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      顱腦外傷術(shù)后早期頭皮切口愈合不良的危險因素分析

      2018-11-23 07:47:30管敏武王新東章建飛胡國平嚴玉金余建軍勵勇
      浙江醫(yī)學(xué) 2018年21期
      關(guān)鍵詞:顳淺骨瓣頭皮

      管敏武 王新東 章建飛 胡國平 嚴玉金 余建軍 勵勇

      頭皮由頸內(nèi)外動脈分支吻合成的血管網(wǎng)供血,血供豐富,因此頭皮傷口的愈合能力及抗感染能力較強。但在臨床上仍有部分患者開顱術(shù)后頭皮切口愈合不良,以顱腦外傷術(shù)后最為多見,主要表現(xiàn)為局部發(fā)紅滲液、表面形成較厚的焦痂、無頭發(fā)生長、開裂等。這不僅增加了患者的不適感,延長了住院時間,而且可能引起深部感染,甚至影響預(yù)后。目前臨床上對顱腦術(shù)后頭皮切口感染的研究較多,而對頭皮切口愈合不良的關(guān)注較少。本文對近4年來我院收治的顱腦外傷術(shù)后早期患者頭皮切口愈合情況進行回顧性分析,以探討頭皮切口愈合不良的危險因素,為臨床防治提供依據(jù)。

      1 對象和方法

      1.1 對象 選取2013年6月至2017年6月在本院手術(shù)治療的282例顱腦外傷患者為研究對象,其中男209例,女 73 例;年齡 19~82(49.38±16.24)歲;行單側(cè)去骨瓣減壓并腦挫傷灶清除術(shù)128例,雙側(cè)去骨瓣減壓并硬膜下血腫或腦挫傷灶清除術(shù)35例,單側(cè)去骨瓣減壓并腦挫傷灶清除+對側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)13例,去骨瓣減壓并硬膜下血腫清除術(shù)22例,單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)34例,單純硬膜下血腫清除術(shù)27例,單純硬膜外血腫清除術(shù)23例。排除標準:年齡<18歲;術(shù)前血白蛋白<30g/L;有長期服用激素、免疫抑制劑、阿司匹林或華法林等藥物史;有開顱手術(shù)史;術(shù)后3周內(nèi)病死者;術(shù)前、術(shù)中生命體征不穩(wěn)定而使用血管活性藥物者;開放性或污染傷口手術(shù)、后顱窩手術(shù)、單純直切口手術(shù)、同一切口多次手術(shù)者。

      1.2 切口愈合評定標準 顱腦外傷術(shù)后3周,采用Langford等[1]提出的頭皮切口愈合評分標準對患者頭皮切口愈合情況進行評估。總分3~13分,3~5分為“切口愈合滿意”,≥6分為“切口愈合不良”,見表1。

      表1 頭皮切口愈合評分標準

      1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用率表示,采用χ2檢驗作單因素分析;采用多元logistic回歸分析模型對頭皮切口愈合不良危險因素進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 顱腦外傷術(shù)后早期頭皮切口愈合情況 顱腦外傷術(shù)后3周有239例(84.8%)患者切口愈合滿意;43例(15.2%)患者切口愈合不良,包括切緣皮膚壞死24例、同時存在切緣皮膚壞死及切口開裂14例、切口感染5例。

      2.2 頭皮切口愈合不良危險因素的單因素分析 經(jīng)單因素分析,顱腦外傷術(shù)后早期頭皮切口愈合不良與患者性別、BMI、吸煙史、手術(shù)時間、出血量、急診手術(shù)、皮瓣切口橫寬比、術(shù)后1周血白蛋白值、術(shù)后抗生素使用時間、傷口安爾碘濕敷均無關(guān)(均P>0.05);與年齡、糖尿病史、雙側(cè)同時開顱手術(shù)、術(shù)中頭皮縫合方式、術(shù)中顳淺動脈損傷、術(shù)中去骨瓣減壓、術(shù)后早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)均有關(guān)(均P<0.05),見表 2。

      2.3 頭皮切口愈合不良危險因素的多因素分析 經(jīng)多元logistic回歸分析,年齡>60歲、雙側(cè)開顱手術(shù)、顳淺動脈損傷、骨瓣去除是頭皮切口愈合不良的危險因素,術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間≤48h是保護因素,見表3。

      表2 顱腦外傷術(shù)后早期頭皮切口愈合不良危險因素的單因素分析[例(%)]

