改良Beger術(shù)治療胰頭結(jié)石的價(jià)值

張景山

摘要 目的：探討改良Beger術(shù)治療胰頭結(jié)石的價(jià)值。方法：回顧性分析2013年7月-2016年7月施行改良Beger術(shù)患者8例的臨床資料，均保留了胃腸道的完整性及肝外膽道、膽囊和Oddi括約肌的功能，僅在壺腹周圍和膽管后方保留有少量胰腺組織。結(jié)果：病理證實(shí)為慢性胰腺炎并胰管結(jié)石。術(shù)后1例發(fā)生胰瘺，經(jīng)過非手術(shù)治療治愈。圍手術(shù)期無死亡。隨訪1—5年，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。結(jié)論：對(duì)于胰頭結(jié)石，改良Beger術(shù)是合理的選擇。

關(guān)鍵詞 胰管結(jié)石；胰頭部；改良Beger術(shù)

胰管結(jié)石特別是胰頭結(jié)石常引起胰腺功能進(jìn)行性損害，患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹痛，嚴(yán)重者甚至?xí)T發(fā)胰腺癌。據(jù)報(bào)道，胰頭可能是慢性胰腺炎的疼痛源頭，2013-2016年收治胰頭部胰管內(nèi)結(jié)石患者8例，進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)其回顧性分析。

資料與方法

2013年7月-2016年7月收治施行改良Beger術(shù)患者8例，男6例，女2例，均伴有慢性胰腺炎，臨床表現(xiàn)多為上腹反復(fù)脹痛伴左腰背部放射痛，年齡18～65歲，伴糖尿病1例，伴腹瀉2例，黃疸l例，所有收治患者均為胰頭部胰管結(jié)石。

影像學(xué)檢查：患者胰管通過腹部超聲結(jié)果顯示擴(kuò)張，不均回聲存在與胰腺內(nèi)、胰管內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)，后伴聲影，診斷胰管結(jié)石7例，鈣化1例，檢查表現(xiàn)未見擴(kuò)張的胰管，強(qiáng)光團(tuán)出現(xiàn)于胰頭部，通過上腹部CT檢查可對(duì)胰頭部胰管結(jié)石進(jìn)行明確診斷，與胰頭癌的鑒別，大多可在手術(shù)前進(jìn)行，胰頭部鈣化大多不存在主胰管內(nèi)，主胰管未能通過影像學(xué)檢查顯示擴(kuò)張或狹窄。

手術(shù)方法及步驟：①切口選擇：經(jīng)腹直肌右側(cè)切口或肋緣下雙側(cè)斜切口是通常選擇的手術(shù)切口。②游離和顯露：將十二指腸結(jié)腸韌帶和胃結(jié)腸韌帶切開，完全暴露胰腺。將十二指腸和胰頭游離，采用限制性的Kocher切口，將側(cè)腹膜（位于十二指腸球部到降部）進(jìn)行游離并至下腔靜脈處。采取這種方法是為保留完整的胰后筋膜，保證十二指腸血運(yùn)。③對(duì)腸系膜上靜脈和門靜脈進(jìn)行分離，位置是胰腺頸部下方，切斷胰腺，選取的切斷位置是胰頸處。分離胰腺鉤突的間隙與門靜脈右側(cè)壁，將各個(gè)靜脈小分支切斷。④對(duì)于小血管分支深埋在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的可切斷，將胰十二指腸上前動(dòng)脈向胰頭部的細(xì)小血管分支進(jìn)行切斷。⑤分離胰腺頭部和十二指腸，操作應(yīng)沿十二指腸內(nèi)緣進(jìn)行。⑥將切斷的胰腺頭部向左側(cè)牽拉，沿十二指腸系膜的表面和胰腺后筋膜，注意不要損傷上述位置，進(jìn)行銳性分離。直至膽總管遠(yuǎn)端。將膽總管遠(yuǎn)端直至與主胰管匯合處進(jìn)行顯露，對(duì)主胰管進(jìn)行切斷結(jié)扎。⑦切除鉤突，切除十二指腸內(nèi)緣間的胰腺組織，將膽總管遠(yuǎn)端切除。貼近乳頭處的胰腺組織可少量保留，這是因?yàn)榇宋恢门c十二指腸壁粘連緊密，甚至有些在腸壁內(nèi)嵌頓。⑧胰腺遠(yuǎn)端主胰管與空腸黏膜對(duì)黏膜吻合，胰腺殘面與空腸漿肌層縫合；縫合關(guān)閉十二指腸內(nèi)側(cè)緣胰腺斷端；將硅膠引流管在遠(yuǎn)端胰管內(nèi)插入，以便將胰液引流。在胰腸吻合口后方和胰頭區(qū)域內(nèi)留置腹腔引流管。

