纖維支氣管鏡術(shù)診治小兒肺炎支原體肺炎合并肺不張的應(yīng)用分析

孟娟，王薇

（湖北省婦幼保健院兒科，湖北 武漢 430000）

肺炎支原體（M.Pneumonia，MP）在導(dǎo)致少兒社區(qū)獲得性肺炎的病原體中占據(jù)主要地位，其既可引起肺炎支原體肺炎，又能導(dǎo)致一些肺內(nèi)、肺外的并發(fā)癥，乃至引起肺不張[1]。對于肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒采取常規(guī)內(nèi)科藥物治療效果往往不能令人滿意，容易導(dǎo)致病情持續(xù)和復(fù)發(fā)。利用纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗，是一種重要的肺不張治療手段。在2016年7月～2018年6月間，本科室應(yīng)用纖維支氣管鏡對肺炎支原體肺炎伴肺不張患兒進行診斷和治療，并分析了其效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月～2018年6月間在本科室的住院患兒共100例，其中，男59例，女41例；年齡為28 d～13歲，平均年齡（5.92±1.76）歲；入院時病程1～19 d，平均病程（6.46±2.81）d，其中20例病程小于7 d，48例病程在7～14 d之間，32例病程在14 d以上?；純褐饕R床表現(xiàn)：咳嗽83例（83%）、發(fā)熱79例（79%）、氣促21例（21%）。入院后檢測血清支原體抗體，入選病例均符合肺炎支原體肺炎合并肺不張的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，多數(shù)患兒有持續(xù)咳嗽、發(fā)熱，明顯的影像學(xué)改變，大部分患兒白細胞正?；蜉p度升高，紅細胞沉降率升高，血清冷凝集素滴度為1∶32或以上，血清特異性支原體抗體陽性。

1.2 方法 給予患者紅霉素20～30 mg/（kg·d）靜脈滴注，連續(xù)使用7～10 d后改為口服阿奇霉素（按說明書劑量）；或先給予靜滴阿奇霉素10 mg/（kg·d）3 d后，然后停用4 d，此為1個療程，重復(fù)1～2療程后改為口服阿奇霉素（按說明書劑量，總療程4～6周）。在病程的6～21 d，所有患兒均進行纖維支氣管鏡檢查，術(shù)前完善血常規(guī)、出凝血時間、心電圖等各項檢查，及時排除禁忌證；術(shù)前禁飲食6 h，給予肌注阿托品0.01～0.03 mg/kg抑制呼吸道分泌物，并給予咪達唑侖0.1～0.3 mg/kg靜注，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。根據(jù)不同年齡，選用外徑為3.6 mm或4.8 mm的纖維支氣管鏡，1%（年齡＜6個月）或2%（年齡≥6個月）利多卡因浸潤氣道黏膜，由鼻腔進鏡，對鼻、咽、喉、氣管及支氣管進行觀察，予37℃等滲鹽水(0.5～1.0 ml/kg)對病變部位行灌洗術(shù)，每處重復(fù)兩三次，30 min內(nèi)將回收至無菌硅化收集器的灌洗液送檢進行MP-DNA檢測，術(shù)中監(jiān)測血氧飽和度，視情況給予鼻導(dǎo)管供氧。纖維支氣管鏡術(shù)后進行定期復(fù)查胸部X線或CT，隨訪轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 療效判斷 纖維支氣管鏡術(shù)7 d后，復(fù)查胸片，根據(jù)肺不張陰影面積消失情況進行判斷，基本消失為完全復(fù)張，消失面積≥50%為部分復(fù)張，＜50%為未復(fù)張[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件分析研究數(shù)據(jù)，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組患兒構(gòu)成比 在100例肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒中，5～13歲患兒占比最高，28 d～1歲患兒占比最少，見表1。

表1 不同年齡組肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒構(gòu)成比Table1 Composition of children with mycoplasma pneumoniae combined with atelectasis in different age groups

2.2 纖支鏡支氣管肺泡灌洗液MP-DNA檢測結(jié)果 在100例肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒中，支氣管肺泡灌洗液MPDNA檢測陽性率93%（93/100），血清MP-Ab-IgM檢測陽性率69%（69/100）。經(jīng)過配對χ2檢驗，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.713 5，P＜0.01），見表2。

表2 支氣管肺泡灌洗液MP-DNA檢測與血清MP-Ab-IgM檢測陽性率對比（n）Table 2 Comparison of positive rate of MP-DNAin bronchoalveolar lavage fluid and serum MP-Ab-IgM(n)

2.3 肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒鏡下表現(xiàn) 本組患兒鏡下均見黏膜充血水腫。痰栓存在于支氣管開口處32例（32%），有22例患兒存在管腔炎性狹窄（占22%），有8例出現(xiàn)黏膜潰瘍樣變（占8%），有3例可見小結(jié)節(jié)樣改變（占3%）。

2.4 肺不張部位構(gòu)成 100例肺不張患兒中，17例為左上葉不張（17.0%），15例為左下葉不張（15.0%），8例為左上葉合并下葉不張（8.0%），20例右上葉不張（20.0%），29例右中葉不張（29.0%），右下葉不張6例（6.0%）。右上葉、右下葉合并右中葉肺不張分別為3例、2例。

2.5 治療轉(zhuǎn)歸 100例患兒灌洗治療共計100例次，治療后7 d進行復(fù)查X線胸片，住院期間仍未完全復(fù)張者給予門診隨訪。術(shù)后4周僅3例未復(fù)張，部分和完全復(fù)張率達97%，見表3。