      3 討論

      目前國內(nèi)外報道的顱腦外傷術(shù)后早期頭皮切口愈合不良發(fā)生率的差異較大。Adeolu等[2]報道開顱手術(shù)后患者頭皮切口愈合不良發(fā)生率為13.1%,李毅等[3]報道顱腦外傷術(shù)后頭皮切口愈合不良率為14.79%,張澤立等[4]報道顱腦外傷患者行去骨瓣減壓術(shù)后頭皮切口愈合不良率為9.8%;本研究結(jié)果顯示顱腦外傷術(shù)后早期頭皮切口愈合不良率為15.2%,與上述研究結(jié)果略有差異,可能與術(shù)后切口愈合不良的定義模糊、評定時間不同等有關(guān)。Langford等[1]認為頭皮切口愈合不良主要表現(xiàn)為切口局部感染、焦痂形成、局部頭發(fā)缺失等3個方面。付小兵等[5]利用切口大小、深度、水腫、感染情況等評估切口愈合情況,并提出用3種顏色(紅、黃、黑)區(qū)分。但本文采用了Langford等[1]提出的頭皮切口愈合評分標準,該方法簡潔、客觀,既能評價切口嚴重程度,又能評價切口美觀效果。

      表3 顱腦外傷術(shù)后早期頭皮切口愈合不良危險因素的多因素分析

      切口愈合過程會受到全身及局部因素的共同影響[6]。結(jié)合切口修復(fù)的病理過程,筆者認為切口血液循環(huán)被破壞、持續(xù)張力大、修復(fù)營養(yǎng)底物缺乏是頭皮切口愈合不良的根本原因。頭皮由頸外動脈的分支顳淺動脈、枕動脈、耳后動脈和頸內(nèi)動脈的分支眶上動脈、滑車上動脈在頭皮下層吻合成的密集血管網(wǎng)進行供血,其中顳淺動脈提供了同側(cè)頭皮的絕大部分血供,顳淺動脈損傷閉塞會直接影響皮瓣和傷口的血供,導(dǎo)致切口愈合不良[7]。Kirkman等[8]報道過2例腦膜瘤切除術(shù)前行顳淺動脈栓塞的患者發(fā)生大范圍切口壞死。Tsianakas等[9]報道過顳淺動脈炎導(dǎo)致動脈閉塞后頭皮壞死的現(xiàn)象。Katsuta等[10]認為顳淺動脈-大腦中動脈搭橋患者術(shù)后切口愈合不良率更高,并指出切口要避免跨越顳淺動脈主干,盡量使動脈位于皮瓣基底的中間。

      本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)高齡、雙側(cè)開顱手術(shù)、顳淺動脈損傷、骨瓣去除是切口愈合不良的危險因素,而術(shù)后早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)是保護因素。高齡患者的組織再生修復(fù)能力較弱,更易發(fā)生血管硬化,直接影響切口血供。張澤立等[4]報道雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)與單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后患者切口愈合不良率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與本研究結(jié)果不一致,可能與切口設(shè)計方式及切口愈合不良標準不同有關(guān)。顱腦外傷手術(shù)通常選用大骨瓣或馬蹄形切口,雙側(cè)去骨瓣減壓時雙側(cè)額頂部切口在頭皮中線附近相互靠近,中間保留狹長的皮橋。此處切口距離皮瓣基底部最遠,血供最薄弱,同時靠近中線的切緣僅能依靠皮橋內(nèi)的細小血管供血。雙額頂切口間保留的皮橋越窄,能提供的血流越少,術(shù)后切口壞死率越高。術(shù)后早期患者常伴有意識障礙而無法進食,單純靜脈營養(yǎng)的能量利用率不高,加上受到手術(shù)、外傷應(yīng)激、機體其他部位感染的影響,組織合成代謝緩慢,分解代謝增加,導(dǎo)致切口愈合不良[11]。然而,術(shù)后早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)有助于切口愈合?!渡窠?jīng)外科重癥管理專家共識》指出顱腦創(chuàng)傷后72h予以足夠的營養(yǎng)支持能改善預(yù)后[12];《中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識》也建議發(fā)病后24~48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng),48~72h內(nèi)達到能量與蛋白目標值的80%[13]。

      綜上所述,對于高齡、雙側(cè)開顱手術(shù)、顳淺動脈損傷、骨瓣去除的患者,顱腦外傷術(shù)后早期要預(yù)防頭皮切口愈合不良;術(shù)后早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療有利于頭皮切口愈合。此外,筆者總結(jié)自身臨床經(jīng)驗如下:(1)頭皮切口的設(shè)計要精準,避免無效切開,切口不要跨越顳淺動脈、枕動脈、耳后動脈等主干血管,皮瓣基底部要保證一定的寬度,盡量使供血動脈位于皮瓣中間,避免對切口的出血點過度電凝止血[14]。(2)行雙側(cè)開顱手術(shù)時,中間的皮橋要保留足夠?qū)挾龋员WC切緣血供,必要時可采用尸檢切口。(3)骨窗區(qū)域盡量小于皮瓣切口的范圍,同時保留骨膜組織。(4)關(guān)顱時要按解剖層次依次縫合,分層縫合并不能減少傷口的張力,在帽狀腱膜下層游離松解減壓是最好的方法[15]。(5)建議術(shù)后早期開始營養(yǎng)支持,切口要避免長時間受壓,可以采用睡水枕或側(cè)臥位來減輕壓迫。

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