結(jié)果

8例患者術(shù)中失血量400～2000mL，平均700mL；手術(shù)時(shí)間3.5～6.Oh，平均5h。無圍手術(shù)期死亡。8例病理診斷結(jié)果為慢性胰腺炎并胰管結(jié)石，行改良Beger術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺1例，經(jīng)過積極引流自愈，隨訪1～5年，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。

討論

取盡結(jié)石是胰頭、胰管內(nèi)結(jié)石治療總的原則，使狹窄或梗阻得到解除，將胰液通暢引流，Beger等于1972年報(bào)道了保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，該術(shù)的關(guān)鍵和難點(diǎn)在于保證十二指腸及膽總管的血供，膽總管胰腺內(nèi)段的主要供血?jiǎng)用}是胰十二指腸上后動(dòng)脈，對(duì)少許膽管壁的胰腺組織在胰內(nèi)膽管和前壁剝離時(shí)應(yīng)保留，這樣會(huì)保證膽管的供血，Kim等研究發(fā)現(xiàn)胰十二指腸后動(dòng)脈提供了十二指腸乳頭及遠(yuǎn)端膽管的主要血供，故推薦應(yīng)保留前下動(dòng)脈及后動(dòng)脈弓。經(jīng)典Beger術(shù)式的關(guān)鍵步驟：①分離Trietz筋膜，即胰頭、十二指腸與下腔靜脈間間隙，采用Kocher切口，穿刺針穿刺活檢，需結(jié)合術(shù)中超聲進(jìn)行，對(duì)胰頭探查，并探查十二指腸。②辨認(rèn)何處是胃十二指腸動(dòng)脈后分支，膽總管胰內(nèi)段、十二指腸和胰十二指腸溝槽均南此動(dòng)脈供應(yīng)，應(yīng)將其保留。③橫斷胰頸，位置選擇的是門靜脈及腸系膜上靜脈前方，胰十二指腸上前動(dòng)脈和膽總管的左側(cè)呈弧形向胰腺深部對(duì)胰腺組織進(jìn)行切開，一直到主胰管，即距十二指腸內(nèi)側(cè)緣0.5～1.0cm處將十二指腸內(nèi)側(cè)胰腺及胰頭腫塊進(jìn)行次全切除，并顯示主胰管匯入膽管處，切斷主胰管，選擇距匯合處大約0.5cm的位置，后切開胰腺組織至胰后纖維板，保護(hù)膽總管壺腹部及胰十二指腸前后動(dòng)脈弓，可用可吸收縫線行縫扎止血或電灼對(duì)斷面進(jìn)行止血。④重建引流：將結(jié)石取盡，使梗阻因素解除，胰腺體尾部斷面行十二指腸內(nèi)側(cè)殘留胰腺組織空腸袢端側(cè)胰腸吻合和胰空腸Roux-en-Y腸袢吻合，空腸漿肌層與胰腺殘面進(jìn)行縫合，主胰管與空腸黏膜對(duì)黏膜吻合。

