超聲評價子癇前期患者胎兒主動脈峽部血流指數(shù)

宋桃桃，解麗梅

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

子癇前期(preeclampsia， PE)是一種妊娠特發(fā)性疾病，主要表現(xiàn)為妊娠20周后孕婦出現(xiàn)血壓升高和蛋白尿，與胎兒宮內生長受限、宮內窘迫、圍生期死亡等不良妊娠結局有關。PE嚴重影響母嬰健康，是孕產婦和圍生兒死亡的主要原因。胎盤功能失調和胎盤灌注不足在子癇前期的病理生理中具有重要意義。目前臨床常用的超聲多普勒監(jiān)測部位為臍動脈(umbilical artery, UA)、大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)和靜脈導管(ductus venosus, DV)[1-3]，在胎兒血流動力學變化較晚期可出現(xiàn)異常。主動脈峽部(aortic isthmus， AOI)是位于左鎖骨下動脈起始部與動脈導管之間的主動脈節(jié)段，位于胎兒血液循環(huán)中央，在膈上與膈下血液灌注平衡中起“調節(jié)器”的作用[4]。本研究通過測量胎兒AOI的峽部血流指數(shù)(isthmus flow index， IFI)，定量分析PE患者胎兒血流變化特點與規(guī)律，為產前超聲預測胎兒宮內缺氧提供線索和證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年3月—12月于我院接受產前超聲檢查的38例PE患者(PE組)，年齡22～45歲，平均(32.3±5.6)歲，孕周24～38周，平均(31.61±3.41)周。納入標準：①單胎妊娠；②平素月經規(guī)律，末次月經準確，早期核對月經齡與停經周數(shù)相符；③產前超聲篩查胎兒無結構畸形，產后經臨床證實無染色體異常；④符合《婦產科學》第8版中關于PE的診斷標準[5]。排除標準：①患妊娠期糖尿病、心血管疾病、哮喘、重度貧血、腎病等；②因各種原因導致的不能采集到標準穩(wěn)定的多普勒頻譜；③存在膜狀胎盤、胎盤內巨大血管瘤、單臍動脈、臍帶螺旋異常、動靜脈瘺等可能導致胎兒血流動力學異常的因素。收集同期接受產前超聲篩查、與PE組孕周相匹配的38名正常單胎妊娠孕婦為對照組，年齡19～38歲，平均(28.7±5.0)歲，孕周24～38周，平均(31.61±3.41)周；均無妊娠期合并癥，且胎兒生物學測量指標與孕周相符。本研究經中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8和E10超聲診斷儀，二維探頭，頻率1～5 MHz，選用產科超聲程序。囑孕婦仰臥，經腹超聲掃查，在無胎動、無呼吸樣運動時，囑孕婦屏氣，采集連續(xù)5個以上穩(wěn)定多普勒頻譜。多普勒頻譜采集方法：①AOI，于胎兒主動脈弓長軸切面(longitudinal aortic arch view， LAA)顯示左鎖骨下動脈，取樣窗定位于左鎖骨下動脈起始部稍遠處(圖1)，依據(jù)孕周大小調節(jié)脈沖多普勒取樣容積，但均<2 mm，超聲聲束與血流之間夾角<30°；②UA，在臍帶游離段取樣，取樣容積<2 mm，超聲聲束盡可能平行于血流，控制夾角<30°；③DV，于胎兒腹部近正中矢狀切面，在臍靜脈與下腔靜脈之間尋找黃色混雜血流，即DV，于DV入口處取樣，取樣容積1 mm，超聲聲束盡可能平行于血流，校正角度<60°。將所有采集圖像存儲于機器內置硬盤，以備脫機分析。

