胰腺假性囊腫的治療進(jìn)展

陳 娜， 周中銀

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，消化系統(tǒng)疾病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 430060

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)是急慢性胰腺炎、胰腺損傷和胰管梗阻的常見并發(fā)癥[1]。PPC是胰液、血液、壞死組織等存留在胰腺內(nèi)或胰腺周圍組織而形成的囊腔，其周圍被增生的纖維組織或肉芽組織包裹且囊壁無上皮細(xì)胞組成，故稱為假性囊腫[2]。臨床可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、上消化道出血、惡心和嘔吐等，也可無任何臨床表現(xiàn)[3]。大部分PPC經(jīng)保守治療可自行消退，有些PPC尤其是直徑>6 cm的囊腫，出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心嘔吐、上消化道出血等癥狀，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)治療以防止其破裂、出血、感染及鄰近器官梗阻等發(fā)生[4-5]，故根據(jù)囊腫的大小、位置、數(shù)目、與胰管關(guān)系、與胃腸道關(guān)系、患者的癥狀及有無并發(fā)癥選擇合適的治療方案是極為重要的。

從長遠(yuǎn)看，囊腫直徑>6 cm或持續(xù)時(shí)間超過4周仍沒有自行消退的，其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有增加的趨勢，歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)認(rèn)為對(duì)那些有潛在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的囊腫應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性引流[6]，引流的囊液應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和腫瘤標(biāo)記物等檢查。胰腺管的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于囊腫治療效果及預(yù)后是一個(gè)重要因素，當(dāng)囊腫與胰管相通時(shí)，囊腫引流的平均持續(xù)時(shí)間增加數(shù)周或數(shù)月[5]。目前，關(guān)于引流時(shí)間長短問題，學(xué)術(shù)界的觀點(diǎn)尚存在爭議。ARVANITAKIS等[7]對(duì)成功引流后支架放置時(shí)間長短產(chǎn)生的影響進(jìn)行了比較，結(jié)果證明，即使假性囊腫完全清除，但如果過早移除復(fù)發(fā)率也會(huì)比較高，因此支架應(yīng)該延長放置一段時(shí)間。然而也有觀點(diǎn)認(rèn)為，在排空囊液后支架長時(shí)間放置會(huì)堵塞從而引起復(fù)發(fā)，應(yīng)該盡可能地移除支架[8]。對(duì)于不同情況的患者，應(yīng)根據(jù)囊腫病因、病程、大小、解剖位置及并發(fā)癥的不同，遵循個(gè)體化治療原則，充分把握好各種方案的治療指針，以達(dá)到更好的治療效果。現(xiàn)就PPC的治療進(jìn)展作一概述。

1 保守治療

有學(xué)者[9]認(rèn)為，無明顯癥狀及并發(fā)癥的PPC患者可進(jìn)行觀察、營養(yǎng)支持治療及抗感染治療等。藥物治療對(duì)患者創(chuàng)傷較小，患者易于接受，但可能存在患者耐受性較差等問題，部分患者藥物保守治療無效。有研究[5]表明，生長抑素有抑制胰腺分泌的作用，有助于PPC的消退，此外，生長抑素與層皮穿刺置管引流聯(lián)合應(yīng)用可以使引流時(shí)間縮短，但由于臨床應(yīng)用較少，其臨床效應(yīng)有待進(jìn)一步研究。

2 內(nèi)鏡下引流

內(nèi)鏡下引流術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率都較低，治療效果好，具有創(chuàng)傷性小，住院時(shí)間短，治療成本低等優(yōu)勢，成為治療PPC的首選方法。內(nèi)鏡治療PPC是通過內(nèi)鏡建立囊腫與消化道間的通道，使囊液通過通道流入胃腸道從而達(dá)到治療目的。其主要治療方式有內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭囊腫引流術(shù)(ETCD)、內(nèi)鏡下經(jīng)胃腸道穿刺置管引流術(shù)及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下囊腫胃腸道置管引流術(shù)。

