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    提高我院三級及四級手術(shù)病歷質(zhì)量的實踐探討

    2018-11-24 08:06:28莫夏麗
    中國醫(yī)療管理科學(xué) 2018年6期
    關(guān)鍵詞:科主任評分表質(zhì)量檢查

    莫夏麗

    病歷是患者在醫(yī)院住院期間疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護理、康復(fù)、心理及轉(zhuǎn)歸等情況的一套客觀、系統(tǒng)的文字記載,是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護理工作中的全面記錄,是一個單位醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)[1]。手術(shù)級別分為4個等級,即一、二、三、四級,而三、四級手術(shù)因其難度大、耗時長、可能發(fā)生的并發(fā)癥多,比其他手術(shù)更易產(chǎn)生不良后果和引發(fā)醫(yī)療糾紛,而一旦發(fā)生糾紛,病歷將成為醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任認(rèn)定的有力依據(jù)[2]。三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量是各醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一,若在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時病歷書寫存在重大缺陷,將會使醫(yī)療機構(gòu)處于不利地位,因此,加強對三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量監(jiān)控,對提高醫(yī)療質(zhì)量,防范醫(yī)療糾紛有著舉足輕重的作用。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    2017年1月~12月,由病案管理委員會每月隨機抽查13個手術(shù)科室約10%的三、四級手術(shù)病歷進(jìn)行檢查,本研究分析的數(shù)據(jù)為在此期間抽查出的687份三、四級手術(shù)病歷。

    1.2 方法

    1.2.1 病歷檢查及病歷質(zhì)量管理的改進(jìn)方法

    根據(jù)廣西衛(wèi)計委2011年1月制定的《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》要求,制定醫(yī)院《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》,2017年1月~5月,采用該評分表對三、四級手術(shù)病歷進(jìn)行檢查。

    2017年6月~12月,在分析1月~5月《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》檢查所得數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,增加了制定《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》對三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量的專項檢查等一系列干預(yù)措施,具體如下。

    (1)針對我院在三、四級手術(shù)檢查初期由于缺乏適用的三、四級手術(shù)病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)及完善的管理體系,導(dǎo)致病歷缺陷多,缺陷發(fā)生率高的問題,2017年6月后制定并下發(fā)使用新的 《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》進(jìn)行病歷檢查評分,通過醫(yī)務(wù)部、病案管理委員會開展專項病歷抽查,抽查結(jié)果由醫(yī)務(wù)部定期匯總、反饋、處罰,并要求臨床科室建立病歷質(zhì)控小組定期開展病歷自查、評價,院、科兩級雙管齊下,以保證三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量逐步提高。

    (2)在開展三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量專項檢查后,通過分析缺陷發(fā)生的根本原因,重新修訂了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)制度,每季度至少開展1次培訓(xùn),對提高醫(yī)師的質(zhì)量風(fēng)險意識及病歷書寫水平起到良好的推動作用。

    (3)在開展三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量專項檢查后,醫(yī)務(wù)部制定了科主任及上級醫(yī)師履職考核制度,科主任、上級醫(yī)師對病歷質(zhì)量負(fù)監(jiān)督責(zé)任,如病歷質(zhì)量出問題予以處罰的,科主任、上級醫(yī)師負(fù)連帶責(zé)任,病歷質(zhì)量處罰覆蓋到三級醫(yī)師,以期有效的推動上級醫(yī)師、科主任的監(jiān)督作用,使病歷質(zhì)量問題日趨減少,內(nèi)涵質(zhì)量不斷提高。

    (4)重新修訂了獎懲制度,對開展的三、四級手術(shù)病歷每份業(yè)務(wù)績效考核得分增加0.2分,三、四級手術(shù)病歷抽查無缺陷的病歷每份獎勵100元,對出現(xiàn)重大缺陷的病歷每份扣效益工資500元~1000元,并進(jìn)行全院通報,引起糾紛的缺陷病歷根據(jù)賠償情況扣罰責(zé)任醫(yī)師效益工資3000元~5000元,扣罰責(zé)任科室5000元~20000元,并進(jìn)行全院通報,此舉在院內(nèi)引起較大反響,有效提高了醫(yī)師對三、四級手術(shù)病歷的重視度。

    (5)針對病歷完成不及時、拷貝病歷導(dǎo)致的邏輯錯誤等問題,醫(yī)務(wù)部聯(lián)合信息管理中心對醫(yī)院電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)進(jìn)行了完善。

    1.2.2 數(shù)據(jù)比較方法

    比較分析采用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》對三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量的專項檢查等一系列干預(yù)措施實施前后,病歷質(zhì)量各項數(shù)據(jù)的變化情況。