1.3 數(shù)據(jù)處理 于存儲圖像中選取連續(xù)3個標準多普勒頻譜。由同1名觀察者測量2組胎兒收縮期速度時間積分(systolic flow velocity time integrals， S)和舒張期速度時間積分(diastolic flow velocity time integrals， D)，重復測量3次，取平均值；計算IFI： IFI=(S+D)/S。記錄PE組胎兒AOI和UA舒張期血流消失或反向例數(shù)、心房收縮波(ductus venosus atrial contraction wave, DV-a)消失或反向例數(shù)，并計算百分率。依據(jù)Ruskamp等[6]對IFI的分型方法，將IFI分為Ⅰ～Ⅲ型：Ⅰ型，IFI≥1；Ⅱ型，0≤IFI<1；Ⅲ型，IFI<0。

隨機抽取30名對照組的正常妊娠圖像，由2名觀察者分別以盲法獨立測量并計算IFI，其中1名觀察者間隔24 h后再次測量并計算IFI，檢驗觀察者間和觀察者內測量結果的可重復性。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示。以組內相關系數(shù)(intraclass correlation coefficients， ICC)評價觀察者間和觀察者內的可重復性。PE組與對照組胎兒間IFI的比較采用獨立樣本t檢驗；對PE組胎兒AOI舒張期血流、UA舒張期血流與DV-a波消失或反向率的比較采用行×列表χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 可重復性檢驗 觀察者內和觀察者間測量IFI的可重復性較好，觀察者內ICC為0.926[95%CI(0.851，0.964)]，觀察者間ICC為0.818[95%CI(0.653，0.909)]。

2.2 IFI值比較 對照組胎兒IFI均為Ⅰ型，IFI值為1.25～1.68，平均1.40±0.09，AOI舒張期血流均為前向(圖2)。PE組胎兒中，IFIⅠ型21胎(圖3A)，Ⅱ型10胎(圖3B)，Ⅲ型7胎(圖3C)，IFI值為-1.21～1.66，平均0.81±0.80。PE組與對照組胎兒IFI值差異有統(tǒng)計學意義(t=4.439，P<0.001，圖4)。

2.3 AOI舒張期血流、UA舒張期血流、DV-a波消失或反向率比較 PE組AOI舒張期血流反向17胎，反向率為44.74%(17/38)；UA舒張期血流消失3胎，反向2胎，消失或反向率為13.16%(5/38)；無DV-a波消失或反向胎兒，消失或反向率為0。2組胎兒AOI舒張期血流、UA舒張期血流、DV-a波的消失或反向率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.796，P<0.001)。

圖1 主動脈弓長軸切面聲像圖示AOI和左鎖骨下動脈 (☆：AOI；箭示左鎖骨下動脈) 圖2 對照組胎兒AOI多普勒頻譜圖 A.孕婦23歲，孕25+3周，IFI=1.33，Ⅰ型； B.孕婦21歲，孕32+2周，IFI=1.25，Ⅰ型 圖3 PE組胎兒AOI多普勒頻譜圖 A.患者39歲，孕31+5周，IFI=1.36，Ⅰ型； B.患者28歲，孕30+5周，IFI=0.61，Ⅱ型； C.患者40歲，孕33+4周，IFI=-1.21，Ⅲ型

圖4 PE組與對照組胎兒IFI值散點分布圖

3 討論

PE患者胎盤功能失調，導致母-胎血流交換功能障礙。胎兒血液循環(huán)乏氧時，可通過體內神經和體液調節(jié)而重新分配其動脈血液，擴張大腦、心臟、腎上腺等重要臟器血管，以保證充足的氧氣供應，同時收縮外周血管減少血液灌注，稱為“腦保護效應”。

胎兒期血液循環(huán)與生后不同，左、右心室以及左、右心室流出道并聯(lián)；右心室射血供應胎盤、雙肺及膈下器官(腹部臟器及下肢等)，而左心室射血主要供應心臟、大腦、上肢等膈上器官。AOI是連接膈上及膈下循環(huán)系統(tǒng)的唯一動脈，在膈上與膈下血液灌注平衡中起“調節(jié)器”作用。出生后肺功能建立、動脈導管閉鎖，AOI成為主動脈弓與降主動脈之間的引流管道。

