活動(dòng)性疼痛評(píng)估在肺癌術(shù)后病人疼痛管理中的應(yīng)用

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肺癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，也是目前發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一[1]。手術(shù)是目前治療肺癌的主要手段，其在治療疾病的同時(shí)也可刺激(組織損傷)機(jī)體產(chǎn)生一系列生理、心理和行為反應(yīng)[2]，導(dǎo)致病人各系統(tǒng)功能不良及內(nèi)分泌、代謝、免疫和精神障礙[3]?；顒?dòng)性疼痛作為病人術(shù)后開展功能性活動(dòng)(包括深呼吸、關(guān)節(jié)功能鍛煉等)過程中產(chǎn)生的疼痛[4-5]，可對(duì)病人早期活動(dòng)及有效咳嗽產(chǎn)生影響，不利于病人康復(fù)。目前，護(hù)士對(duì)術(shù)后病人的疼痛評(píng)估主要是主觀感受式評(píng)估，對(duì)病人完成具體活動(dòng)能力時(shí)的客觀疼痛評(píng)估較少，本研究通過對(duì)我科收治的肺部腫瘤病人術(shù)后活動(dòng)性疼痛進(jìn)行客觀評(píng)估，旨在全面提升術(shù)后病人疼痛評(píng)估工作質(zhì)量，進(jìn)而為癌癥術(shù)后病人制訂合理、有效的康復(fù)計(jì)劃提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年3月—2017年8月在我科住院的80例肺癌術(shù)后病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺癌術(shù)后24 h未發(fā)生并發(fā)癥；②術(shù)后接受經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛療法(PCIA)；③有較好的溝通和交流能力；④病情允許病人實(shí)施有效咳嗽、深呼吸、下床等功能活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病。通過隨機(jī)分組方式，把病人分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組：男21例，女19例；年齡48歲～72歲(59.2歲±5.86歲)；腔鏡手術(shù)35例，開胸手術(shù)5例；文盲8例，小學(xué)文化25例，初中文化5例，高中及以上文化2例。對(duì)照組：男23例，女17例；年齡44歲～73歲(61.2歲±7.71歲)；腔鏡手術(shù)33例，開胸手術(shù)7例；文盲9例，小學(xué)文化23例，初中文化5例，高中及以上文化3例。兩組病人性別、年齡、手術(shù)模式、學(xué)歷水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 評(píng)估工具

1.2.1 主觀評(píng)估工具

數(shù)字評(píng)分法(Numerical Rating Scale，NRS)：NRS評(píng)分法是將一條直線分成10段，0表示無(wú)痛，10表示劇烈疼痛，病人根據(jù)自身感受選擇一個(gè)數(shù)字代表其疼痛程度[6]。1分～3分表示輕度疼痛，4分～6分表示中度疼痛，7分～10分表示重度疼痛。

1.2.2 客觀評(píng)估工具

四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分法(Functional Activity Score，F(xiàn)AS)：Ⅰ級(jí)疼痛表示未對(duì)功能活動(dòng)產(chǎn)生任何限制，病人可正常開展功能性活動(dòng)；Ⅱ級(jí)疼痛表示對(duì)開展功能性活動(dòng)有一定限制，病人通過非藥物手段(如胸帶)后，可正常進(jìn)行功能性活動(dòng)；Ⅲ級(jí)疼痛表示對(duì)開展功能性活動(dòng)有中度限制，病人通過非藥物手段(如對(duì)傷口進(jìn)行按壓)后，可嘗試性進(jìn)行功能性活動(dòng)，但無(wú)法進(jìn)行完整的功能性活動(dòng)；Ⅳ級(jí)疼痛表示對(duì)開展功能性活動(dòng)有嚴(yán)重限制，病人使用非藥物手段(如胸帶)后，仍無(wú)法嘗試性進(jìn)行功能性活動(dòng)[7]。應(yīng)用四等級(jí)FAS時(shí)，需將病人開展功能性活動(dòng)的具體情況與其疼痛狀況相結(jié)合進(jìn)行等級(jí)評(píng)定。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組

利用NRS評(píng)分結(jié)果對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行鎮(zhèn)痛指導(dǎo)。具體過程為：①向術(shù)后返回病房的病人及家屬宣教術(shù)后疼痛評(píng)估的重要性及鎮(zhèn)痛泵的使用方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)，告知病人翻身、坐起、活動(dòng)前5 min～10min按壓鎮(zhèn)痛泵加大鎮(zhèn)痛藥劑量。②術(shù)后1日，每4 h采用NRS評(píng)估1次靜息性疼痛和活動(dòng)性疼痛。③根據(jù)不同評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)措施，當(dāng)NRS評(píng)分為0分～3分時(shí)，不需對(duì)病人實(shí)施特殊處理；4分～6分時(shí)指導(dǎo)病人增加鎮(zhèn)痛泵給藥劑量及疼痛評(píng)估頻率；7分～10分時(shí)聯(lián)系麻醉科適當(dāng)調(diào)整鎮(zhèn)痛泵流速或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，直至評(píng)分≤4分時(shí)，恢復(fù)常規(guī)護(hù)理[8-9]。

