超聲定量評(píng)估肱骨結(jié)節(jié)間溝形態(tài)的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性

馬學(xué)慧，徐大華，高 慧，何玉冰，吳意赟

(江蘇省中醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029)

圖1 結(jié)節(jié)間溝形態(tài)測(cè)量示意圖 A.超聲； B.CT (a、b為內(nèi)、外側(cè)壁的最高點(diǎn)，c為結(jié)節(jié)間溝的最低點(diǎn)，線段ab的長(zhǎng)度即為寬度，c到ab的垂直距離cd即為深度，∠acb為開放角，∠a為內(nèi)側(cè)角)

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱病變是引起肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的重要原因之一。超聲無(wú)輻射、檢查便捷，可準(zhǔn)確診斷肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱損傷，臨床應(yīng)用日益廣泛[1]。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱走行于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)[2-4]，后者形態(tài)異常與前者病變相關(guān)[5-6]，故有必要在評(píng)估肌腱的同時(shí)對(duì)結(jié)節(jié)間溝形態(tài)進(jìn)行觀察及測(cè)量。本研究探討超聲定量評(píng)估結(jié)節(jié)間溝的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，為臨床應(yīng)用超聲定量評(píng)估肱骨結(jié)節(jié)間溝形態(tài)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—6月于我院接受肩關(guān)節(jié)超聲檢查的42例患者的臨床及影像學(xué)資料，男15例，女27例，年齡24～75歲，平均(47.4±13.9)歲；右肩31例，左肩11例；19例于1個(gè)月內(nèi)接受CT檢查，23例再次接受超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：圖像清晰，可滿足分析；超聲檢查與CT檢查或2次超聲檢查間隔時(shí)間不超過1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：肱骨結(jié)節(jié)間溝鄰近結(jié)構(gòu)存在骨折；2次檢查間存在肩關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用Philips iU22多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率12 MHz。囑患者背對(duì)檢查者，暴露患側(cè)肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，上臂緊貼胸壁，手掌平放于大腿。將探頭置于肩關(guān)節(jié)前方，自下而上橫斷面掃查，觀察結(jié)節(jié)間溝形態(tài)及肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱結(jié)構(gòu)；采集大結(jié)節(jié)前方滋養(yǎng)動(dòng)脈孔上緣的橫斷面圖像為標(biāo)準(zhǔn)切面[7]，尋找結(jié)節(jié)間溝的最深點(diǎn)及兩側(cè)的最高點(diǎn)，測(cè)量結(jié)節(jié)間溝的寬度、深度、開放角及內(nèi)側(cè)角，其中寬度為兩側(cè)最高點(diǎn)間的距離，深度為最低點(diǎn)到兩最高點(diǎn)連線的垂直距離，開放角為最低點(diǎn)與兩側(cè)最高點(diǎn)兩條連線之間的夾角，內(nèi)側(cè)角為內(nèi)側(cè)最高點(diǎn)與最低點(diǎn)、外側(cè)最高點(diǎn)的兩條連線之間的夾角[6](圖1A)。

1.2.2 CT檢查 采用GE LightSpeed VCT機(jī)，囑患者仰臥，上臂緊貼胸壁，掃描范圍自肩峰上緣至肱骨中段。掃描參數(shù)：管電壓140 kV，管電流95 mA，層厚5 mm，螺距1.5，重建層厚1.25 mm，重建間隔1.25 mm。選取大結(jié)節(jié)前方滋養(yǎng)動(dòng)脈孔上緣層面，方法同超聲，測(cè)量結(jié)節(jié)間溝的寬度、深度、開放角及內(nèi)側(cè)角[6](圖1B)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性分析和方差齊性檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較超聲與CT、超聲首診與復(fù)診所測(cè)數(shù)值的差異；以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient, ICC)和變異系數(shù)(coefficient of variation, CV)評(píng)價(jià)超聲與CT、超聲首診與復(fù)診所測(cè)數(shù)值的一致性，ICC>0.80表示一致性良好，0.61≤ICC<0.80為一致性中等，0.40≤ICC<0.60為一致性一般，ICC<0.40為一致性較差。繪制Bland-Altman圖，評(píng)估2次超聲檢查的可重復(fù)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例結(jié)節(jié)間溝超聲顯像均滿意，表現(xiàn)為大小結(jié)節(jié)間骨皮質(zhì)凹陷形成的弧形強(qiáng)回聲(圖1A)。超聲測(cè)量結(jié)節(jié)間溝寬度7.92～14.80 mm，平均(10.16±1.37)mm；深度2.37～5.83 mm，平均(4.18±0.69)mm；開放角32.10°～111.40°，平均(62.88±16.85)°；內(nèi)側(cè)角31.70°～67.20°，平均(52.81±9.47)°。