胎兒期AOI受主動脈和肺動脈2套血管系統(tǒng)影響，收縮期左心室射血對AOI血流產生前向動力作用，而右心室射血對AOI血流產生阻力作用[7-8]；半月瓣關閉、胎兒心臟進入舒張期時，AOI血流量及血流方向主要受膈肌兩側血管床阻力差的影響[4]。Ruskamp等[6]認為搏動指數(shù)(pulsatility index, PI)可用于評價單一血管床阻力，而AOI除受 2套血管系統(tǒng)阻力平衡影響之外，還受其各自心泵功能的影響，因此PI對AOI舒張期反向血流信號不敏感，不能準確提示AOI舒張期出現(xiàn)反向血流信號及反向血流信號占整個心動周期的比例；而IFI對AOI舒張期血流方向變化較敏感。Ruskamp等[6]認為可將IFI簡單分為 Ⅰ～Ⅲ型：Ⅰ型，IFI≥1，提示AOI收縮期和舒張期血流均為前向，IFI=1時舒張期血流信號消失；Ⅱ型，0≤IFI<1，提示AOI舒張期血流信號反向，但仍以前向血流為主，IFI=0表示舒張期反向血流速度積分等于收縮期前向血流速度積分，AOI凈血流為0；Ⅲ型，IFI<0，提示AOI收縮期前向血流小于舒張期反向血流，AOI凈血流反向。

本研究中正常妊娠孕婦胎兒IFI值均>1.2，即在整個心動周期中AOI舒張期血流均為前向，與既往研究[6，9]結果一致。PE組胎兒IFI值低于對照組胎兒，17胎IFI<1，其中7胎IFI<0。PE患者胎兒因胎盤功能失調，血液循環(huán)乏氧啟動“腦保護效應”，膈下器官組織血管床阻力增大，而膈上心臟、大腦等器官血管床阻力下降，即胎兒右心室后負荷增加，而左心室后負荷相對降低，因此AOI舒張期出現(xiàn)前向血流速度降低，甚至消失或反向，AOI前向凈血流量減少。AOI舒張期血流反向或凈血流反向均為異常血流信號[10]。研究[11-13]表明AOI血流反向與不良妊娠結局明顯相關。Fouron等[13]研究認為IFI≤0.5時預測胎兒神經發(fā)育不良的特異度為1.00，敏感度為0.45；IFI≤0.7時預測胎兒神經發(fā)育不良的特異度為0.89，敏感度為0.55。此外，研究[14]表明IFI<0時提示胎兒心功能衰竭。PE患者胎兒IFI≤1是胎兒血流動力學改變、胎兒血液循環(huán)乏氧的重要證據(jù)，監(jiān)測PE患者胎兒AOI血流可及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內缺氧、預測胎兒宮內窘迫及長期神經發(fā)育情況，是監(jiān)測PE患者胎兒血流和管理胎兒宮內乏氧的重要技術手段。

本研究發(fā)現(xiàn)PE組17胎AOI舒張期血流反向，而UA血流測值仍在正常范圍。既往研究[15-16]亦報道胎兒AOI血流檢出異常，而UA血流可在正常范圍，與本研究所見一致。DV超聲多普勒頻譜異常與胎兒酸血癥、心功能衰竭、圍生期死亡等不良妊娠結局有關，但一般在晚期才發(fā)生改變[3，17]。在血流動力學異常胎兒中，AOI出現(xiàn)異常早于DV[11-12，18]。本研究PE組中，44.74%(17/38)胎兒AOI舒張期血流信號出現(xiàn)反向，13.16%(5/38)胎兒UA舒張期血流信號消失或反向，而DV-a波均未見消失或反向，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.796，P<0.001)，推測AOI、UA、DV對胎兒血流動力學變化的敏感性順次降低。

綜上所述，PE患者胎兒IFI降低，舒張期血流信號可出現(xiàn)消失或反向；AOI對于提示胎兒血流動力學變化敏感度較高。AOI多普勒頻譜檢測可在胎兒循環(huán)缺氧早期檢測出胎兒血流動力學變化，為臨床決策提供依據(jù)。