2.1ETCD當(dāng)胰管與PPC相通時(shí)，可經(jīng)內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)行ETCD[3]。首先，找到乳頭開口后常規(guī)應(yīng)用內(nèi)鏡下片胰管括約肌切開術(shù)(EPS)，行膽胰管插管,再經(jīng)內(nèi)鏡行胰管支架置入術(shù)(ERPD)，若胰管嚴(yán)重狹窄，應(yīng)先行擴(kuò)張術(shù)再行ERPD。若囊腫較大，還可放置鼻胰管引流[10]，必要時(shí)可用生理鹽水經(jīng)鼻胰管對(duì)PPC進(jìn)行沖洗，清除固體碎片，減少繼發(fā)感染[11]。ERCP既是檢查方法，又是治療手段，因其有創(chuàng)性易引起囊腫感染，因此在行ERCP時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)的抗感染措施[8]。內(nèi)鏡后胰腺炎是術(shù)后較常見的并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)盡可能減少插管次數(shù)及導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管等并發(fā)癥[12]。有學(xué)者[13]認(rèn)為，ETCD是治療PPC創(chuàng)傷最小的方法，對(duì)囊腫與胰管不相通者也有療效，并且胰腺體部或尾部的囊腫治療成功率高于胰頭部，可能是由于胰頭部囊腫會(huì)影響支架的置入。

2.2內(nèi)鏡下經(jīng)胃腸道穿刺置管引流術(shù)當(dāng)囊腫與胃腸壁距離<1 cm時(shí)，可進(jìn)行囊腫胃、囊腫十二指腸、囊腫空腸引流術(shù)[3]，進(jìn)鏡后，觀察囊腫壓跡及胃腸道內(nèi)情況，明確囊腫的位置，在內(nèi)鏡直視下，選擇膨出最明顯部位進(jìn)行穿刺，置入導(dǎo)絲至囊腫內(nèi)，氣囊擴(kuò)張后沿導(dǎo)絲置入適當(dāng)大小的支架。

2.3超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下囊腫胃腸道置管引流術(shù)此術(shù)式是近年的一種新術(shù)式，它融合了內(nèi)鏡和超聲的優(yōu)點(diǎn)，可以評(píng)估囊壁的厚度及囊腫周圍血管的情況，防止引流過程中損傷重要血管，安全性較高，但對(duì)操作者技術(shù)和器材要求較高，應(yīng)用較為廣泛。由于超聲能顯示囊腫與胃腸道的關(guān)系，即使囊腫未突入胃腸道形成壓迫，也可以在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行囊腫引流術(shù)[14]。

3 PCD

PCD多在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流，創(chuàng)傷較小，操作簡單，常用于囊腫感染及不能忍受手術(shù)的PPC患者[15]，也可用于囊壁未成熟的患者[16]。其具體操作方法為：先使用超聲檢查，確定囊腫位置及大小，選取合適點(diǎn)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，經(jīng)表皮向囊腫刺入，拔除針芯，見囊液從針管流出后將導(dǎo)絲插入針管至囊腫腔，拔去針管并沿導(dǎo)絲置入引流管，再退出導(dǎo)絲，最后將引流管接入引流袋中[17]。連接引流袋后進(jìn)行持續(xù)引流，待囊腫塌陷且外引流量<10 ml/d時(shí)即可拔管[18]，拔管前進(jìn)行超聲或CT檢查，看愈合情況及有無復(fù)發(fā)。PCD治療胰腺囊腫安全性和有效性較好，但常有復(fù)發(fā)、感染、出血、穿孔及胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生[19]。CT引導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺引流有著較高的安全性和有效性，但由于在引流后24 h內(nèi)許多假性囊腫又形成，因此在緊急減輕壓迫癥狀的條件下使用會(huì)受到限制[20]。ROSS等[21]認(rèn)為，經(jīng)皮引流與內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流聯(lián)合應(yīng)用可以防止外瘺及避免重復(fù)內(nèi)鏡干預(yù)。

4 手術(shù)干預(yù)治療

對(duì)于已在內(nèi)鏡下引流或經(jīng)皮穿刺引流無效而復(fù)發(fā)的PPC患者應(yīng)行手術(shù)干預(yù)治療，手術(shù)治療有較高的成功率及較低的死亡率[20]。手術(shù)干預(yù)治療包括腹腔鏡手術(shù)及傳統(tǒng)手術(shù)治療。

