第3肋間小切口行心臟多瓣膜病變手術(shù)與胸骨正中切口手術(shù)的臨床療效

魏冬

摘要 目的：比較胸骨正中切口手術(shù)與第3肋間小切口行心臟多瓣膜病變手術(shù)的臨床效果。方法：收治心臟多瓣膜病變患者78例，隨機(jī)平分為兩組，對照組采用胸骨正中切口手術(shù)，觀察組采用第3肋間小切口心臟多瓣膜病變手術(shù)，比較兩組臨床效果。結(jié)果：觀察組主動脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間長于對照組，ICU停留時(shí)間更短，胸總引流量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

關(guān)鍵詞 第3肋間小切口；心臟多瓣膜病變手術(shù)；胸骨正中切口手術(shù)

自20世紀(jì)中葉臨床完成首例體外循環(huán)心臟手術(shù)以來，心外科領(lǐng)域已經(jīng)可治療各類復(fù)雜的心臟手術(shù)。傳統(tǒng)心臟手術(shù)主要作胸骨正中切口，以充分暴露術(shù)野，但破壞胸骨連續(xù)性且失血量大，并發(fā)癥多，且切口美觀度差。20世紀(jì)90年代心外科微創(chuàng)技術(shù)囚創(chuàng)傷小、疼痛輕微、美容效果好等廣泛應(yīng)用于心臟病患者中。外同學(xué)者首次開展經(jīng)胸小切口二尖瓣成形術(shù)后，臨床涌現(xiàn)出各種微創(chuàng)瓣膜成形技術(shù)與方法。其中右胸小切口心臟瓣膜成形術(shù)應(yīng)用廣泛，且研究證實(shí)其與標(biāo)準(zhǔn)胸骨正中切口相比，安全性與預(yù)后相近，還可明顯縮短ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間[1]。近年來，經(jīng)第3肋間小切口開展主動脈瓣瓣膜置換術(shù)成熟度高，但多數(shù)需橫斷肋骨，而經(jīng)第3肋間小切口開展心臟多瓣膜置換術(shù)雖然具備輸血少、無需橫斷胸骨、疼痛輕微及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但臨床報(bào)道較少?，F(xiàn)選取本院收治的患者78例，比較傳統(tǒng)術(shù)式與第3肋間小切口行心臟多瓣膜病變手術(shù)的效果。

資料與方法

2016年7月-2017年8月收治心臟多瓣膜病變患者78例，超聲心動圖檢查證實(shí)主動脈瓣、二尖瓣瓣膜病變，如關(guān)閉不全或狹窄等，心電圖提示部分患者心房纖顫，心臟X線平片檢查提示肺部存在淤血，心胸比率0.55～0.68。所有患者均確診，心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，具備手術(shù)指征，術(shù)前常規(guī)開展股動靜脈超聲檢查，排除粥樣斑塊形成、股動靜脈狹窄及畸形者。將其隨機(jī)分成兩組，各39例。對照組男23例，女16例；年齡22～68歲，平均（41.8±7.61歲。觀察組男21例，女18例；年齡23～67歲，平均（42.2±8.9）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

