肌鈣蛋白I、腦鈉肽聯(lián)合Tei指數(shù)在新生兒心肌損傷的價值

新生兒窒息是影響我國新生兒死亡率和致殘率的主要原因之一，發(fā)生率在國外為5.0%～6.0%，國內(nèi)為4.7%～8.9%[1]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的進步與推廣，新生兒窒息的發(fā)生率和病死率逐年下降，但窒息后多臟器功能損害仍不少見[2]，其中最突出的是缺氧缺血性心肌損傷，甚至出現(xiàn)心力衰竭[3]。新生兒窒息后心肌損害的臨床表現(xiàn)無特異性，需要通過客觀檢查早期發(fā)現(xiàn)心臟功能的異常。心臟型肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CKMB）是目前診斷心肌損傷敏感度和特異度較高的指標[4]，但心肌酶在出生時較高，存在一定假陽性率。本研究聯(lián)合檢測血清肌鈣蛋白（cardiac troponin I，cTnI）、血漿腦鈉肽（brain natriuretic petide，BNP）及心臟Tei指數(shù)在新生兒窒息后心肌損傷中的臨床意義，為新生兒窒息后心肌損害的早期診斷和治療提供更多依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取無錫市兒童醫(yī)院新生兒科2013年1月—2015年12月收治住院的符合研究條件的60例足月窒息新生兒作為窒息組，根據(jù)窒息程度的不同，將其分為輕度窒息組（30例）和重度窒息組（30例）；選取同期我院非窒息足月新生兒30例作為對照組。所有入組的新生兒的出生體質(zhì)量在2 800～3 980 g，胎齡在37～41周。新生兒窒息、新生兒窒息合并心肌損傷的診斷標準均參照《實用新生兒學（第4版）》。窒息組除外先天性心臟病、嚴重感染。對照組均無圍產(chǎn)期缺氧，除外先天性心臟病、電解質(zhì)紊亂及嚴重感染，孕母無妊娠期合并癥。輕度窒息組：男17例，女13例，平均出生體質(zhì)量（3 232.2±318.1）g，平均胎齡（38.6±1.7）周。重度窒息組：男15例，女15例，平均出生體質(zhì)量（3 360.6±356.3）g，平均胎齡（38.8±1.6）周。對照組：男16例，女14例，平均出生體質(zhì)量（3 313.1±302.5）g，平均胎齡為（39.0±2.2）周。三組在男女性別比、出生體質(zhì)量、胎齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

窒息組治療前（出生后24 h內(nèi)）及治療后（出生第7天）、對照組入院當天分別檢測血清cTnI、CK-MB、血漿BNP。cTnI、BNP采用羅氏公司Elecsys 2010全自動免疫分析儀，電化學發(fā)光法核夾心免疫分析法測定。CK-MB的檢測采用美國貝克曼LX20全自動生化分析儀及原裝配套試劑進行檢測。各組均在抽血當天行心臟彩超檢查。使用儀器：Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz。測量左右室等容收縮時間（ICT）、等容舒張時間（IRT）及射血時間（ET），計算心室Tei指數(shù)：按公式Tei=（ICT+IRT）/ET，各測5個心動周期取其平均值。窒息組統(tǒng)一采用三支持三對癥的治療方案，營養(yǎng)心肌采用1，6-二磷酸果糖、磷酸肌酸鈉等藥物治療。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（均數(shù)±標準差）表示；偏態(tài)分布資料用中位數(shù)表示；計數(shù)資料組間比較，采用χ2檢驗。計量資料各項指標時間點的變化采用重復測量設計方差分析，對資料進行正態(tài)性及球?qū)ΨQ性檢驗，兩兩比較采用t檢驗，不滿足球?qū)ΨQ性條件時，使用Greenhouse-Geisser（G-G）方法的球?qū)ΨQ系數(shù)進行校正。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。相關性分析采用Pearson相關性分析。檢驗標準定為0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 急性期三組血清cTnI、CK-MB、血漿BNP及心臟Tei指數(shù)的比較

急性期輕度窒息組和重度窒息組新生兒血清cTnI、CK-MB、血漿BNP水平及心臟Tei指數(shù)與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。重度窒息組血清cTnI、CK-MB、血漿BNP及Tei指數(shù)高于輕度窒息組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 窒息組治療前后血清cTnI、CK-MB、血漿BNP及心臟Tei指數(shù)的比較

窒息組新生兒恢復期血清cTnI、CK-MB、血漿BNP及心臟Tei指數(shù)較急性期下降，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 窒息組新生兒血漿BNP與血清cTnI、CK-MB、心臟Tei指數(shù)的相關性的比較

輕度窒息組新生兒血漿BNP與血清cTnI（r=0.762，P＜0.05）、CK-MB（r=0.483，P＜0.05）、心臟Tei指數(shù)（r=0.540，P＜0.05）呈正相關；重度窒息組新生兒血漿BNP與血清cTnI（r=0.612，P＜0.05）、CK-MB（r=0.729，P＜0.05）、心臟Tei指數(shù)（r=0.680，P＜0.05）呈正相關。

表1 急性期三組血清cTnI、CK-MB、血漿BNP及心臟Tei指數(shù)的比較（±s）

表1 急性期三組血清cTnI、CK-MB、血漿BNP及心臟Tei指數(shù)的比較（±s）

注：＊輕度窒息組與重度窒息組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（cTnI、CK-MB、血漿BNP及心臟Tei指數(shù)比較，t值分別為4.65、3.15、3.32、4.58，P＜0.05）；#輕度窒息組與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（cTnI、CK-MB、血漿BNP及心臟Tei指數(shù)比較，t值分別為6.75、5.88、4.06、3.29，P＜0.05）；△重度窒息組與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（cTnI、CK-MB、血漿BNP及心臟Tei指數(shù)比較，t值分別為t=9.68、7.90、6.19、5.01，P＜0.05）。

