靜脈用藥調(diào)配中心藥師審核醫(yī)囑反饋分析及干預(yù)效果

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）是在符合國際標(biāo)準(zhǔn)[1]，在先進(jìn)的凈化設(shè)備和信息技術(shù)支持下，由經(jīng)過培訓(xùn)的藥學(xué)、護(hù)理技術(shù)人員為臨床提供高質(zhì)量、安全、有效的成品靜脈輸液及完善的藥學(xué)服務(wù)。我院靜脈用藥調(diào)配中心自2011年5月運行以來，至2014年4月已完成20個病區(qū)的靜脈用藥集中調(diào)配工作，每日醫(yī)囑為2 000條左右，藥師通過專用軟件并運用專用知識進(jìn)行適宜性審核，及時與臨床科室醫(yī)師溝通并糾正不合格醫(yī)囑，保證加藥調(diào)配后的成品靜脈輸液質(zhì)量和靜脈用藥安全[2]。現(xiàn)將藥師審核臨床常見的不合格醫(yī)囑作出的整理分析及干預(yù)效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年12月—2016年12月我院PIVAS共607 710份醫(yī)囑，藥師審核醫(yī)囑反饋記錄共有181份不合格醫(yī)囑，通過運用臨床藥學(xué)知識并查看藥品說明書、《新編藥物學(xué)》《中國國家處方集》及相關(guān)藥學(xué)專著[3]，對醫(yī)囑進(jìn)行整理、統(tǒng)計、分析，結(jié)果見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 藥物配伍禁忌 例如：（1）10%葡萄糖酸鈣注射劑20 ml與維生素C注射劑1 g加入5%葡萄糖注射劑100 ml中。分析：葡萄糖酸鈣注射劑禁與氧化劑、枸櫞酸鹽、可溶性碳酸鹽及硫酸鹽配伍，而維生素C的成分中含有微量碳酸鈉，故忌配；（2）頭孢呋辛鈉注射劑0.45 g與利巴韋林注射劑0.08 g加入5%葡萄糖注射劑100 ml中，分析頭孢呋辛鈉注射劑與利巴韋林注射劑混合于室溫下，混合溶液的pH值變化明顯，溶液顏色加深，故不宜配伍；（3）溶液混合后可能出現(xiàn)混濁、沉淀、產(chǎn)氣、變色、失效、增毒或拮抗的醫(yī)囑有：呋塞米注射劑80 mg與鹽酸多巴胺20 mg聯(lián)合加入5%葡萄糖注射劑100 ml中；維生素B6注射劑200 mg與醋酸地塞米松注射劑10 mg加入5%葡萄糖注射劑250 ml中；硝酸甘油注射劑10 mg與多巴胺注射劑20 mg聯(lián)合加入5%葡萄糖注射劑250 ml中；鹽酸多巴胺注射劑20 mg與鹽酸多巴酚丁胺注射劑20 mg聯(lián)合加入5%葡萄糖注射劑250 ml中。

表1 藥師審核醫(yī)囑反饋記錄統(tǒng)計分析

1.2.2 溶媒選擇錯誤 醫(yī)師未按說明書規(guī)定選用合理溶媒或者選擇了不可用作溶媒的液體。例如：（1）鹽酸吡柔比星注射液加入氯化鈉注射液中，分析：鹽酸吡柔比星注射液只能用5%葡萄糖注射液或注射用水溶解，以免pH的原因影響效價或混濁；（2）氯化鉀注射液加入脂肪乳注射劑250 ml中，分析：脂肪乳注射液使用時不可將電解質(zhì)溶液直接加入，以免乳劑破壞而使凝聚脂肪進(jìn)入血液；（3）縮宮素注射液加入5%葡萄糖注射劑中，分析：應(yīng)用縮宮素注射劑可能會出現(xiàn)水儲留的情況，而葡萄糖注射劑可加重水中毒，建議選用含電解質(zhì)的生理鹽水作為溶媒；（4）氨甲環(huán)酸注射液加入乳酸林格液500 ml中，分析：氨甲環(huán)酸注射液的溶媒只能為葡萄糖注射液，乳酸林格液為血容擴(kuò)充劑，不可當(dāng)溶媒使用。

