超選擇性子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤規(guī)范化操作探討281例

412000北大醫(yī)療株洲愷德心血管病醫(yī)院放射科

超選擇性栓塞子宮動脈治療子宮肌瘤以其創(chuàng)傷小，療效好，保留子宮完整與功能，為廣大子宮肌瘤患者所接受。選取2003年5月-2016年8月經子宮動脈超選擇性插管栓塞治療的子宮肌瘤患者281例，治療成功率達100%，為超選擇性栓塞子宮動脈介入治療子宮肌瘤積累了較豐富的經驗。

術前注重選擇病例(把握適應證)

從如下方面把握適應證：①＜45歲、已生育、瘤體＜10 cm、月經量增多是最佳適應證；②瘤體＞10 cm，肌瘤位于漿膜下，臨近絕經期，有生育要求的年輕患者或無癥狀的子宮肌瘤則需慎重；③排除子宮惡性腫瘤；④月經干凈后10 d左右手術。

如下情況屬于禁忌證，應予以排除：①婦科急慢性炎癥未得到控制；②患有嚴重心、肝、腎重要臟器疾??；③凝血機制明顯異常；④穿刺部位感染。

做好術前準備工作

術前3 d碘伏陰道擦洗，1～2次/d，禁性生活。

血常規(guī)、胸片、心電圖、盆腔B超、肝功能等常規(guī)檢查，刮宮涂片(細胞學檢查)及盆腔MR檢查。

碘過敏試驗。

留置導尿管和雙側腹股溝備皮。

將可能出現的各種風險、不良反應告知患者及家屬并簽字。

脫水工序的配藥系統(tǒng)（絮凝劑制備系統(tǒng)）常因為進口脈沖水表故障而導致系統(tǒng)停運，嚴重影響生產的正常運行。本文通過闡述進口脈沖水表的工作原理，通過技改創(chuàng)新，將國產水表與電磁流相結合，解決了進口遠程脈沖水表的問題。

按規(guī)范化插管操作

子宮肌瘤多由一側或雙側子宮動脈供血。經子宮動脈插管栓塞治療子宮肌瘤一般需栓塞雙側子宮動脈，有時僅栓塞優(yōu)勢側供血子宮動脈[1]。

選擇擬穿刺側股動脈：一般經對側股動脈穿刺插管較易到達對側子宮動脈，因此選擇優(yōu)勢側供血子宮動脈的對側股動脈穿刺插管較易到達優(yōu)勢側供血子宮動脈內。

根據B超和MR報告，大致判斷優(yōu)勢側子宮動脈供血，然后選擇其對側股動脈穿刺插管入路。否則常規(guī)取右側穿刺股動脈入路[2]。

穿刺股動脈：按Seldingers法穿刺操作規(guī)范穿刺股動脈，上好動脈鞘，建立導管進出通道。

選擇好導管導絲：一般使用4-5F RH管/Cobra管及超滑導絲各1根，特殊導管，如Yashiro管、單彎管、微導管等備用。

造影顯示子宮肌瘤供血：先插管至腹主動脈下段，行盆腔血管造影，然后分別插管至雙側髂內動脈起始部(“冒煙”證實)，分別造影，顯示雙側髂內動脈分支，其中子宮動脈為興趣血管，并確定優(yōu)勢側供血子宮動脈，見圖1、圖3。

造影顯示、確定子宮動脈開口位置、方向：這是超選擇子宮動脈插管成功的關鍵。如果顯示不佳，則行左/右前斜位15°～35°+頭側傾斜15°的髂內動脈造影。

超選擇性子宮動脈插管：成功插管是超選擇性子宮動脈栓塞治療的前提[3]。①將導管頭置于髂內動脈起始部：插入導絲，當導絲進入子宮動脈，則順其插入導管，導管插至子宮動脈中遠段；②使用微導管超選，造影顯示無卵巢、輸卵管、陰道等重要臟器血管分支，則提示超選擇子宮動脈插管成功，見圖2。

同側子宮動脈超選擇插管：先使用Cobra導管-長襻技術，見圖3或RH導管，將導管置于同側髂內動脈起始部，然后按上述方法插入導絲和導管。

圖1

圖2

圖3

圖4

如果同側子宮動脈超選擇插管困難，可穿刺對側股動脈建立新的導管入路。

超選擇子宮動脈插管成功后，即行子宮動脈規(guī)范栓塞治療，見圖4。

術畢拔管拔鞘，加壓止血包扎，擔架車接送患者回病房。

按時寫好手術記錄和病志。

按規(guī)范化栓塞治療

選擇適當的栓塞劑：常見的栓塞劑有[4]：①聚乙烯醇(PVA)微粒(300～500 μm)；②500～700 μm海藻酸鈉顆粒(KMG)；③平陽霉素(PYM)8 mg+碘化油10～20 mL+明膠海綿(條)；④真絲線段+明膠海綿(粒)；⑤白及混合顆粒。

選擇栓塞劑需根據安全性、治療目標、使用是否方便及費用等權衡。對未生育者不宜使用平陽霉素甚至PVA和KMG，因為過度的末梢血管栓塞可能會影響卵巢輸卵管的功能，而且平陽霉素碘油乳劑作為一種化療藥作用于生殖器，對預期受孕的患者有疑慮；使用可吸收的明膠海綿或真絲線段較好。而對已生育的癥狀性子宮肌瘤則采用末梢血管栓塞劑，如碘化油、PVA微粒、KMG，以期瘤體明顯縮小，減輕癥狀。真絲線段具有價格低廉、易于制備、栓塞效果確切等優(yōu)點，是較好的栓塞劑。

掌握栓塞操作技術[5-6]：①根據造影血供和瘤體大小，估計栓塞劑的數量和規(guī)格；②由遠而近逐級栓塞動脈分支及主干；③推注栓塞劑時，須在電視透視嚴密監(jiān)視下進行，觀察栓塞劑流向及分布，一旦發(fā)現反流即刻終止治療，切忌栓塞劑進入非靶器官動脈；④宜分次、少量、緩慢推注栓塞劑，階段性造影觀察掌握栓塞程度。⑤最后以明膠海綿條栓塞靠近瘤體動脈主干。

一般需完全栓塞供應肌瘤的雙側子宮動脈，有時僅行優(yōu)勢供血側子宮動脈栓塞。

術后處理和注意事項

術側下肢伸直平臥12 h，臥床24 h；注意局部出血、血腫及足背動脈搏動等情況。

生命體征觀察，心電監(jiān)護12 h。

常規(guī)抗感染3～5 d，水化及對癥治療。

3個月內禁房事，有生育要求的1年內避孕。

術后定期隨訪，3、6、12個月分別復查，不適隨診。

注重防治手術并發(fā)癥及不良反應

栓塞后綜合征：包括下腹疼痛、低熱、惡心、嘔吐等。預防和治療下腹部疼痛，應視為超選擇子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的重要組成部分[7-8]。

一般采用麻醉劑+非甾體類解熱鎮(zhèn)痛相結合[9]。術后可使用布洛芬和曲馬多、派替啶、嗎啡等麻醉劑或使用自控鎮(zhèn)痛泵止痛以及解痙劑，如山莨菪堿等。術中推注栓塞劑前經子宮動脈注入地塞米松(10 mg)。

感染：包括切口和子宮感染。術前術后常規(guī)消炎，術中和栓塞劑混合注入慶大霉素16萬U。

其他，如便秘、腹脹等行對癥治療。