    2 結(jié)果

    2.1 三、四級手術(shù)病歷抽查月度分布情況

    2017年1月~12月抽查的三、四級手術(shù)病歷中,1月份缺陷率最高,達(dá)92.16%,2月~5月缺陷率較1月有所下降,但略有波動;6月~12月缺陷發(fā)生率則逐月降低,見表1。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),使用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》檢查及一系列干預(yù)措施前,即2017年1月~5月共抽查三、四級手術(shù)病歷267份,有缺陷病歷190份,缺陷病歷率為71.16%;增加使用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》進(jìn)行專項檢查及其他措施實施后,即2017年6月~12月,共抽查三、四級手術(shù)病歷420份,有缺陷的病歷數(shù)204份,缺陷病歷占48.57%,缺陷病歷率明顯降低。

    2.2 使用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》檢查前后不同科室的病歷缺陷發(fā)生情況

    所抽查的病歷覆蓋肝膽胃腸外科、胸外科、骨科、婦科、產(chǎn)科等13個手術(shù)??疲渲泄强?、婦科、產(chǎn)科、泌尿外科、肝膽胃腸外科、胸外科、眼科7個專科的三、四級手術(shù)病例較多,抽查出的缺陷病歷的數(shù)量也相對較多。婦科、肛腸科、骨科、眼科及小兒外科在增加使用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》進(jìn)行專項檢查后,缺陷病歷率下降幅度較大。見表2。

    2.3 三、四級手術(shù)病歷缺陷項目發(fā)生的情況

    在增加使用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》進(jìn)行專項檢查前抽查的267份病歷中,主要的3項缺陷包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄內(nèi)容空泛,無針對性;手術(shù)知情同意書無手術(shù)替代方案及術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險;手術(shù)安全核查表缺手術(shù)醫(yī)師/麻醉醫(yī)師簽字,均達(dá)30%以上。增加使用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》進(jìn)行專項檢查后,抽查的420份病歷中,所有缺陷問題發(fā)生率均有不同程度的降低。見表3。

    3 討論

    3.1 適用的檢查標(biāo)準(zhǔn)的建立及管理體系的完善有利于提高病歷質(zhì)量

    表1 2017年1月~12月三、四級手術(shù)手術(shù)月度抽查情況分布

    本研究結(jié)果可見,2017年1月~5月,我院病歷缺陷發(fā)生率較2017年6月~12月高。分析原因認(rèn)為,醫(yī)院2017年6月以前僅組織病歷隨機抽查,未對三、四級手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行專項抽查,檢查標(biāo)準(zhǔn)是所有病歷通用的《住院病歷檢查評分表》,針對性不強,亦未能進(jìn)行針對性干預(yù);此外,科級病歷質(zhì)控落實不到位,未成立病歷質(zhì)控小組,無指定質(zhì)控員,僅憑醫(yī)務(wù)部定期組織檢查,抽查病歷少,不深入,亦未能真正看出病歷關(guān)鍵問題,導(dǎo)致三、四級手術(shù)病歷缺陷率高。2017年6月后制定并下發(fā)使用新的《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》進(jìn)行病歷檢查評分等一系列措施后,我院三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量逐步提高。

    目前大部分醫(yī)院在實施病歷質(zhì)量監(jiān)控過程中實施院、科二級質(zhì)量監(jiān)控,且偏重院級終末質(zhì)控,忽視科級質(zhì)控。由于院級質(zhì)控人手不足,往往導(dǎo)致抽查的病歷覆蓋率低,病歷檢查專家對專科病歷內(nèi)涵質(zhì)量不夠深入等問題。原有的醫(yī)務(wù)部等職能部門主導(dǎo)下的病歷質(zhì)量考評模式,已經(jīng)不能較好地反映病歷質(zhì)量考評效果。對此,在院級質(zhì)控的基礎(chǔ)上,建立以科級質(zhì)量管理的病歷質(zhì)量考評機制,可提高科室及全員病歷質(zhì)量考評參與度,加強科級質(zhì)量管理能力,不斷提升醫(yī)院病歷質(zhì)量內(nèi)涵[3]。同時,主管部門對于重點、薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)量,應(yīng)制定有針對性的檢查標(biāo)準(zhǔn)組織專項質(zhì)量檢查,并定期匯總、反饋、干預(yù),才可以達(dá)到有的放矢的效果[4]。

    表2 使用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》檢查前后不同科室的病歷缺陷發(fā)生情況

    表3 使用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》進(jìn)行專項檢查前后的主要缺陷比較

    3.2 病歷質(zhì)量乃至醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)培訓(xùn)的定期開展可促進(jìn)病歷質(zhì)量的提升

