軍醫(yī)大學本科學員及衛(wèi)生士官“戰(zhàn)場救治”課程需求比較

夏德萌,武楷文,章云童,王胥人,畢 珂,許碩貴*

(1.海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院急診科,上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院,上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學護理系,上海 200433)

“能打仗，打勝仗”的強軍之要，其中更是提出要建設“保障打贏現(xiàn)代化戰(zhàn)爭的后勤、服務部隊現(xiàn)代化建設的后勤和向信息化轉(zhuǎn)型的后勤”[1]。軍事衛(wèi)勤是現(xiàn)代后勤的一個重要組成部分，其中，戰(zhàn)場救治更是衛(wèi)勤力量的核心。穩(wěn)定血流動力學、拯救生命、預防致命、減少致殘率是戰(zhàn)場救治的主要任務。在戰(zhàn)場環(huán)境下，軍醫(yī)和衛(wèi)生士官能準確快速地對傷員進行搬運和救護，是減少傷死率、提高部隊戰(zhàn)斗力的重要因素。在新的國際形勢下，我國面臨著愈加嚴峻的挑戰(zhàn)，我軍的教育訓練逐步向?qū)崙?zhàn)化靠攏，傷病的發(fā)生較之前更加頻繁，這對軍醫(yī)和衛(wèi)生士官的戰(zhàn)場救治提出更加嚴格的要求。“戰(zhàn)場救治”課程的教學在軍醫(yī)本科學員中主要以大班課講授為主，而基層衛(wèi)生士官主要以老士官的傳幫帶為主，存在標準不統(tǒng)一、掌握情況不扎實等問題。

為了進一步了解軍醫(yī)大學本科學員和基層衛(wèi)生士官戰(zhàn)場救治的掌握情況，筆者對某軍醫(yī)大學本科學員和任職培訓的衛(wèi)生士官發(fā)放調(diào)查問卷并進行分析，主要調(diào)查當前軍醫(yī)本科學員與任職培訓的衛(wèi)生士官對戰(zhàn)救技能的需求和技能掌握情況，并對軍醫(yī)大學“戰(zhàn)場救治”課程教學提出建議。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象某軍醫(yī)大學321名在校本科學員(臨床醫(yī)學專業(yè)5年學制學員，已完成相關課程學習)和300名已經(jīng)有基層經(jīng)歷即將完成培訓的衛(wèi)生士官，來源于全軍各大單位，培訓時間為半年。

1.2調(diào)查方法參考相關文獻，結(jié)合我軍戰(zhàn)場救治規(guī)則和美軍TCCC(Tactical Combat Casualty Care)指南，設計調(diào)查問卷。該問卷涉及被調(diào)查者對戰(zhàn)場救治的重視程度，對教學內(nèi)容的理解、反饋情況，對火線救治的基本理解，對戰(zhàn)場救治的學習掌握情況和對自身戰(zhàn)場救治能力的評估等多個方面的問題，共包含12個選擇題(含多選)和2個問答題。問卷調(diào)查采用匿名調(diào)查，保護個人隱私，保證問卷客觀。同時，問題的數(shù)量合理，并且選用衛(wèi)生士官和學員相對寬裕的時間，確保調(diào)查問卷的真實性[2]。

2 調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放問卷621份，回收621份，剔除錯填、漏填問卷后回收有效問卷585份，問卷的有效回收率為94.20%。所調(diào)查人員全部進行過戰(zhàn)救知識的學習，有55.17%的衛(wèi)生士官通過突擊進行戰(zhàn)救技能的學習。而軍醫(yī)大學本科學員戰(zhàn)救知識的學習主要是通過在校期間第五學年進行的“戰(zhàn)場救治”課程的學習，課程時間為一個月左右，也是一種突擊學習(表1)。

表1 問題1：您所在單位多久學習一次戰(zhàn)救知識

在授課方式上，學員和衛(wèi)生士官大都對大班課堂講授的形式不感興趣，分別為18.3%和17.9%，而超過70%的學員和衛(wèi)生士官對于實戰(zhàn)情景模擬和操作細節(jié)展示的授課方式感興趣(表2)。

對于認為在火線救治下優(yōu)先進行的戰(zhàn)救操作，衛(wèi)生士官中有76.95%的人認為止血是最重要的，而在校學員卻有72.2%的人認為通氣才是最需優(yōu)先進行的。同時使用PASW Statistics 18統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，每項內(nèi)容中的衛(wèi)生士官和本科學員的人數(shù)使用卡方檢驗進行分析，結(jié)果P<0.05，有統(tǒng)計學差異(表3)。

表2 問題3：您認為哪種講授方式能讓您更好地學習戰(zhàn)場救治知識(多選)

表3 問題10：在火線救治中，您認為需要優(yōu)先進行的戰(zhàn)場救治操作是什么

對于自我評價中已掌握的戰(zhàn)救技能能否應用于戰(zhàn)場，有75.5%的衛(wèi)生士官認為可以有效應用，而只有30.85%的軍醫(yī)大學學員認為可以(表4)。

