高原老年患者口服與靜脈水化預(yù)防增強(qiáng)CT后對比劑腎病的療效

年 蔚 郗愛旗 鄭茂蔚 廖寶霞 (青海省人民醫(yī)院老年病科，青海 西寧 810007)

CT等檢查手段是目前臨床常用的檢查手段，具有檢查速度快，操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，是臨床各科室多種疾病的首選檢測手段。單純CT平掃所能提供的信息不能滿足臨床疾病診斷的需要，且隨著現(xiàn)在造影技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，增強(qiáng)CT的應(yīng)用率逐年攀升，增強(qiáng)CT可較好反映組織間關(guān)系，對不明性質(zhì)的病灶有一定的初步鑒別能力，增加圖像后期處理如對動(dòng)脈血管三維重建等可以獲得更多的疾病信息，顯著增加腦血管及心臟血管等老年性疾病的診斷率〔1〕。隨著我國增強(qiáng)CT病例數(shù)的逐年增加，其副作用也逐年顯現(xiàn)出來，其中對比劑腎病(CIN)是臨床中常見的造影劑應(yīng)用后的并發(fā)癥之一，雖然其發(fā)病率不高，但由于其具有較高的病死率，成為僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物所致的腎功能不全后主要的醫(yī)源性腎衰竭，嚴(yán)重危害患者生命安全〔2，3〕。目前認(rèn)為影響該病的主要因素包括慢性腎臟疾病、心功能不全、糖尿病、血流動(dòng)力學(xué)改變和腎毒性藥物的應(yīng)用等〔4〕。由于老年患者惡性腫瘤及慢性基礎(chǔ)病較多，臨床中常選用增強(qiáng)CT來了解病情，居住在高原的老年患者由于長期居住在高海拔地區(qū)，機(jī)體長期處于缺氧狀態(tài)，血液黏稠度高于同年齡階段的低海拔人群，因而高原老年患者的CIN的發(fā)生率顯著高于平原地區(qū)。由于老年患者機(jī)體逐漸退化，身體各器官和功能協(xié)調(diào)不佳，當(dāng)對比劑進(jìn)入機(jī)體后，患者對對比劑清除能力不強(qiáng)，清除時(shí)間較長，且患者基礎(chǔ)腎功能較差，損傷程度大，因此對于此類患者臨床中應(yīng)加以重視〔5〕。臨床上在患者造影檢查結(jié)束后常交代患者增加水的攝入以避免CIN的發(fā)生，常選用口服水化和靜脈水化兩種方案，本文擬探討兩種方案對預(yù)防CIN的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取青海省人民醫(yī)院2015年1月至2017年6月收治的行增強(qiáng)CT檢查患者的臨床資料，年齡均≥60歲，無碘過敏病史;有較好的依從性;無禁食水等醫(yī)囑要求;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙;既往有慢性腎功能不全病史;有充血性心力衰竭等心臟病史;近1個(gè)月內(nèi)多次行增強(qiáng)CT等血管性造影檢查;近期使用腎毒性藥物，如化療藥等;臨床資料不全者。評估患者達(dá)到入組標(biāo)準(zhǔn)后，采用信封抽簽方式分配水化方案。其中靜脈水化方案患者為觀察組105例，口服水化方案患者為對照組97例，兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法和標(biāo)準(zhǔn) 造影劑采用歐乃派克(碘海醇，50 ml/瓶，通用電氣藥業(yè)有限公司)?；颊咝性煊皺z查時(shí)詳細(xì)記錄體重和所用造影劑的量。其中補(bǔ)液方案按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，(1)靜脈水化組:按 1 ml·kg－1·h－1速度增強(qiáng)CT檢查前12 h至檢查后12 h的靜脈生理鹽水水化。(2)口服水化組:按 3 ml·kg－1·h－1速度增強(qiáng)CT檢查前1～2 h至檢查后4～6 h口服礦泉水水化(瓶裝，550 ml/瓶)。在增強(qiáng) CT 檢查后第 1、2、3、7 天復(fù)查生化常規(guī)，根據(jù)檢查前及檢查后1 w內(nèi)生化常規(guī)檢查獲得肌酐、胱抑素C、血C反應(yīng)蛋白(CRP)值。CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2008年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)(EUSR)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn):應(yīng)用對比劑3 d內(nèi)，肌酐升高≥44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或相對于基礎(chǔ)值升高≥25%，排除其他原因即可診斷〔6〕。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組造影劑應(yīng)用后CIN的發(fā)生率;兩組應(yīng)用對比劑前和后1 w內(nèi)外周血肌酐、胱抑素C、CRP水平和變化趨勢。出院后1、3、12個(gè)月對進(jìn)行隨訪，了解患者發(fā)生因腎衰竭和突發(fā)心血管疾病而死亡的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組一般情況比較()

