)致抗血小板藥物服藥率較低。β受體阻滯劑是冠心病患者二級預(yù)防重要藥物，但既往研究表明，β受體阻滯劑在國內(nèi)使用情況不足[14，15]，在本研究中，β受體阻滯劑服藥率只有30.98%。而高血壓為使用β受體阻滯劑的主要影響因素，且在使用β受體阻滯劑的患者中93.2%合并有高血壓，說明醫(yī)生對β受體阻滯劑認(rèn)識仍存在誤區(qū)：認(rèn)為β受體阻滯劑只是降壓藥物，對于其改善保護(hù)心臟、改善預(yù)后不了解。最近，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者他汀類藥物服藥率在54.1～74.2%[16-18]，但以上研究人群均未包括80歲以上冠心病患者。而本研究發(fā)現(xiàn)80歲以上冠心病患者中只有25.13%服用他汀類藥物，明顯低于其他研究。同時還發(fā)現(xiàn)是否血脂異常仍然是使用他汀類藥物的主要影響因素，說明醫(yī)生仍以血脂水平來判斷是否給予他汀類藥物，忽略了按照血脂異常危險分層判斷患者是否需要接受他汀藥物治療。2016年更新的《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中應(yīng)用中國專家共識》[19]中建議無禁忌證的所有冠心病患者應(yīng)用ACEI類藥物，在不能耐受ACEI的患者可以使用ARB來代替。2009年國外研究[20]項(xiàng)目中納入的13 935例冠心病患者的ACEI/ARB類藥物使用率已高達(dá)71%，而我國最近幾項(xiàng)大型研究發(fā)現(xiàn)國內(nèi)ACEI/ARB得服藥率只有 41.6%～59.8%[6，21，22]，而本研究發(fā)現(xiàn) 80 歲以上冠心病患者的服藥率為42.69%。高血壓是本研究中影響AECI/ARB服藥率的最主要因素，在使用該類藥物的研究人群中98.13%患者均合并高血壓，說明臨床醫(yī)生認(rèn)為ACEI/ARB只適用于高血壓人群，對于血壓正常冠心病患者的二級預(yù)防用藥未給予正確指導(dǎo)。在使用藥物種類方面，本研究對象中73.52%的80歲以上冠心病患者使用ARB，與既往研究不同，考慮可能原因?yàn)樵撗芯繉ο竽挲g較大，合并癥多，ACEI長期使用耐受性差，出現(xiàn)干咳，故改為ARB有關(guān)。

本研究中752例80歲以上冠心病患者按照指南推薦同時使用以上四類藥物的僅有4.92%，沒有使用以上任何一種藥物的高達(dá)21.94%，說明本研究人群冠心病二級預(yù)防治療嚴(yán)重不足、不規(guī)范。而該研究人群為離退休干部，基本藥物均能報銷，故以上藥物服藥率偏低與經(jīng)濟(jì)相關(guān)性較小，可能與患者教育欠缺、隨訪不到位有關(guān)。

本研究對象為離退休干部，對比一般普通人群具有較為完善醫(yī)療保障系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)狀況較好等的特點(diǎn)，但其四類藥物使用率仍不理想，推斷普通老百姓藥物使用率更低。普通基層醫(yī)療單位可借鑒該醫(yī)療保障體系，在此基礎(chǔ)上對患者及其家屬或陪護(hù)人員加強(qiáng)冠心病二級預(yù)防藥物知識宣傳，解釋使用該藥物的原因及服藥的必要性，糾正錯誤觀念，從而降低患者自行停藥可能。同時，需加強(qiáng)隨訪，對患者進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，多與患者交流，從而提高依從性。

冠心病的發(fā)展是各種危險因素相互作用、相互促進(jìn)的結(jié)果，控制危險因素可減少心絞痛再發(fā)、改善生活質(zhì)量，降低病死率、致殘率效果。本研究結(jié)果顯示，80歲以上冠心病合并高血壓患者中，血壓達(dá)標(biāo)率為81.17%，高于國內(nèi)其他研究[23，24]，說明該人群自身對血壓危害理解較透徹，注重血壓管理。本研究在討論血糖控制目標(biāo)時采用空腹血糖小于7.0 mmol/L和餐后2小時血糖小于10.0 mmol/L作為目標(biāo)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)空腹血糖達(dá)標(biāo)率為77.61%，高于董麗華等[25]和章曉燕等[26]研究，而餐后2小時血糖達(dá)標(biāo)率僅為55.21%，與以上兩個研究結(jié)果相近，說明患者和醫(yī)護(hù)人員較重視空腹血糖，但忽略餐后血糖管理。本研究為冠心病患者，按照動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）危險評估屬于極高?；颊撸瑧?yīng)將LDL-C控制下1.8 mmol/L以下，但因大部分指南對于老年患者血脂控制水平趨向于適當(dāng)放寬，且國內(nèi)外指南及文獻(xiàn)無統(tǒng)一目標(biāo)值，故本研究按照LDL-C＜1.8 mmol/L、＜2.6 mmol/L及＜3.4 mmol/L標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，其達(dá)標(biāo)率分別為14.06%、36.16%、66.96%。以上結(jié)果可見，超過一半80歲以上冠心病患者LDL-C控制在正常范圍內(nèi)，但若按照2016年中國血脂指南標(biāo)準(zhǔn)，極高危患者LDL-C能控制在1.8mmol/L以內(nèi)的不到20%，而針對老年人的研究[27]表明降低LDL-C可減少心血管事件發(fā)生率及死亡率，因此，身體狀況良好、預(yù)期壽命較長、生活質(zhì)量較好的80歲以上冠心病患者仍推薦LDL-C將至1.8 mmol/L以下。本研究80歲以上冠心病患者的BMI達(dá)標(biāo)率只有54.73%，低于李芳等[28]研究，提示醫(yī)護(hù)人員及患者忽略對體重的管理，對合理膳食、適度體育鍛煉等健康生活方式的宣教不足。

本研究局限性：本調(diào)查局限于參加普通健康體檢的80歲以上冠心病患者，該患者均為心功能尚可、可以行走、衰弱程度較低，對于病情較重或行走不便的患者未作統(tǒng)計(jì)分析，故不能代表全區(qū)80歲以上冠心病患者。另外，本文只對本研究對象進(jìn)行冠心病二級預(yù)防藥物服藥情況分析，未進(jìn)一步討論未服藥的原因，下一步工作中將繼續(xù)完善相關(guān)研究分析。