表3 肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒治療后轉(zhuǎn)歸情況[n（%）]Table 3 Prognosis of patients with mycoplasma pneumonia combined with atelectasis[n(%)]

3 討論

文獻資料[4]顯示，肺炎支原體肺炎主要發(fā)生在5歲以上兒童，且7～14歲之間發(fā)病率最高，3歲以下為最低。本研究中5～13歲患兒發(fā)生肺炎支原體肺炎合并肺不張59例（59.0%），構(gòu)成比明顯高于其他年齡組，與上述報道結(jié)果基本一致。

肺不張是肺炎支原體肺炎最常見的肺部表現(xiàn)之一。肺炎支原體感染后，炎癥性支氣管黏膜水腫發(fā)生，支氣管分泌物增多，引起管腔阻塞，因此，易引起肺不張。本研究對病位的分析統(tǒng)計表明，肺炎支原體肺炎合并肺不張主要發(fā)生在單側(cè)，特別是右中葉較多見（占29%），其原因可能是右中葉支氣管細而長，其與中間支氣管夾角尖銳，因此引流較慢，容易發(fā)生阻塞；另外的原因在于其周淋巴結(jié)眾多，當(dāng)其發(fā)生炎癥時體積增大，從外界壓迫了中葉支氣管[2-4]。

諸興桂等[5]研究探討了肺炎支原體DNA（MP-DNA）與炎性因子超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和白細胞介素-6（IL-6）在小兒肺炎支原體肺炎中的相關(guān)性及其診斷價值，結(jié)果表明患兒MP-DNA水平及血清IL-6、hs-CRP濃度均較健康兒童組升高，MP-DNA高拷貝亞組血清IL-6、hs-CRP濃度較MP-DNA低拷貝組明顯升高，IL-6高濃度亞組、hs-CPR高濃度亞組的MP-DNA水平明顯較低濃度亞組升高，該研究證明MP-DNA水平與炎性因子IL-6、hs-CRP的表達存在明顯的相關(guān)性。鐘禮立等[6]采用免疫熒光定量PCR技術(shù)并與血清肺炎支原體抗體檢測結(jié)果進行比較發(fā)現(xiàn)，免疫熒光定量PCR對肺炎支原體感染具有更重要的診斷價值。在本研究中，支氣管肺泡灌洗液MPDNA檢測陽性率93%，顯著高于血清MP-Ab-IgM檢測陽性率（69%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。目前肺炎支原體的實驗室診斷主要依靠對于血清抗體的檢測，但因肺炎支原體引起的體液免疫應(yīng)答在感染后1周左才有抗體產(chǎn)生，且抗體水平在3周后達到高峰，隨后逐漸下降，因此，在發(fā)病早期很難憑借MP-Ab-IgM的檢測來診斷本病。另外，低免疫系統(tǒng)活性者患肺炎支原體感染幾率更大，且感染后往往因抗體產(chǎn)生不夠，易導(dǎo)致檢測失敗。在本研究中患兒行血清MP-Ab-IgM檢查和灌洗液MP-DNA檢查時間基本接近，在病程相同的前提下，后者陽性率高于前者，說明通過PCR法檢查支氣管肺泡灌洗液MP-DNA的診斷效果優(yōu)于血清學(xué)方法。因此，臨床上出現(xiàn)疑似肺炎支原體感染患兒，可利用支氣管肺泡灌洗液MP-DNA檢測來進行早期病原學(xué)診斷。

在本研究中，鏡下主要表現(xiàn)為：病變處氣道黏膜充血水腫、痰栓形成、管壁炎性水腫、氣道狹窄阻塞，引起肺不張，主要原因是肺炎支原體感染后，影響了氣道黏液分泌，肥大細胞以及多葉核粒細胞受誘導(dǎo)，產(chǎn)生朊蛋白酶、花生四烯酸代謝物，淋巴細胞被激活，細胞因子的大量釋放等。除此外，可誘導(dǎo)機體產(chǎn)生嚴(yán)重的免疫應(yīng)答，以Toll樣受體2相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑[7]影響了肺上皮細胞黏液蛋白的表達，這些因素與氣道阻塞遲遲未能解除之間可能存在一定的相關(guān)性。

有關(guān)報道[8]表明，纖維支氣管鏡在治療肺炎合并肺不張患者時可發(fā)揮重要作用。本研究中，經(jīng)支氣管肺泡灌洗后4周，僅有3例患兒未能復(fù)張，部分或完全復(fù)張率高達97%，療效顯著，可證明經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗治療，可成功清除黏液栓，改善肺通氣，早期灌洗可明顯促進肺功能和結(jié)構(gòu)復(fù)常，提高復(fù)張率。

綜上所述，纖維支氣管鏡術(shù)對小兒肺炎支原體肺炎合并肺不張的診斷和治療效果突出，主要體現(xiàn)在行支氣管肺泡灌洗液MP-DNA檢測，對小兒肺炎支原體肺炎的診斷效果優(yōu)于血清MP-Ab-IgM檢測，而對肺炎支原體肺炎合并肺不張的患兒及早采取纖維支氣管鏡術(shù)進行治療，能夠顯著縮短疾病病程，對肺復(fù)張可起到促進作用，具有較高的臨床應(yīng)用價值。