19例患者接受CT檢查。超聲與CT測(cè)量結(jié)果見表1，2種方法測(cè)得的結(jié)節(jié)間溝寬度、深度、開放角、內(nèi)側(cè)角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2種方法測(cè)量結(jié)節(jié)間溝寬度、深度、內(nèi)側(cè)角的一致性中等(ICC=0.79、0.68、0.73)，95%CI分別為(0.52，0.91)、(0.33，0.86)、(0.43，0.89)，測(cè)量開放角的一致性良好(ICC=0.94)，95%CI為(0.86，0.98)；測(cè)量結(jié)節(jié)間溝的寬度、深度、開放角、內(nèi)側(cè)角的CV分別為6.75%、8.26%、5.78%、9.64%，變異度較小。

表1 超聲與CT測(cè)量結(jié)節(jié)間溝結(jié)果比較(±s)

表1 超聲與CT測(cè)量結(jié)節(jié)間溝結(jié)果比較(±s)

檢查方法寬度(mm)深度(mm)開放角(°)內(nèi)側(cè)角(°)超聲10.81±1.574.41±0.5357.32±13.5054.58±9.97CT11.20±1.484.55±0.7456.42±14.3555.21±10.91t值1.171.21-0.830.36P值0.103 0.243 0.417 0.724

表2 2次超聲測(cè)量結(jié)節(jié)間溝結(jié)果比較(±s)

表2 2次超聲測(cè)量結(jié)節(jié)間溝結(jié)果比較(±s)

檢查方法寬度(mm)深度(mm)開放角(°)內(nèi)側(cè)角(°)超聲首診9.63±0.903.99±0.7767.48±18.2051.35±8.98超聲復(fù)診9.67±0.784.02±1.0668.39±18.4450.30±9.21t值0.230.171.28-1.60P值0.820 0.869 0.214 0.124

圖2 2次超聲測(cè)量結(jié)節(jié)間溝的Bland-Altman圖 A.寬度； B.深度； C.開放角； D.內(nèi)側(cè)角

23例患者再次接受超聲檢查，2次測(cè)量結(jié)果見表2。2次超聲測(cè)量結(jié)節(jié)間溝寬度、深度、開放角、內(nèi)側(cè)角的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2次超聲測(cè)量結(jié)節(jié)間溝寬度、深度的一致性中等(ICC=0.65、0.74)，95%CI為(0.18，0.85)、(0.48，0.88)；測(cè)量開放角、內(nèi)側(cè)角的一致性良好(ICC=0.98、0.94)，95%CI分別為(0.96，0.99)、(0.87，0.97)；測(cè)量結(jié)節(jié)間溝的寬度、深度、開放角、內(nèi)側(cè)角的CV分別為6.17%、11.47%、3.61%、4.49%，變異度較小。Bland-Altman圖顯示95.65%(22/23)的數(shù)據(jù)點(diǎn)分布于一致性界限內(nèi)(圖2)。

3 討論

肱骨上段結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜。大結(jié)節(jié)位于肱骨前外側(cè)，有岡上肌、岡下肌及小圓肌肌腱附著；小結(jié)節(jié)位于肱骨前內(nèi)側(cè)，有肩胛下肌肌腱附著；大小結(jié)節(jié)間形成的溝狀結(jié)構(gòu)即為結(jié)節(jié)間溝。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)走行，向上逐漸向內(nèi)側(cè)壁靠攏，呈直角轉(zhuǎn)向關(guān)節(jié)腔，跨越肩關(guān)節(jié)附著于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)。多項(xiàng)研究[2-4]提示結(jié)節(jié)間溝形態(tài)異?？蓪?dǎo)致肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱脫位、炎癥及撕裂等病理改變。準(zhǔn)確評(píng)估結(jié)節(jié)間溝的形態(tài)，不僅可提示肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱病變，也可指導(dǎo)臨床選擇治療方案[5-6]。

