改良經(jīng)皮介入取異物術(shù)在中心靜脈導管斷裂中的應(yīng)用

程國兵 李曉陽 陸煒 王李華

外周導入中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周靜脈穿刺置管，并使其頭端位于鎖骨下靜脈或上腔靜脈內(nèi)的深靜脈導管植入術(shù)，因其操作簡便、可留管時間長、痛苦小等優(yōu)點，臨床應(yīng)用廣泛[1]。但隨著PICC應(yīng)用的增多，越來越多并發(fā)癥被發(fā)現(xiàn)，常見的并發(fā)癥有血栓性靜脈炎、導管堵塞、血栓形成、局部感染、導管移位或脫出、導管斷裂等[2-5]。導管斷裂雖不常見，但可引起異物栓塞、心律失常甚至心包填塞等嚴重并發(fā)癥，往往需要及時處理[6]。過去一般采取外科手術(shù)取出斷裂的導管，但創(chuàng)傷大、風險高，且斷裂的導管可能在治療過程中再次順著血流移動位置，給手術(shù)帶來不確定性。隨著介入技術(shù)及器械的不斷提高，經(jīng)皮血管腔內(nèi)異物取出術(shù)已成為治療中心靜脈導管斷裂的首選術(shù)式[7-8]。有文獻報道經(jīng)皮血管腔內(nèi)技術(shù)取出的異物，往往需要較為復雜的技術(shù)與材料處理[7,9-10]，本院采用改良經(jīng)皮介入取異物術(shù)成功取出了6例斷裂在患者肺動脈及心臟的中心靜脈導管，現(xiàn)將診治過程報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2018年1月本院收治的各種原因?qū)е轮行撵o脈導管斷裂移位至心臟和肺動脈內(nèi)的6例患者臨床資料，其中男2例，女4例；年齡51～67歲；乳腺癌2例，食管癌2例，大腸癌1例，胃癌1例；置管時間42～155d；出現(xiàn)房顫1例，無明顯不適癥狀5例；確診后導管滯留體內(nèi)1～4d，見表1。斷裂導管均為美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式，型號4F，全長60cm。6例患者均因長期化療的需要而在外院于前臂貴要靜脈置入中心靜脈導管?；颊呋蜥t(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)體外導管斷裂后，經(jīng)胸部X線攝片明確診斷后轉(zhuǎn)至本院。

1.2 方法 在數(shù)字減影血管造影（DSA）下確定斷裂導管主體及兩端所在位置，見圖1a。首先經(jīng)右側(cè)股靜脈入路置入6F血管鞘。進入短泥鰍導絲（1.8m泰爾茂），沿導絲進入豬尾巴導管到達斷裂導管主體位置，持續(xù)順時針旋轉(zhuǎn)豬尾巴導管，使其與斷裂導管纏繞在一起，見圖1b；然后緩慢回撤豬尾巴導管，遇到阻力時沿順時針方向輕輕旋轉(zhuǎn)導管，直至將斷裂導管牽引至下腔靜脈下方，見圖1c；在這過程中，若出現(xiàn)斷裂導管脫落，可能需要重復數(shù)次以上操作。然后穿刺左側(cè)股靜脈置入6F血管鞘，更換10F輸送鞘血管鞘并進入R4導管，配合下腔靜脈濾器抓捕器抓捕中心靜脈導管斷端并緩慢拉出體外，見圖1d-e；在DSA下再次確認心血管系統(tǒng)無中心靜脈導管殘留，見圖1f。所有患者在心電監(jiān)護下進行手術(shù)。

2 結(jié)果

2例患者斷裂導管近端和遠端均位于左右肺動脈；2例患者近端位于右心房，遠端位于右心室；1例患者近端位于右心房，遠端位于肺動脈內(nèi)；1例患者近端位于右心室，遠端位于肺動脈內(nèi)。其中1例患者術(shù)前X線片可見斷裂導管近端位于上腔靜脈，遠端位于右心室；而術(shù)中造影透視發(fā)現(xiàn)，已移位至左右肺動脈主干。本組6例患者斷裂導管均被取出，手術(shù)時間20～45min；術(shù)中無導管斷裂，術(shù)后復查DSA發(fā)現(xiàn)無斷裂導管殘留，成功率為100%（6/6）。術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)心包填塞、嚴重心律失常等并發(fā)癥，僅1例患者出現(xiàn)皮下瘀血。

表1 6例患者臨床資料

圖1 改良經(jīng)皮介入取異物過程（a：在DSA下確定斷裂導管位置；a：旋轉(zhuǎn)豬尾巴導管，使其與斷裂導管纏繞在一起；c：緩慢回撤豬尾巴導管，將斷裂導管牽引至下腔靜脈下方；d：抓捕中心靜脈導管斷端并緩慢拉出體外；e：取出的斷裂導管；f：在DSA下確認心血管系統(tǒng)無中心靜脈導管殘留）

