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    下腔靜脈濾器聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)治療亞急性下肢深靜脈血栓的療效觀察

    2018-11-20 11:29:18張樹順蘆小龍鄭海波
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2018年22期
    關(guān)鍵詞:周徑濾器下腔

    張樹順 ,李 亮 ,蘆小龍,韓 濤,鄭海波

    (1.青海省人民醫(yī)院,青海 西寧 810007;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830063)

    下肢深靜脈血栓目前在各個(gè)科室均可見到,較嚴(yán)重的近期并發(fā)癥是肺動脈栓塞,較嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是深靜脈血栓后綜合征,肺栓塞是致死性胸痛的常見原因之一,深靜脈血栓后綜合征會嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,所以下肢深靜脈血栓對患者造成的危害應(yīng)引起足夠的重視[1]。關(guān)于本病的治療先后經(jīng)歷了外周靜脈溶栓治療、標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療、導(dǎo)管溶栓治療等階段[2]。本研究以青海省人民醫(yī)院普通外科2016年5月—2017年5月收治的58例亞急性下肢深靜脈血栓患者為研究對象,旨在說明下腔靜脈濾器聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)治療亞急性下肢深靜脈血栓的療效。

    1 一般資料

    將58例亞急性下肢深靜脈血栓患者納入本研究,B超檢查確診患肢深靜脈血栓形成。根據(jù)導(dǎo)管溶栓的適應(yīng)證和患者意愿(主要因經(jīng)濟(jì)承受能力)分為研究組和對照組,兩組均進(jìn)行術(shù)后抗凝、活血化瘀等治療。研究組給予下腔靜脈濾器置入+靜脈穿刺逆行溶栓或健側(cè)股靜脈穿刺置管順行溶栓治療,對照組給予足背靜脈穿刺全身靜脈溶栓治療。研究組32例,其 中 男19例,女 13例;年齡 33~71歲,平均 52.1歲;病程 8~27 天,平均(14.2±4.9)天。對照組26例,其中男17例,女9例;年齡38~75歲,平均 54.8歲;病程 9~30天,平均(12.7±7.2)天。研究組患者治療前雙側(cè)肢體周徑差為(10.6±3.1)cm,對照組患者治療前雙側(cè)肢體周徑差為(9.7±2.9)cm,兩組患者年齡及病程等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2 治療方法

    2.1 研究組采用下腔靜脈濾器聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)

    下腔靜脈濾器置入:局麻下經(jīng)健側(cè)大腿根部股靜脈穿刺(Seldinger技術(shù)),在DSA下行下腔靜脈造影,了解下腔靜脈是否通暢、有無血栓,測量下腔靜脈寬度,定位雙側(cè)腎靜脈開口位置。隨后用專用推送器將Aegisy濾器(深圳先健科技有限公司)放置在腎靜脈開口以下的下腔靜脈,再次造影觀察濾器位置及濾器展開是否完全。根據(jù)彩超提示的血栓范圍、部位,決定溶栓導(dǎo)管置入長度。以溶栓導(dǎo)管端、側(cè)孔均位于血栓內(nèi)和盡可能放置于血栓近心端為原則。下腔靜脈濾器置入成功后,在超聲引導(dǎo)下穿刺患側(cè)靜脈(Seldinger技術(shù)),置入導(dǎo)管鞘,由導(dǎo)管鞘內(nèi)置入導(dǎo)絲至血栓近心端,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將溶栓導(dǎo)管置入血栓近心端。固定導(dǎo)管鞘和溶栓導(dǎo)管,防止溶栓導(dǎo)管在治療過程中脫出。如靜脈合并血栓或靜脈穿刺失敗,則穿刺健側(cè)股靜脈,然后導(dǎo)絲導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈末端繞至患側(cè)髂總靜脈,下行至股靜脈,導(dǎo)入溶栓導(dǎo)管,置于血栓遠(yuǎn)心端并固定。研究組溶栓導(dǎo)管與輸液泵連接,持續(xù)泵入尿激酶50萬U/d,維持24小時(shí),術(shù)后每24小時(shí)用足背靜脈及溶栓導(dǎo)管造影檢測血栓變化。溶栓導(dǎo)管處血栓溶解,靜脈再通后將溶栓導(dǎo)管后退,盡量還在血栓內(nèi),溶栓治療持續(xù)至血栓完全溶解或大部分溶解為止,最多置管7天,拔管后繼續(xù)足背靜脈溶栓治療。

    2.2 對照組采用常規(guī)溶栓

    尿激酶50萬U/d,經(jīng)患肢足背靜脈輸注,踝關(guān)節(jié)上方用壓脈帶捆扎阻斷淺靜脈,使尿激酶盡量經(jīng)深靜脈輸入,提高藥物在局部的濃度。

    2.3 兩組患者共同的治療

    兩組均放置下腔靜脈濾器,同時(shí)給予低分子肝素鈣5 000 U皮下注射,2次/天,輔以低分子右旋糖酐、疏血通等藥物,療程10~14天。出院后患肢長期穿循序減壓彈力襪,繼續(xù)抗凝治療,療程6個(gè)月。治療過程中監(jiān)測凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),將INR控制在2.0~3.0之間。

    3 觀察指標(biāo)

    3.1 近期療效觀察

    分別測定治療前及治療后3天、7天、14天雙側(cè)肢體髕骨上緣上15 cm周徑,并記錄雙側(cè)肢體周徑差。14天后復(fù)查患肢血管彩超及足背靜脈造影,了解髂、股靜脈再通情況。