手術(shù)方法：觀察組行小切口手術(shù)，于全麻體外循環(huán)下，雙腔氣管插管后抬高右側(cè)胸約45。，成功誘導(dǎo)后將體表除顫電極放置好，電極片分別在左腋前線第5肋間與右側(cè)肩胛骨后方放置。插管股動脈，此為動脈灌注管，麻醉師于頸內(nèi)靜脈將上腔靜脈引流管插入，白股靜脈插入下腔靜脈引流管。于胸骨右側(cè)第3肋間做5cm左右弧形切口，進(jìn)胸后順著胸骨有緣將第3、4肋骨切開，需對右側(cè)乳內(nèi)動脈予以有效處理，將心包打開與懸吊，撐開第3肋間并暴露心臟，分別套帶上下腔靜脈后將左房引流管插入至右上肺靜脈。采用冠狀靜脈竇逆灌與升主動脈順灌結(jié)合的方式灌注心肌保護(hù)液，阻斷主動脈初始用順灌，而后將右房及房間隔切開行二尖瓣手術(shù)，每間隔20min順灌1次，完成二尖瓣操作后將灌注管插入冠狀靜脈竇中以逆灌，再開展主動脈瓣手術(shù)，同樣間隔20min逆灌1次。二尖瓣操作期間若難以暴露，可順著房間隔切口向上延長將左房頂剪開以確保其顯露充分。三尖瓣手術(shù)主要操作于右房，成形術(shù)中將“C”形人工軟環(huán)放置其中以加同。將心臟切開前手術(shù)野用持續(xù)低流量C02灌注，斷鉗開放主動脈后行持續(xù)負(fù)壓吸引，直至完全縫閉各切口方可關(guān)閉C02。對照組同樣于全麻體外循環(huán)下開展手術(shù)，作切口于胸骨正中，將胸骨完全劈開后進(jìn)胸，升主動脈插灌注管，并插管于上下腔靜脈，將左房引流管插入至右上肺靜脈處。阻斷主動脈后將房間隔、右房切開以開展二尖瓣及三尖瓣手術(shù)，將主動脈根部切開后行主動脈瓣手術(shù)。采用與觀察組術(shù)中同樣的方法灌注心肌保護(hù)液，切開心臟后同樣于術(shù)野用持續(xù)低流量C02灌注。

觀察指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、胸總引流量。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)開展統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，以t檢驗(yàn)行組間對比。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組觀察指標(biāo)比較，見表1。

討論

胸骨正中切口手術(shù)需將胸骨鋸開，創(chuàng)傷較大，胸骨連續(xù)性與完整性被破壞，術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，且恢復(fù)時(shí)間長，美觀度差?；诖?，臨床逐漸使用微創(chuàng)心外科技術(shù)，即做小切口，在確保手術(shù)效果的前提下減少手術(shù)創(chuàng)傷。囚手術(shù)創(chuàng)傷減小，能明顯縮短整個(gè)治療期，增強(qiáng)康復(fù)效果，不僅可節(jié)約醫(yī)療資源，還可減輕患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來心臟單瓣膜微創(chuàng)手術(shù)逐漸在臨床普及，但較少開展心臟多瓣膜微創(chuàng)手術(shù)。外同學(xué)者劈開胸骨上端至第3肋間，作J形向右橫斷的切口行雙瓣置換術(shù)，均成功完成，說明其可行性高，但該切口還是將胸骨完整性破壞了，且無美容效果，術(shù)后仍有較高的感染與疼痛風(fēng)險(xiǎn)[2]；臨床亦有過右側(cè)胸腔第4肋間切口開展雙瓣置換術(shù)的嘗試，雖然可對心房進(jìn)行良好暴露，但對主動脈的顯露，則很難做到充分暴露，需借助特殊設(shè)備才能輔助完成[3]。因此臨床十分重視如何進(jìn)行微創(chuàng)切口并采用相對簡單的設(shè)備開展更安全有效的心臟多瓣膜手術(shù)。

外同學(xué)者同樣描述了胸骨右側(cè)第3肋間切口并將第3肋骨切斷，術(shù)中無須使用特殊設(shè)備，也將胸骨完整性保留下來?；诖?，我院作出以下改進(jìn)，作弧形切口于胸骨右側(cè)第3肋間，約5 mm，順著第3肋間撐開，將心臟暴露出來，可將有心房及升主動脈充分顯露。二尖瓣置換術(shù)主要于房間隔與右房作切口，操作均可完成，若術(shù)中需充分暴露二尖瓣可順著房間隔切口延長至上方將左房頂剪開即可。若將左房頂剪開，在置換主動脈瓣前需將其縫合，避免人工瓣環(huán)阻擋而增加縫合難度。主動脈瓣置換術(shù)亦可采用根部橫切口，適當(dāng)縫線牽引充分暴露主動脈瓣[4，5]。該切口的優(yōu)勢在于完整保留胸骨，將術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)減少，且無胸骨正中切口誘發(fā)的瘢痕，美容優(yōu)勢明顯。

本組結(jié)果表明觀察組主動脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間長于對照組，ICU停留時(shí)間更短，胸總引流量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。南此可知，相較于胸骨正中切口手術(shù)，第3肋間小切口心臟多瓣膜病變手術(shù)臨床效果更優(yōu)，更具推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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