輕度窒息組 30 1.24±0.38＊# 72.42±43.68＊# 108.30±60.51＊# 0.43±0.11＊#重度窒息組 30 2.80±0.45＊△ 103.71±58.32＊△ 148.72±63.22＊△ 0.56±0.13＊△對照組 30 0.16±0.12#△ 42.19±19.25#△ 39.62±17.16#△ 0.32±0.09#△F值 - 12.81 10.12 7.63 5.38 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組新生兒治療前后血清cTnI、CK-MB、血漿BNP及心臟Tei指數(shù)的比較（±s）

表2 兩組新生兒治療前后血清cTnI、CK-MB、血漿BNP及心臟Tei指數(shù)的比較（±s）

急性期 1.24±0.38 72.42±43.68 108.30±60.51 0.43±0.11 2.80±0.45 103.71±58.32 148.72±63.22 0.56±0.13恢復期 0.52±0.16 41.81±16.35 59.18±21.35 0.33±0.19 0.91±0.36 58.31±32.60 73.40±35.72 0.36±0.10 t值 4.76 3.62 4.28 2.50 17.96 3.72 5.12 3.67 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

新生兒窒息是導致新生兒死亡及致殘的主要原因之一[5]。窒息早期，機體發(fā)生體內(nèi)血液重新分布，為保證心腦重要器官血流量，腎臟、皮膚、胃腸等器官血管收縮，血流減少；同時心肌收縮力增加、心率增快，心輸出量增加，維持心腦血流灌注，此時機體處于代償階段；若缺氧持續(xù)存在，機體最終轉(zhuǎn)化至失代償狀態(tài)，心肌功能受損，導致心肌收縮力下降，心輸出量減少，甚至出現(xiàn)心力衰竭，最終導致多臟器功能衰竭[3]。心肌細胞受損后細胞通透性增加，使心肌酶及肌鈣蛋白等釋放增多，并與窒息程度正相關。其中CK-MB主要存在于心肌細胞胞漿內(nèi)，在心肌損傷4～8小時活性開始上升，12～24小時達高峰，且其升高程度與心肌受損程度呈正相關，但由于正常新生兒心肌酶活性在出生時較高，存在一定假陽性率[6]。本研究顯示對照組新生兒CK-MB水平較參考值范圍升高，窒息組新生兒血清CK-MB水平與對照組比較差異顯著，并且上升程度與窒息水平相關，與既往研究結(jié)果一致[7]。cTnI被認為是目前最有心臟特異性的心肌損傷生化標志物，在血清中維持時間較長，聯(lián)合其他心肌損害指標確診率更高，是檢測心肌損害的“金標準”[8]。SIMOVI?等[9]研究結(jié)果也表明新生兒窒息程度越重，血清cTnI水平越高，心肌損傷程度越重。本研究表明監(jiān)測血清cTnI水平可以判斷心肌損害程度、評估治療效果。超聲心動圖能詳細顯示心臟大小、血流狀態(tài)及功能改變，是目前評價心臟功能最常用的測量手段[10]。Tei指數(shù)是由日本學者Tei C提出的一種綜合評價心臟收縮與舒張功能的新指標，Tei指數(shù)不依賴心臟幾何構造，特異度高。目前Tei指數(shù)已用于評價川崎病、病毒性心肌炎等疾病的心功能變化。本研究與Ichihashi K等[11]研究結(jié)果一致，說明在評價窒息后心肌受損患兒心功能方面，Tei指數(shù)具有準確、敏感、簡便易行等優(yōu)點。BNP是多肽類心臟激素，是反映左室舒張末壓的血流動力學指標，可準確反映左心室功能變化，受心室負荷和室壁張力的改變刺激而增高[12]。當心室容量增大、壓力負荷及室壁張力增加時，可促使BNP的合成與分泌。心力衰竭時血漿BNP水平隨病情嚴重程度明顯升高，也是心力衰竭患者出院后死亡或心血管事件再發(fā)生最強的獨立預后指標[13]。在心肌梗死的研究中，BNP的升高也與心肌梗死出現(xiàn)時間和程度相關[14]。本研究結(jié)果顯示窒息組新生兒BNP水平較對照組顯著升高，重度窒息組BNP水平高于輕度窒息組，表明新生兒窒息后血漿BNP水平升高，并與窒息程度相關。本研究還顯示BNP水平同cTnI、CK-MB水平、心臟Tei指數(shù)呈正相關，表明BNP水平能反映新生兒窒息患兒心肌損傷及整體心功能情況，聯(lián)合檢測BNP與cTnI、CK-MB、心臟Tei指數(shù)可提高心肌損害的早期診斷水平，同既往研究結(jié)果相仿[15]。經(jīng)過治療后，窒息組患兒BNP水平較治療前均有所下降，提示經(jīng)過綜合治療，受損的心肌細胞及患兒的心功能得到逐漸好轉(zhuǎn)。

綜上所述，窒息后心肌損傷新生兒急性期血清cTnI、CKMB、血漿BNP水平及Tei指數(shù)明顯升高，并與窒息程度呈正相關。血清cTnI水平對心肌損傷的敏感度高、特異性強，心臟Tei指數(shù)可準確反映心臟收縮和舒張功能；血漿BNP是能全面反映窒息新生兒心功能損傷的標志物。聯(lián)合檢測血清cTnI、血漿BNP及心臟Tei指數(shù)可早期、全面評估新生兒窒息后心肌損傷及心功能情況、評估療效。本研究樣本量小，為單中心研究，未能長期隨訪患兒預后轉(zhuǎn)歸情況，其代表性仍有待在今后研究中進一步驗證。