表1 兩組一般情況比較()

組別 n 男/女(n) 年齡(歲)BMI(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)血糖(mmol/L)造影劑用量(ml/kg) 吸煙史(n) 飲酒史(n)觀察組 105 53/52 66.8±5.4 22.8±1.6 128.6±13.7 77.4±10.5 5.6±1.9 1.65±0.41 23 16對照組 97 40/57 67.1±4.9 22.5±1.5 127.1±13.9 79.2±9.1 5.8±2.0 1.63±0.32 18 15 t或 χ2值 1.732 0.412 1.372 0.772 1.297 0.729 0.384 0.394 0.002 P值 0.188 0.681 0.172 0.441 0.196 0.467 0.701 0.555 0.965

2 結(jié)果

2.1 兩組CIN發(fā)生率比較 觀察組CIN發(fā)生率〔11例(10.48%)〕較對照組〔9例(9.28%)〕高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.081，P=0.776)。

2.2 兩組1 w內(nèi)外周血指標(biāo)的變化趨勢 兩組血清肌酐、胱抑素C在應(yīng)用對比劑后呈先升高后降低的趨勢，但兩組各時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組血清CRP水平在應(yīng)用對比劑后均有所升高，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組1 w內(nèi)外周血指標(biāo)的變化()

與應(yīng)用前比較:1)P＜0.05

指標(biāo) 組別 n 應(yīng)用前應(yīng)用后1 d 2 d 3 d 7 d肌酐(μmol/L) 觀察組 105 43.7±9.6 61.9±9.41) 82.7±10.31) 72.1±11.71) 58.3±8.21)對照組 97 42.1±10.2 62.1±9.21) 78.3±10.61) 70.6±7.21) 61.1±8.61)胱抑素C(mg/L) 觀察組 105 0.82±0.21 1.03±0.331) 1.20±0.381) 1.01±0.271) 0.91±0.191)對照組 97 0.81±0.22 1.01±0.341) 1.22±0.291) 1.07±0.281) 0.95±0.211)CRP(mg/dl) 觀察組 105 0.37±0.08 0.72±0.121) 0.65±0.111) 0.54±0.091) 0.41±0.081)對照組 97 0.35±0.10 0.73±0.141) 0.63±0.101) 0.56±0.101) 0.42±0.091)