1.3.2 觀察組

采用NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，NRS≤4分為中度及以下疼痛[4]；采用四等級(jí)FAS評(píng)估病人功能活動(dòng)受疼痛限制程度，將有效咳嗽作為功能活動(dòng)受限評(píng)估對(duì)照，控制目標(biāo)設(shè)置為FAS≤Ⅲ級(jí)。結(jié)合NRS評(píng)分結(jié)果與四等級(jí)FAS評(píng)估結(jié)果對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行鎮(zhèn)痛指導(dǎo)。具體過程為：①向術(shù)后返回病房的病人及家屬宣教術(shù)后疼痛評(píng)估的重要性及鎮(zhèn)痛泵的使用方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)，告知病人活動(dòng)前5 min～10min按壓鎮(zhèn)痛泵加大鎮(zhèn)痛藥劑量。②術(shù)后1日，每4 h采用NRS評(píng)估1次靜息性疼痛和活動(dòng)性疼痛，病人自述疼痛時(shí)適當(dāng)增加評(píng)估頻次；采用四等級(jí)FAS評(píng)估1次功能活動(dòng)受疼痛限制程度，囑病人有效咳嗽，護(hù)士結(jié)合有效咳嗽次數(shù)對(duì)其能力等級(jí)予以評(píng)定。③根據(jù)不同評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)措施，當(dāng)四等級(jí)FAS為Ⅰ級(jí)時(shí)，不采取額外干預(yù)措施；當(dāng)四等級(jí)FAS為Ⅱ級(jí)時(shí)，可嘗試給予護(hù)理權(quán)限內(nèi)的干預(yù)措施；當(dāng)四等級(jí)FAS為Ⅲ級(jí)且NRS≤7分時(shí)，指導(dǎo)病人增加鎮(zhèn)痛泵給藥劑量后再次評(píng)估；當(dāng)四等級(jí)FAS為Ⅲ級(jí)且NRS>7分或四等級(jí)FAS為Ⅳ級(jí)時(shí)，看作鎮(zhèn)痛效果不理想，護(hù)士需立即通知醫(yī)生及麻醉師，對(duì)治療方案做出適當(dāng)調(diào)整，方案調(diào)整后護(hù)士再次評(píng)估，直至四等級(jí)FAS≤Ⅲ且病人NRS≤4分時(shí)，恢復(fù)常規(guī)護(hù)理。④建立疼痛記錄評(píng)估單，詳細(xì)記錄病人疼痛部位、時(shí)間、性質(zhì)、伴隨癥狀、鎮(zhèn)痛措施及干預(yù)效果。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后24 h評(píng)價(jià)兩組病人疼痛控制情況及功能活動(dòng)受疼痛限制程度：疼痛控制情況采用NRS評(píng)分結(jié)果，功能活動(dòng)受疼痛限制程度采用四等級(jí)FAS評(píng)估結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人疼痛控制情況(見表1)

表1 兩組病人疼痛控制情況 分

2.2 兩組病人功能活動(dòng)受疼痛限制程度(見表2)

表2 兩組病人功能活動(dòng)受疼痛限制程度 例(%)

3 討論

疼痛作為人體第5大生命體征，是人體組織損傷后呈現(xiàn)出的一種復(fù)雜性的心理、生理反應(yīng)[10]，一方面保護(hù)著機(jī)體免受進(jìn)一步傷害，另一方面其強(qiáng)度和性質(zhì)也極大地影響著病人總體功能和健康感，如不及時(shí)控制，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。活動(dòng)性疼痛在術(shù)后病人中普遍存在，澳大利亞和美國(guó)等國(guó)家制定的術(shù)后疼痛管理指南建議應(yīng)對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行活動(dòng)性疼痛評(píng)估，且活動(dòng)性疼痛評(píng)估應(yīng)與術(shù)后活動(dòng)性疼痛、術(shù)后靜息性疼痛評(píng)估同時(shí)進(jìn)行[11-12]。本研究觀察組采用NRS評(píng)分結(jié)果與四等級(jí)FAS評(píng)估結(jié)果相結(jié)合的方式對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行鎮(zhèn)痛指導(dǎo)，結(jié)果表明：術(shù)后24 h觀察組靜息性疼痛強(qiáng)度(0.60分±0.67分)和活動(dòng)性疼痛強(qiáng)度(1.93分±0.86分)均低于對(duì)照組(1.95分±0.99分，5.58分±1.57分)，且功能活動(dòng)受疼痛限制程度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明采用NRS評(píng)分結(jié)果與四等級(jí)FAS評(píng)估結(jié)果相結(jié)合的方式對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行鎮(zhèn)痛指導(dǎo)比單一采用NRS評(píng)分結(jié)果對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行鎮(zhèn)痛指導(dǎo)的鎮(zhèn)痛效果好，與成燕等[11]報(bào)道結(jié)果一致。童鶯歌等[7]改良的四等級(jí)FAS級(jí)別劃分較為合理，且評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)直觀，臨床實(shí)踐操作難度不大，能較準(zhǔn)確地對(duì)病人疼痛與功能活動(dòng)之間的關(guān)系進(jìn)行判定，以此為參考對(duì)病人進(jìn)行鎮(zhèn)痛指導(dǎo)，可幫助醫(yī)護(hù)人員制訂切實(shí)可行的干預(yù)方案，彌補(bǔ)單純參考NRS評(píng)分結(jié)果產(chǎn)生的主觀性影響。