4.1腹腔鏡手術(shù)引流腹腔鏡治療PPC，創(chuàng)傷小，術(shù)后出血率及感染率低，術(shù)后恢復(fù)快，但對(duì)于不能進(jìn)行全麻的患者及經(jīng)歷過腹部大手術(shù)的患者慎用[5]。此外，腹腔鏡手術(shù)可能發(fā)生腹腔感染、吻合不充分及胃穿孔等并發(fā)癥，這在一定程度上限制了腹腔鏡手術(shù)在臨床上的應(yīng)用[8]。腹腔鏡手術(shù)包括囊腫胃吻合術(shù)、囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、囊腫十二指腸吻合術(shù)和囊腫切除術(shù)，是內(nèi)鏡治療失敗或不具備內(nèi)鏡治療指針的有效補(bǔ)充。不管哪種術(shù)式，吻合口應(yīng)足夠大并盡可能位于囊腫最低點(diǎn)，以進(jìn)行充分引流。

4.1.1 腹腔鏡囊腫胃吻合術(shù)：首先制造人工氣腹，用超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，暴露胰腺，探查囊腫的大小、位置及與胃壁間的距離，確認(rèn)胃壁與囊腫壁擬吻合口處無重要血管結(jié)構(gòu)，打開囊腫前壁并抽出囊液并取部分囊壁送病理學(xué)檢查。然后打開與囊腫前壁切口對(duì)應(yīng)位置的胃后壁，用閉合器將其與囊腫前壁進(jìn)行吻合，縫合胰腺囊腫和胃后壁開口并在吻合口旁留置引流管[22]。若引流失敗，則應(yīng)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療。

4.1.2 囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：在距Treitz韌帶20 cm處游離系膜并切斷空腸，將空腸遠(yuǎn)端上提至囊腫最低處，并于囊腫最低處開一切口，與遠(yuǎn)端上提空腸吻合[23]。空腸近段與距此吻合口30～40 cm處行側(cè)側(cè)吻合。縫合關(guān)閉空腸殘端，在囊腫空腸吻合口旁放置引流管。

4.1.3 囊腫十二指腸吻合術(shù)：十二指腸腸液含有大量的膽汁和胰液，具有較強(qiáng)的刺激性和腐蝕性，會(huì)影響腸壁的愈合，若吻合不好，易出現(xiàn)出血、感染、十二指腸瘺等并發(fā)癥，因此種術(shù)式臨床采用較少[24]。

4.1.4 囊腫切除術(shù)：此方法多局限于胰尾部較小囊腫，研究發(fā)現(xiàn)，此類囊腫常常伴有上消化道出血及脾靜脈受累，與胰管之間是否相通并不是很重要[3]。由于ERCP較難進(jìn)入胰尾部的主胰管內(nèi)，因此一般不采用內(nèi)鏡引流術(shù)[25]。

4.2傳統(tǒng)手術(shù)治療傳統(tǒng)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)基本相同，但由于傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，住院時(shí)間較長，已經(jīng)逐漸被淘汰。目前，傳統(tǒng)開腹手術(shù)尚不能完全被其他術(shù)式所取代，當(dāng)沒有內(nèi)鏡治療指針或內(nèi)鏡治療失敗后可用傳統(tǒng)術(shù)式補(bǔ)救。

5 內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療

內(nèi)鏡和腹腔鏡手術(shù)治療PPC有一定的安全性和有效性，且各有各的適應(yīng)證，兩者聯(lián)合使用可提高治療成功率，防止開腹手術(shù)造成的損傷，腹腔視野更加清晰，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[26]。

6 中醫(yī)藥治療

有學(xué)者[27]強(qiáng)調(diào)，PPC的病理本質(zhì)是熱毒血瘀互結(jié)，應(yīng)以“通”法治療貫穿全程。金小晶教授認(rèn)為，中醫(yī)治療PPC是運(yùn)用整體觀念和辯證論治綜合調(diào)整集體的功能狀態(tài)以減少患者的痛苦，以疏肝理氣、清熱利濕、通里攻下、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等治療為主[28]。

此外，隨著科技的進(jìn)步，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在治療PPC中也有一定的應(yīng)用，它能明顯提高手術(shù)精確度及安全性，具有更好的微創(chuàng)性[29]。

綜上所述，PPC的治療方法眾多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)于不同情況的患者，應(yīng)根據(jù)囊腫病因、病程、大小、解剖位置及并發(fā)癥的不同，遵循個(gè)體化治療原則，充分把握好各種方案的治療指針，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，以便達(dá)到更好的治療效果。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PPC的治療方法將會(huì)更具有安全性，更加趨于微創(chuàng)化及多樣化。