    3.2 遠(yuǎn)期療效觀察

    所有病例隨訪1年,觀察患肢有無水腫、色素沉著、皮膚潰瘍,并做彩超檢查了解靜脈有無閉塞,以評定遠(yuǎn)期療效。

    4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

    治愈:癥狀、體征完全消失,活動后無下肢疼痛,彩超證實(shí)髂、股靜脈再通無返流,雙側(cè)肢體周徑差<1 cm;有效:癥狀、體征基本消失,站立時(shí)有水腫或無水腫,彩超證實(shí)髂、股靜脈部分再通,雙側(cè)肢體周徑差>2 cm;無效:治療前后肢體周徑無變化,癥狀未完全消失,下肢水腫明顯,彩超證實(shí)髂、股靜脈阻塞未見明顯改善。

    5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    6 結(jié)果

    6.1 近期療效

    研究組患者治療前雙側(cè)肢體周徑差為(10.6±3.1)cm,對照組患者治療前雙側(cè)肢體周徑差為(9.7±2.9)cm,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組治療后3天、7天和14天雙側(cè)肢體周徑差分別為(7.7±1.5)cm、(4.5±0.8)cm 和(3.1±0.7)cm,對照組治療后3天、7天和14天雙側(cè)肢體周徑差分別為(8.2±1.8)cm、(6.3±1.3)cm 和(4.4±1.3)cm,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后3天、7天和14天雙側(cè)肢體周徑差與入院時(shí)各自的周徑差比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者治療前后雙側(cè)肢體周徑差比較(±s,cm)

    表1 兩組患者治療前后雙側(cè)肢體周徑差比較(±s,cm)

    注:與本組治療前比較,*P<0.05

    組別研究組對照組P治療后1 4天3.1±0.7*4.4±1.3*<0.0 5人數(shù)3 2 2 6-治療前1 0.6±3.1 9.7±2.9>0.0 5治療后3天7.7±1.5*8.2±1.8*<0.0 5治療后7天4.5±0.8*6.3±1.3*<0.0 5

    6.2 遠(yuǎn)期療效

    兩組患者均獲得12個(gè)月隨訪,隨訪期未發(fā)生肺栓塞事件。研究組患者遠(yuǎn)期患肢活動后B超確診靜脈開通率高于對照組(P<0.05),患肢水腫發(fā)生率、色素沉著及皮膚潰瘍發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表 2。

    表2 兩組患者遠(yuǎn)期效果觀察[n(%)]

    7 討論

    治療本病的理想目標(biāo)是迅速恢復(fù)靜脈血流、預(yù)防血栓延伸、維持靜脈瓣功能、消除血栓脫落的危險(xiǎn)[3]。所以正確、及時(shí)治療可以減少PE(肺栓塞)與VTE(靜脈血栓栓塞)的發(fā)生。目前對DVT(深靜脈血栓)的治療仍有很多的爭議,治療方法多樣,如標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療、外周靜脈溶栓治療、靜脈切開取栓術(shù)等。標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療可預(yù)防血栓蔓延,但遠(yuǎn)期效果不理想,深靜脈血栓后遺癥發(fā)生的概率大[4]。外周靜脈溶栓治療存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。靜脈切開取栓治療創(chuàng)傷大,部分亞急性血栓機(jī)化,取出存在一定的困難,易造成血管內(nèi)膜的損傷。目前僅推薦應(yīng)用于股青腫、股白腫的患者[5]。

    近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展,導(dǎo)管溶栓術(shù)被用于亞急性下肢深靜脈血栓的治療,其優(yōu)勢在于將溶栓藥物通過溶栓導(dǎo)管作用于局部血管,溶栓藥物與血栓直接接觸,有效接觸面積大,能夠使血栓在短時(shí)間內(nèi)溶解,主干靜脈可在短時(shí)間內(nèi)開通,在一定程度上保護(hù)了靜脈瓣膜的功能,可改善下肢深靜脈的回流,顯著降低了靜脈壓,緩解下肢疼痛和水腫。因所利用的尿激酶少,所以導(dǎo)管溶栓術(shù)治療的出血風(fēng)險(xiǎn)較外周靜脈溶栓低。本研究中研究組病例組內(nèi)比較顯示,治療后各個(gè)觀察時(shí)段下肢周徑差均較治療前明顯縮小(P<0.05)。

    標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療曾一度被認(rèn)為是亞急性下肢深靜脈血栓的主流治療,但近年來的研究發(fā)現(xiàn),其遠(yuǎn)期效果不甚理想,標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療易遺留深靜脈血栓后綜合征。導(dǎo)管溶栓術(shù)可在一定程度上減少遠(yuǎn)期深靜脈血栓綜合征的發(fā)生。外周靜脈溶栓與標(biāo)準(zhǔn)抗凝各有利弊,相比較而言,外周靜脈溶栓遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率相對較低[6]。本研究遠(yuǎn)期隨訪時(shí)研究組患肢水腫發(fā)生率、色素沉著發(fā)生率、皮膚潰瘍以及靜脈閉塞率均低于對照組(P<0.05)。

    目前下肢深靜脈血栓的指南建議行導(dǎo)管溶栓術(shù)的患者需常規(guī)留置下腔靜脈濾器,下腔靜脈濾器對于肺栓塞等致死性并發(fā)癥的預(yù)防效果目前是肯定的。下腔靜脈濾器聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)治療亞急性下肢深靜脈血栓可在短時(shí)間內(nèi)完成靜脈的開通,治療期間出血風(fēng)險(xiǎn)小,在一定程度上保護(hù)了下肢深靜脈瓣膜的功能,遠(yuǎn)期下肢深靜脈血栓后遺癥發(fā)生率低,應(yīng)在臨床上推廣應(yīng)用。

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