3 討論

中心靜脈導管一旦斷裂，會沿著血流移位至上腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈主干及其主要分支。Surov等[9]研究215例斷裂導管最終遷移的位置，其中15.4%位于上腔靜脈或外周靜脈，27.6%位于右心房，22.0%位于右心室，35%位于肺動脈。在本研究中，2例患者斷裂導管近端和遠端均位于左右肺動脈；1例患者斷裂導管近端位于上腔靜脈，遠端位于右心室；1例患者近端位于右心房，遠端位于右心室；1例患者近端位于右心房，遠端位于肺動脈內(nèi)；1例患者近端位于右心室，遠端位于肺動脈內(nèi)。值得注意的是，術(shù)前斷裂導管可能隨著血流移位，給手術(shù)帶來不確定性。本研究有1例患者術(shù)前X線攝片示斷裂導管近端位于上腔靜脈，遠端位于右心室；而術(shù)中DSA發(fā)現(xiàn)斷裂導管近端和遠端均移位至肺動脈主干，最終順利取出了該患者斷裂的中心靜脈導管。

當中心靜脈導管斷裂并殘留在體內(nèi)，多數(shù)患者短時間內(nèi)無明顯不適癥狀，遠期可出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。國外一項綜述報道了中心靜脈導管斷裂在體內(nèi)可出現(xiàn)中心靜脈導管失功（56.3%）、心律失常（13.0%）、胸部不適癥狀（4.7%）和膿毒血癥（1.8%）等并發(fā)癥[9]。當出現(xiàn)導管栓塞時，患者可能出現(xiàn)房顫、呼吸困難、咳嗽胸痛等癥狀[7]。本研究有1例患者出現(xiàn)房顫癥狀，手術(shù)移除斷裂的中心靜脈導管后癥狀消失。目前文獻報道了一些常用的經(jīng)皮取出技術(shù)，包括各種圈套器、豬尾巴導管、導引導絲、球囊、取物鉗、網(wǎng)籃導管等[7-8,10-17]。圈套器相對安全、療效確切，目前在臨床上應(yīng)用最為廣泛[10,13,16]。但是取斷裂的中心靜脈導管時，圈套器必須置于導管的斷端去抓捕；如果導管斷端緊貼血管壁，就很難成功。此外，若斷裂導管在肺動脈主干，特別是在肺動脈分支時，隨著心臟的不斷搏動，加上圈套器在肺動脈與肺動脈分支移動困難，故圈套器很難抓住中心靜脈導管斷端。Teragawa等[10]報道了圈套器配合手術(shù)縫線成功取出一根斷裂在患者肺動脈的中心靜脈導管，該自制裝置能控制圈套器的方向，以便于抓捕游離在彎曲肺動脈內(nèi)導管斷端，但同時也存在血管損傷和其他尚未解決的風險，且操作復雜、需要自制裝置，不利于臨床推廣。Kawata等[16]報道了一種去除殘留在右心室和肺動脈硅膠導管的方法，利用圈套導絲、消融導管和網(wǎng)籃導管等裝置并配合使用導管鞘。如果斷裂的導管進入右心室小梁部而不能被圈套器抓捕時，通過對側(cè)靜脈入路進入導引導絲與斷裂導管相交叉，再使用抓捕器抓住導管頭端。如何處理斷裂的中心靜脈導管頭端緊貼血管壁的難題，傳統(tǒng)的導絲往往力量不足，異物鉗是一種有效的方法，優(yōu)點是抓取牢靠，不足之處是輸送鞘管直徑較大，不易到達迂曲的血管及小分支[8,13]。網(wǎng)籃導管最常用于膽道系統(tǒng)，這種導管適合取相對較大的異物，或異物緊貼血管壁相對固定且無自由活動的異物。但在取心血管系統(tǒng)異物手術(shù)中，同樣存在可控性差、材料彈性不佳、需反復多次嘗試、引起血管損傷的可能性大等缺點[13]。

本文采用的改良經(jīng)皮介入取物術(shù)是指豬尾巴導管聯(lián)合鵝頸抓捕器經(jīng)介入將異物取出的方法。國內(nèi)最早見于徐仲英等[18]報道的鵝頸導管聯(lián)合抓捕器取心臟異物。劉婷等[19]介紹了豬尾巴導管聯(lián)合抓捕器成功取出心血管腔內(nèi)斷裂導管的5例患者圍手術(shù)期護理。但上述2篇文獻均未詳細闡述手術(shù)步驟及注意事項。本研究患者斷裂導管多位于心臟或肺動脈，筆者聯(lián)合應(yīng)用豬尾巴導管和下腔靜脈濾器鵝頸抓捕器取斷裂導管，全部獲得成功。豬尾巴導管的柔順性較好、控制性強，能較好地移動斷裂導管，加上頭端接近圓形，能輕松地將斷裂導管勾住且不易滑脫。鵝頸捕捉器具有操作簡便、套圈直徑可調(diào)節(jié)、抓取范圍大等優(yōu)點。筆者的經(jīng)驗是勾住斷裂導管后，不斷小心旋轉(zhuǎn)并將斷裂導管拉至下腔靜脈較低位置，最后進入鵝頸抓捕器抓捕導管頭端就十分容易，成功率很高，手術(shù)時間也較其他相關(guān)文獻報道的短[12-13]。

總之，經(jīng)皮介入取心血管異物具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點，聯(lián)合運用豬尾巴導管和鵝頸抓捕器兩步法取斷裂在心血管系統(tǒng)的中心靜脈導管具有取材方便、操作簡單、成功率高等優(yōu)點。