Beger手術(shù)經(jīng)過總結(jié)和改良，已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，本組病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.5%，未見術(shù)后近期死亡，與Whipple手術(shù)的病死率（近5%）和并發(fā)癥發(fā)生率（高達(dá)20%～30%）相比，明顯降低。與標(biāo)準(zhǔn)Whipple手術(shù)及保留幽門Whipple手術(shù)比較有明顯優(yōu)點(diǎn)：①保護(hù)了消化道的完整性，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)Whipple手術(shù)的缺點(diǎn)，即需將遠(yuǎn)端胃、十二指腸和部分空腸切除。②經(jīng)典Beger法的胰腸吻合需在胰頭側(cè)進(jìn)行，本組對(duì)胰頭近乎全切除，同時(shí)又保護(hù)了血管弓，簡化了手術(shù)操作，省去了頭側(cè)的胰腸吻合的操作。③特殊的腺肌結(jié)構(gòu)會(huì)因胰腺腺體融入在十二指腸乳頭旁、十二指腸黏膜下層及肌層中而形成。若強(qiáng)求完全切除胰頭則需要對(duì)膽管末端、十二指腸、壺腹部進(jìn)行節(jié)段性切除，從而增加了手術(shù)的復(fù)雜性和難度。本改良法切除近乎所有的胰腺組織，僅十二指腸乳頭周圍殘留少許，這保全了十二指腸的完整性，使術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性降低。術(shù)后未因殘留乳頭旁腺體組織導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的癥狀。④無十二指腸術(shù)后的血運(yùn)障礙，這是因?yàn)楸Ａ袅艘仁改c后動(dòng)脈弓和胰十二指腸前下動(dòng)脈。⑤縫合空腸漿肌層與胰腺殘面，胰腺斷端和空腸吻合利用的是主胰管與空腸黏膜對(duì)黏膜吻合，同時(shí)插管到胰管內(nèi)，將胰液完全外引，降低了術(shù)后胰腸吻合口破裂的機(jī)會(huì)。小的胰漏雖然會(huì)出現(xiàn)在胰腺頭側(cè)術(shù)后殘留的少許胰腺組織中，但只要保證通暢的引流，基于無消化酶的激活，大多患者無癥狀，很快自然愈合，不需再次手術(shù)。⑥膽總管空腸吻合可加用于膽總管末端狹窄的患者，可降低由于膽總管十二指腸吻合引起的逆行感染發(fā)生率。

通過8例患者的資料并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，有如下體會(huì)：①在手術(shù)的過程中要注意尋找并結(jié)扎主、副胰管，對(duì)十二指腸緣殘留胰腺組織嚴(yán)密縫合并覆蓋縫合胰后被膜，這對(duì)胰瘺的預(yù)防是十分重要的。②行Kocher切口游離，不會(huì)明顯增加胰瘺的發(fā)生，且便于對(duì)病變進(jìn)行術(shù)中探查。③胰內(nèi)段膽總管若不容易顯露，可將探條置入膽總管內(nèi)引導(dǎo)以減少胰內(nèi)段膽管損傷。④術(shù)前應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)記物，術(shù)中快速病理切片，該術(shù)式的應(yīng)用條件是排除了胰頭部惡性浸潤性占位。⑤術(shù)后常規(guī)使用生長抑素以預(yù)防胰瘺的發(fā)生，一般使用4～5d。⑥對(duì)胰前筋膜進(jìn)行剝離，將胰十二指腸前動(dòng)脈弓顯露，保護(hù)胰后筋膜完整，盡量靠近胰十二指腸動(dòng)脈弓弧形對(duì)十二指腸內(nèi)側(cè)胰腺組織進(jìn)行切除，這有利于減少十二指腸緣殘留胰腺組織，保護(hù)十二指腸血供，降低胰瘺的發(fā)生率。⑦胰瘺發(fā)生后，保持引流通暢，可自愈。⑧行遠(yuǎn)端胰腺空腸端側(cè)吻合是可行的，胰瘺的發(fā)生率較低。⑨有待進(jìn)一步研究改良Beger術(shù)式的遠(yuǎn)期效果。