既往多采用X線檢查評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)間溝的結(jié)構(gòu)，但受體位限制及放大畸變等因素的影響，測(cè)量結(jié)果存在誤差[8]。CT顯示骨性結(jié)構(gòu)精確，可用于評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)間溝的解剖結(jié)構(gòu)[4-5,9]，但存在輻射，且與X線檢查一樣難以直接顯示肌腱結(jié)構(gòu)。MR檢查無(wú)輻射，可準(zhǔn)確顯示肌腱等軟組織結(jié)構(gòu)，也可應(yīng)用于評(píng)估結(jié)節(jié)間溝形態(tài)[4,6]，但價(jià)格昂貴，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，且存在多種檢查禁忌證，使其臨床應(yīng)用受限。超聲檢查安全、便捷、廉價(jià)，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱損傷[1]，且能動(dòng)態(tài)觀察骨與肌腱的相對(duì)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，在肩關(guān)節(jié)檢查中的應(yīng)用日趨廣泛[10]。

研究[7]發(fā)現(xiàn)超聲可清晰顯示結(jié)節(jié)間溝形態(tài)并進(jìn)行定量評(píng)估。實(shí)際工作中，多種因素，如患者體位、探頭角度、測(cè)量層面及測(cè)量方法等可影響測(cè)量結(jié)果的可重復(fù)性。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化的超聲檢查方案及測(cè)量方法，以盡可能減少測(cè)量誤差，結(jié)果顯示超聲首診與復(fù)診測(cè)量結(jié)節(jié)間溝寬度、深度、開放角及內(nèi)側(cè)角的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2次測(cè)量結(jié)節(jié)間溝寬度、深度的一致性中等，測(cè)量開放角、內(nèi)側(cè)角的一致性良好，可為今后常規(guī)應(yīng)用超聲檢查定量評(píng)估結(jié)節(jié)間溝的形態(tài)提供參考。

CT圖像無(wú)重疊，顯示骨性結(jié)構(gòu)效果良好，并且可通過容積重建及多層面重建等后處理技術(shù)準(zhǔn)確顯示肱骨的解剖結(jié)構(gòu)，可以作為測(cè)量結(jié)節(jié)間溝的寬度、深度、開放角及內(nèi)側(cè)角的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究中超聲與CT測(cè)量結(jié)節(jié)間溝結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2種方法測(cè)量結(jié)節(jié)間溝的寬度、深度及內(nèi)側(cè)角一致性中等，測(cè)量開放角一致性良好，提示超聲定量評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)間溝形態(tài)的效果與CT相當(dāng)，對(duì)于不適合CT檢查的患者，可以選擇超聲檢查。

本組結(jié)節(jié)間溝寬度平均(10.16±1.37)mm，與吳龍等[9]報(bào)道相似(10.3 mm)，而高于Urita等[4]報(bào)道的結(jié)果(8.7 mm)；深度平均(4.18±0.69)mm，與Urita等[4-5]報(bào)道的結(jié)果相似(4.2、4.3 mm)，而高于吳龍等[9]報(bào)道的結(jié)果(3.7 mm)；開放角平均(62.88±16.85)°，低于吳龍等[9]報(bào)道的結(jié)果(82.3°)；內(nèi)側(cè)角平均(52.81±9.47)°，高于Shah等[5，9]報(bào)道的結(jié)果(44.7°、42.1°)。分析原因，本研究納入的研究對(duì)象多存在肩關(guān)節(jié)癥狀，與正常人數(shù)值可能存在差異[4-7]；此外，具體測(cè)量方法不同，吳龍等[9]在容積圖像上進(jìn)行測(cè)量，Urita等[4-5]則選擇在關(guān)節(jié)盂中點(diǎn)水平層面進(jìn)行測(cè)量，而本研究采用肱骨大結(jié)節(jié)的滋養(yǎng)動(dòng)脈孔作為解剖標(biāo)志，使更有利于保持測(cè)量層面一致[7]。

本研究將超聲與CT兩種技術(shù)、超聲兩次檢查的時(shí)間間隔限定在1個(gè)月內(nèi)，以避免骨性結(jié)構(gòu)的變化，但未能比較患者與正常人結(jié)節(jié)間溝參數(shù)的差異。

綜上所述，超聲測(cè)量結(jié)節(jié)間溝解剖參數(shù)的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性較好，可用于定量評(píng)估結(jié)節(jié)間溝形態(tài)。