表4 問題12：您認為您所掌握的戰(zhàn)救技能能夠有效地應用于戰(zhàn)場上嗎

3 討論與啟示

3.1提高戰(zhàn)救課程認識定期強化戰(zhàn)救技能問卷調(diào)查分析，無論是軍醫(yī)大學本科學員，還是衛(wèi)生士官，大家都已掌握戰(zhàn)場救治的知識，但是因為各種原因?qū)е聦W員和士官在學習戰(zhàn)救技能方面不夠主動，不能將戰(zhàn)救知識的學習常態(tài)化，不能有效地將技能融入學員和衛(wèi)生士官的訓練中，衛(wèi)生士官對于戰(zhàn)救技能的學習采取突擊的方式，而在校學員的戰(zhàn)場救治課程設置為十余次課，且課程設置的時間是大五下半學期，時間較晚且沒有充分的練習實踐操作的時間，學習方式同樣是一種突擊。因此,無論是軍醫(yī)學員還是衛(wèi)生士官，都應了解國際形勢，理解戰(zhàn)場救治技術的重要性，從而提高對這一課程的認識。同時在學習頻率上，不能搞突擊學習，所在單位和院校應定期組織階段性的訓練和考評，充分將這項技能內(nèi)化為一種能力。

3.2貼近戰(zhàn)場救治環(huán)境凸顯課程戰(zhàn)救特色對于第10個問題：在戰(zhàn)場情況下，您認為火線下需要優(yōu)先進行的戰(zhàn)場救治操作是什么。差異十分明顯：在校學員大多認為通氣最重要，而絕大多數(shù)衛(wèi)生士官認為止血才是最需優(yōu)先進行。美國陸軍外科研究所、武裝力量醫(yī)學調(diào)查部及死亡調(diào)查局的軍事醫(yī)學專家，對2001—2011 年美軍上千例大樣本戰(zhàn)傷死亡分析后顯示，在戰(zhàn)斗中產(chǎn)生的傷員死亡有87%是發(fā)生在送至后方之前，即通常所說的火線救治和戰(zhàn)術區(qū)域救治階段，而其中24%的死亡是可以通過戰(zhàn)場下的緊急救治避免的，在這當中有91%是軀干、關節(jié)和四肢等部位的出血所造成的[3-4]，大出血傷員極易出現(xiàn)“死亡三聯(lián)征”，即以低體溫、 凝血功能障礙和代謝性酸中毒為特征的惡性循環(huán)。美軍TCCC(戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治)指南指出，火線下救治是戰(zhàn)場救治的黃金十分鐘，在此期間應該采取最為簡單有效的救治方法，而通氣、心肺復蘇等操作較為繁瑣，在火線下操作會造成人員的暴露，導致救援人員的傷亡。因此，運用CAT止血帶對大出血部位進行止血，并將傷員戰(zhàn)術轉(zhuǎn)移至相對安全的地方是最優(yōu)的選擇。在阿富汗戰(zhàn)爭中，美軍也因為應用TCCC指南而使美軍傷員的存活率升至90%[5-6]。由此可見在火線救治中，對大出血尤其是對致命部位大出血的救治是美軍戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治的核心。衛(wèi)生士官相對來說基層經(jīng)驗更加豐富，看待問題更加貼近部隊實踐，而學員可能因為對部隊和戰(zhàn)場情況的不了解而缺乏一種實戰(zhàn)化的意識。軍醫(yī)學員的急救課程和地方大學所采用的院前急救課程相似，在教學中對通氣引起的缺氧性損傷介紹比較多，加上大五所設置的戰(zhàn)場救治課程學時少，實踐操作時間少，學員對該課程不重視等原因?qū)е虏]有認真學習該門課程，因此大部分軍醫(yī)本科學員認為通氣才是火線下優(yōu)先進行的戰(zhàn)場救治操作。所以，在軍醫(yī)大學本科生的教育課程內(nèi)容設置上，筆者認為更應該貼近部隊，向?qū)崙?zhàn)化靠攏，體現(xiàn)一所軍醫(yī)大學應有的軍事特色，加大學員對戰(zhàn)場救治理念的培養(yǎng)，提高學員對戰(zhàn)場救治課程的重視程度。將戰(zhàn)場救治課程的學習時間提前并增加其在本科生教育中所占的比例，更要不定期地進行戰(zhàn)場救治技能的訓練和考核。同時應該重新考慮作為衛(wèi)生士官和軍醫(yī)本科學員學習這些基本戰(zhàn)場救治技能的側(cè)重點。衛(wèi)生士官作為戰(zhàn)場的一線救治人員，應重點掌握基本的戰(zhàn)場救治技術，做到更快更好。而軍醫(yī)學員基礎理論知識牢固，學習能力較強，更應重點學習掌握戰(zhàn)救的現(xiàn)場指揮，引進并創(chuàng)新先進的戰(zhàn)救理念，研發(fā)貼近實戰(zhàn)的戰(zhàn)救裝備[7]。這樣才能做到優(yōu)勢互補，相輔相成，進一步提高我軍現(xiàn)代化、實戰(zhàn)化的衛(wèi)勤保障水平。