    從三、四級手術(shù)月度抽查情況分布表中可見,2017年1月~5月病歷缺陷發(fā)生率較2017年6月~12月高。分析原因認(rèn)為,醫(yī)院2017年6月以前未能定期組織病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量與安全相關(guān)培訓(xùn),醫(yī)師醫(yī)療隱患意識淡薄,不重視病歷質(zhì)量,導(dǎo)致三、四級手術(shù)病歷缺陷率高。通過三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量專項檢查的開展及針對分析出的缺陷原因定期進(jìn)行培訓(xùn)后,提高了醫(yī)師的質(zhì)量風(fēng)險意識及病歷書寫水平。由此可見,開展相關(guān)管理培訓(xùn),可提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療隱患意識和法律意識,樹立通過規(guī)范醫(yī)療文書質(zhì)量預(yù)防醫(yī)療糾紛的觀念[5]。

    3.3 建立科主任及上級醫(yī)師的履職考核制度可促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高

    目前各大醫(yī)院書寫病歷的醫(yī)師大都由住院醫(yī)師負(fù)責(zé),上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)審核,而實際上由于許多科室主任、上級醫(yī)師未能認(rèn)真履職,導(dǎo)致病歷的審核流于形式,內(nèi)容僅局限于住院醫(yī)師對病例的認(rèn)識,內(nèi)涵質(zhì)量難于提高,因此,醫(yī)院只有制定切實可行的科主任、上級醫(yī)師的履職考核制度,迫使科主任、上級醫(yī)師肩負(fù)起住院醫(yī)師病歷的監(jiān)督、指導(dǎo)職責(zé),才可以更好地提高科室的病歷質(zhì)量水平[4]。我院在開展三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量專項檢查后,要求科主任、上級醫(yī)師對病歷質(zhì)量負(fù)監(jiān)督責(zé)任,如病歷質(zhì)量出問題予以連帶的責(zé)任處罰,從而有效推動了上級醫(yī)師、科主任的監(jiān)督作用,病歷質(zhì)量問題日趨減少,內(nèi)涵質(zhì)量不斷提高。

    3.4 獎懲激勵機制的建立有效保證了對病歷質(zhì)量的重視

    相對于一般病歷,三、四級手術(shù)病歷在技術(shù)難度上要求更高,花費時間更長,需要書寫的病歷內(nèi)容更多,也更容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此,對于三、四級手術(shù)較多的科室,效益工資發(fā)放上可有所傾斜。同時,對于書寫質(zhì)量較好的三、四級手術(shù)病歷給予一定的經(jīng)濟獎勵,可以很好的激勵醫(yī)師的積極性;相反,對書寫缺陷較多或出現(xiàn)重大缺陷、引起糾紛病例因病歷書寫缺陷導(dǎo)致醫(yī)院失利的三、四級手術(shù)病歷給予加重經(jīng)濟處罰、全院通報批評等懲處方法,對當(dāng)事科室及全院醫(yī)師都會有很好的警示作用。我院開展三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量專項檢查后,重新修訂的獎懲制度具體、嚴(yán)格、可操作性強,在院內(nèi)引起較大反響,這一舉措有效提高了醫(yī)師對三、四級手術(shù)病歷的重視度,制度實施后醫(yī)院無重大缺陷及糾紛缺陷病歷。

    3.5 完善電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)是提高病歷質(zhì)量的技術(shù)保證

    我院在開展三、四級手術(shù)專項質(zhì)量檢查后,針對病歷完成不及時,拷貝病歷導(dǎo)致的邏輯錯誤等問題,醫(yī)務(wù)部聯(lián)合信息管理中心對醫(yī)院電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)進(jìn)行了完善,對于病歷書寫有時限要求的模塊,如術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、病程記錄等應(yīng)設(shè)定時限提醒功能,主動提前提醒醫(yī)師按時書寫指定病歷,避免遺漏或不按時完成。同時,規(guī)范一些病歷書寫模板,如術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄,在模板中添加書寫要求說明,讓醫(yī)師在寫病歷時可以參照要求書寫,可以避免內(nèi)容空泛或不全現(xiàn)象。此外,對完全拷貝的病歷內(nèi)容系統(tǒng)自動檢測后不予保存,可迫使醫(yī)師對拷貝的內(nèi)容進(jìn)行核查,進(jìn)而在一定程度上避免張冠李戴、內(nèi)容相互矛盾的現(xiàn)象發(fā)生[6-7]。通過完善電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng),病歷拷貝、完成不及時、內(nèi)容空泛等問題逐步減少,病歷質(zhì)量持續(xù)提高。

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