1.2.3 醫(yī)囑錄入錯誤 例如：（1）氯化鈉注射液錄入時規(guī)格選用250 ml，而用量卻是150 ml，規(guī)格和用量不符，配液時出現(xiàn)抽液現(xiàn)象，給護(hù)理工作帶來不便，不符合合理用藥的宗旨；（2）脫氧核糖核酸鈉針加入葡萄糖注射液中，維生素B1注射液加入氯化鈉注射液中。分析：脫氧核糖核酸鈉針和維生素B1針的給藥途徑是肌內(nèi)注射，所以靜滴是錯誤的給藥途徑。

1.2.4 中西藥混合使用 例如：（1）七葉皂苷鈉注射液聯(lián)合地塞米松注射液加入氯化鈉注射液中；（2）復(fù)方麝香注射液聯(lián)合氯化鉀注射液加入葡萄糖注射液中；（3）銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合氯化鉀注射液加入葡萄糖注射液中。分析：《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)“臨床中西藥注射液聯(lián)用時應(yīng)慎重考慮兩種注射劑的使用間隔時間以及藥物相互作用，給藥時盡可能選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射），如必須同一途徑給藥，應(yīng)將中西藥分開使用”。

1.2.5 醫(yī)師未嚴(yán)格按藥品說明書使用劑量，導(dǎo)致超劑量或低劑量醫(yī)囑 例如：（1）門冬酸鉀鎂注射劑20 ml與氯化鉀注射劑0.7 g加入5%葡萄糖注射液250 ml中。分析：靜脈補鉀給藥濃度不得超過0.3%，所以250 ml溶液中補鉀量不得＞0.75 g，而門冬酸鉀鎂注射劑20 ml中相當(dāng)于0.394 g氯化鉀，氯化鉀總量上已超出規(guī)定；（2）長春西汀注射劑50 mg加入氯化鈉注射液250 ml中。分析：藥品說明書中，長春西汀注射劑的用法用量要求開始劑量為每天20 mg，以后根據(jù)病情可增加每天30mg，此醫(yī)囑超量；（3）血塞通注射劑40 mg加入氯化鈉注射液250 ml中，分析：血塞通注射劑靜脈滴注量一次為200～400 mg，此為低劑量醫(yī)囑，不符合用法用量。

2 結(jié)果

表2結(jié)果顯示，通過PIVAS藥師與臨床醫(yī)師的及時溝通與共同努力，不合格醫(yī)囑中，已糾正或停用醫(yī)囑149份，糾正率達(dá)到82.32%，有效地降低了各種原因?qū)е碌尼t(yī)囑錯誤。臨床醫(yī)師在藥物選用溶媒時能夠正確、規(guī)范，對于未按說明書使用劑量的醫(yī)囑都能及時糾正，中西藥混合使用醫(yī)囑盡量避免，各種藥物在配伍時更加合理、安全，對于存在配伍禁忌的醫(yī)囑能夠及時更改，而溶媒用量與規(guī)格不符的醫(yī)囑錄入錯誤現(xiàn)象雖然有所降低，卻是目前醫(yī)師未糾正繼續(xù)使用醫(yī)囑中存在并占有較大的比例，還需要加強(qiáng)改正。

表2 藥師審核不合格醫(yī)囑干預(yù)效果分析

3 討論

通過PIVAS藥師的用藥干預(yù)，臨床醫(yī)師深刻意識到患者安全用藥不僅僅是他們的工作，也是他們的義務(wù)[4-6]。藥師借助PIVAS平臺開展相應(yīng)的臨床藥學(xué)工作，運用藥學(xué)專業(yè)知識審核醫(yī)囑，并及時糾正不合格醫(yī)囑，最大限度發(fā)揮藥師審核醫(yī)囑的職能，可以有效降低各種原因?qū)е碌尼t(yī)囑錯誤，確保醫(yī)囑合格率＞99%，為臨床提供高質(zhì)量、安全、有效的成品靜脈輸液及完善的藥學(xué)服務(wù)，發(fā)揮藥師自身的價值，順應(yīng)了醫(yī)院藥學(xué)以傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)調(diào)劑模式轉(zhuǎn)變以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式[7-10]。強(qiáng)調(diào)安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)模式的發(fā)展趨勢，為全面開展現(xiàn)代化醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)開辟新的領(lǐng)域[11-12]。