3.3優(yōu)化教學訓練形式提升戰(zhàn)場救治能力在授課形式上，不管是衛(wèi)生士官還是學員，都更傾向于運用情景模擬和細節(jié)操作展示進行教學，大班課堂講授效果并不理想。軍醫(yī)大學的“戰(zhàn)場救治”課程，教學主要還是以教學講課為主，軍醫(yī)大學學員的授課只有大班教學而沒有專門實際操作課，而衛(wèi)生士官卻會定期組織相應的實際操作。戰(zhàn)場救治操作性極強，不可能只通過理論教學和教員的演示就達到教學的目的。并且，由于學員的自我學習能力不同，大班授課極易造成很多學員對該課程的掌握不牢，過多的理論授課會導致學員的注意力不集中和興趣的下降。戰(zhàn)場救治教學的真正目的是讓學員掌握救治這個技能，以便更好地服務部隊，在戰(zhàn)場中起到真正的作用，而不是僅僅擺在理論的層面。大班教學雖然必不可少，但更應該注重分組教學和個人實踐，應該注重創(chuàng)新的發(fā)展，依托現(xiàn)有的救治技能實戰(zhàn)化訓練平臺，充分發(fā)揮學員自身的動手能力，實現(xiàn)資源的最大利用。對于戰(zhàn)場救治的教學，不一定只局限于課堂。如今在校接受教育的，不管是學員還是衛(wèi)生士官，年齡都在20歲左右，所以，應該考慮到此年齡段學生的特點，不要局限于傳統(tǒng)的教學方法，選用可以接受的教學方式，依托大學特有的資源和環(huán)境，可以通過現(xiàn)地教學、微課、社團、講座、競賽甚至利用校內(nèi)的信息化教室等多種形式對戰(zhàn)場救治進行學習，提升學員的興趣，進而提高學員對該課程學習的積極性。通過第12個問題可以發(fā)現(xiàn)，因為過多地在學校進行理論方面的學習而沒有進行實戰(zhàn)化的模擬訓練，導致學員因經(jīng)驗不足而缺乏信心，而衛(wèi)生士官因在基層進行過多次的演練和實踐的操作，所以對于在戰(zhàn)場上有關知識的應用充滿信心。在教學中，注重學員自信心的培養(yǎng)，與基層相連接，更多地讓學員接觸基層，了解基層，做到能打仗，打勝仗。

3.4革新教學訓練模式完善教學資源建設軍醫(yī)大學的教育模式在某些方面需要一定的革新，最終達到貼近實戰(zhàn)、減少部隊戰(zhàn)時的傷死率的目的。我軍的救助體系和訓練標準雖然相對成熟但卻不能適應真正的戰(zhàn)場環(huán)境。美軍通過總結(jié)過去幾十年的戰(zhàn)爭經(jīng)驗，逐漸發(fā)展并完善新的戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治理念(TCCC)，并在實踐應用中證實其可行性[8]。應參考美軍成功的經(jīng)驗，并在此基礎上引進創(chuàng)新，發(fā)展符合我軍實際，具有解放軍特色的救治理念。同時應該嘗試使用新興的信息化教學模式，例如微課結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂。合理的時間設計、碎片化的學習時間、重點的突出、可反復的觀看都是微課所獨有的優(yōu)勢[9]。軍校和基層部隊的生活節(jié)奏快，有著繁忙的課業(yè)和緊張的訓練，很難抽出大量的時間學習先進的戰(zhàn)場急救的技術和理念。戰(zhàn)場救治是模塊化的成體系課程，很適合使用微課的教學方法，可以將戰(zhàn)場救治課程按總論、戰(zhàn)救六項技能和戰(zhàn)術應用分為小的模塊，拍攝教學視頻。先采用大班授課的方式講授，后將戰(zhàn)救視頻下發(fā)，學員隊可以組織統(tǒng)一學習和訓練，學員個人在課下針對不熟練的部分進行個人練習，提高時間的利用效率。而在實踐教學環(huán)節(jié)中，利用翻轉(zhuǎn)課堂的新型教學模式，學員課下練習，課上分成小組進行綜合演練，讓課堂不局限于教室，教員針對演練問題進行指導，課后對學員進行考核和評估，針對個人所存在的問題進行加強練習。翻轉(zhuǎn)課堂可以增加教員與學員的互動機會，提高學員自主學習的能力和對該門課程的興趣[10-11]。同時視頻可以向基層部隊進行發(fā)放，加強基層衛(wèi)生員戰(zhàn)救操作的專業(yè)性。

總之，在軍醫(yī)大學中面向?qū)崙?zhàn)需求的“戰(zhàn)場救治”等課程的教學還存在一些問題，應從教學內(nèi)容和教學模式等多方面，不斷創(chuàng)新，真正將實戰(zhàn)化教育訓練的要求落實到軍校教學實踐和部隊訓練中。