基層醫(yī)院腹腔鏡闌尾切除術(shù)700例診治體會

751300寧夏同心縣人民醫(yī)院普外科

本研究自2013年起將腹腔鏡闌尾切除術(shù)作為闌尾切除的首選手術(shù)方式，在保證手術(shù)安全性的前提下，減少了手術(shù)中一次性耗材的使用，從而使腹腔鏡闌尾手術(shù)變得更加經(jīng)濟、安全。

資料與方法

2013年5月-2017年12月收治急性闌尾炎患者700例，給予腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。

具體操作方法：患者術(shù)前排空膀胱，不留置尿管，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)上肢外展，左側(cè)上肢內(nèi)收，術(shù)者及鏡手站位于患者左側(cè)。于臍水平以直接穿刺法置入10 mm穿刺器，建立氣腹，氣腹壓設定12～14 mmHg，并觀察腹腔內(nèi)臟器有無受損。于腹腔鏡監(jiān)測下分別于恥骨聯(lián)合上方2 cm及麥氏點置入5 mm及12 mm操作孔。調(diào)節(jié)手術(shù)床角度為頭低腳高30°、右高左低30°，從而使回盲部位于手術(shù)野的右上方，利于闌尾的顯露。有時可以看到末端回腸或大網(wǎng)膜組織與回盲部、闌尾有粘連，或者闌尾粘連與右下腹壁，一般采用吸引器鈍性分離可以松解這些炎癥性的粘連組織，基本不會導出血。有時需要分離闌尾與周圍組織的粘連。首先處理闌尾系膜組織，通常采用電凝鉤分離闌尾系膜，從闌尾的頭端向闌尾根部分離，分離時注意貼近闌尾操作。這一分離過程基本不會造成明顯的出血而影響手術(shù)視野，也從未發(fā)生過因闌尾動脈出血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或二次手術(shù)(見圖1)。對于闌尾根部的處理，常規(guī)選擇1個Ham-O-Lock夾距離根部0.3 cm處夾閉闌尾根部，有時也會采用絲線結(jié)扎+荷包包埋的方法處理。另外于切除線的另一側(cè)再用1枚夾子夾閉闌尾的殘端，防止闌尾內(nèi)積聚的膿液污染腹腔。然后利用手術(shù)手套制作標本袋，從12 mm穿刺器中將標本袋置入腹腔，將切除的闌尾置于標本袋內(nèi)，再從12 mm穿刺器中取出標本。如果術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)出現(xiàn)腹盆腔積膿，會使用生理鹽水沖洗腹腔，并于盆腔內(nèi)留置引流管。膿液標本會送檢細菌培養(yǎng)并完善藥敏試驗。

圖1 以單極電凝處理闌尾系膜

圖2 用手術(shù)手套制作標本袋

結(jié) 果

700例腹腔鏡闌尾切除術(shù)順利完成，術(shù)后未出現(xiàn)出血、闌尾殘端漏、切口愈合不良、切口感染等并發(fā)癥。

討 論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)應用于臨床已經(jīng)有30多年的歷史。相比于傳統(tǒng)的開放式闌尾切除術(shù)，接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者術(shù)后腸道功能恢復更快，瘢痕更加美觀，手術(shù)疼痛更容易耐受，切口感染、腹腔粘連發(fā)生率更低，可以更快地返回正常的工作生活中[1-4]。

但是，腹腔鏡闌尾切除術(shù)尚未獲得廣泛的認可和推廣。很多地方仍然將開放式的闌尾切除術(shù)作為標準手術(shù)方式[5-7]。其中很重要的原因是腹腔鏡下的闌尾切除術(shù)需要花費更多的醫(yī)療成本。其中最主要的醫(yī)療耗材包括超聲刀、可吸收夾、Ham-O-Lock夾、標本袋，甚至國外報道中采用的Liga Sure、腹腔鏡下的切割閉合器等[8-10]。不同的文獻報道中采用了不同的方法處理闌尾系膜，比如應用超聲刀直接凝斷闌尾系膜，甚至應用腹腔鏡下直線切割閉合器處理闌尾及其系膜組織。但是作為一家二級醫(yī)院，出于節(jié)約醫(yī)療成本的考慮，在保證手術(shù)安全的條件下，在手術(shù)中減少不必要的耗材使用，用手術(shù)手套自制標本袋(見圖2)。

既往其他研究曾提示應用電凝鉤完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)可能導致盆腔臟器受損，但研究并沒有出現(xiàn)手術(shù)合并損傷[11]。

大多數(shù)的腹腔鏡下闌尾切除術(shù)都應用超聲刀或者Liga Sure處理闌尾系膜，采用腹腔鏡下的切割閉合器或結(jié)扎釘處理闌尾根部[12,13]，多采用Ham-O-Lock夾處理闌尾根部。

應用單極電凝處理闌尾系膜、Ham-O-Lock夾處理闌尾根部，在保證手術(shù)安全性的基礎(chǔ)上可以極大地節(jié)約治療成本，值得推廣。