2.3 兩組出院后1年內(nèi)死亡率比較 出院后1、3、12個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪，觀察組因腎衰竭和突發(fā)心血管疾病死亡3例(3個(gè)月2例，12個(gè)月1例)，對照組在出院后3個(gè)月死亡2例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我國應(yīng)用對比劑的患者數(shù)量逐年增加，碘對比劑是最常用的影像學(xué)對比劑之一，引入人體后能顯著改變興趣組織的X線密度差別，提高疾病的顯示效果和診斷率〔7，8〕。在應(yīng)用對比劑行CT掃描后有較多的優(yōu)勢，且能顯著增加對于圖像的再處理價(jià)值，在老年患者的心臟血管造影及腦血管造影等疾病中為常規(guī)的檢查手段。因其具有較好的診斷價(jià)值，臨床中許多常見病的診斷研究基礎(chǔ)大多數(shù)以增強(qiáng)CT為基礎(chǔ)來解釋說明其機(jī)制發(fā)展。我國每年行增強(qiáng)CT的病例數(shù)巨大且逐年攀升，雖然其副作用發(fā)病率較小，但臨床中出現(xiàn)的病例數(shù)卻較多，患者出現(xiàn)CIN后能增加其住院期間或遠(yuǎn)期死亡率，并增加住院費(fèi)用和住院時(shí)間〔9〕。部分嚴(yán)重患者可能需要血液透析等手段治療，增加住院感染率，因此對于并發(fā)癥的診斷及處理臨床中逐漸較為重視。由于老年患者腫瘤及心腦血管疾病發(fā)病率較高，因此對于許多疾病的診斷都依賴于增強(qiáng)CT，老年患者機(jī)體處于生理性退化階段，體內(nèi)各組織器官對于有毒物質(zhì)的生物解毒和排泄效率及速度減弱，其毒性損傷較年輕患者程度較重且持續(xù)時(shí)間長。由于高原地區(qū)大氣壓和氧分壓低，氣候干燥，紫外線輻射強(qiáng)，居住在高原地區(qū)的患者長期處于缺氧環(huán)境。缺氧可引起患者體內(nèi)紅細(xì)胞代償性增多，血液黏稠度顯著增加，且能引起許多內(nèi)源性細(xì)胞因子合成、分泌失衡，此類患者在應(yīng)用對比劑后有著特有的病理生理反應(yīng)〔10，11〕。生理情況下在高原環(huán)境生活的老年患者可導(dǎo)致高原性血尿、蛋白尿等地區(qū)性腎損傷，紅細(xì)胞增多癥可導(dǎo)致血尿和管型尿，且多數(shù)伴有高原性心臟病。因此對于高原老年患者的CIN的研究尤為重要。CIN的發(fā)生發(fā)展與許多因素有關(guān)，目前認(rèn)為的不可變因素包括年齡、腎功能不全、充血性心力衰竭、心肌梗死和左心室射血能力降低等因素，常見的可變因素包括對比劑用量、低血壓、腎毒性應(yīng)用和失水等〔12〕。高原老年患者因長期處于缺氧狀態(tài)，紅細(xì)胞代償性增多，導(dǎo)致血液黏稠，且體內(nèi)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)激活狀態(tài)不同，導(dǎo)致高原老年患者較平原地區(qū)發(fā)生CIN的概率高。周巖等〔10〕指出，高原患者的原發(fā)性腎小球腎炎等腎病的發(fā)病比例遠(yuǎn)高于平原地區(qū)，其中重要的因素可能由于高原地區(qū)較高海拔的生活環(huán)境和可能存在的不同民族的基因易感性不同導(dǎo)致。金磊等〔13〕認(rèn)為，高原長期缺氧會(huì)引起體內(nèi)一系列激素及系統(tǒng)的激活，其中血管緊張素Ⅱ、血管加壓素、血栓素、腫瘤壞死因子、血小板聚集、動(dòng)脈粥樣硬化形成等會(huì)刺激患者體內(nèi)內(nèi)皮素-1增高，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，加上患者體內(nèi)紅細(xì)胞代償性增多，血液黏稠度增加，致使血管微循環(huán)障礙，組織、器官缺氧及血栓素等損傷性物質(zhì)增加，最終導(dǎo)致患者腎小球等毛細(xì)血管慢性損傷，導(dǎo)致腎臟慢性腎功能不全。由于其地理環(huán)境因素及民族特異性，高原老年患者罹患各種腎臟疾病的易感性較平原地區(qū)人群高，目前研究較多的藥品和檢查手段多數(shù)基于平原地區(qū)人群。當(dāng)患者發(fā)生腎功能不全時(shí)，外周血肌酐經(jīng)腎臟排出受阻，導(dǎo)致外周血肌酐水平增高，是臨床中較為常用的反映腎功能的指標(biāo)之一。胱抑素C廣泛存在于組織細(xì)胞和體液中，是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)性物質(zhì)，由機(jī)體的細(xì)胞產(chǎn)生，且產(chǎn)生率恒定，外周血中胱抑素C只通過腎小球?yàn)V過排泄，在近曲小管重吸收，吸收后被完全代謝，不再進(jìn)入血液，是一種較為理想的反映腎小球?yàn)V過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物。臨床中常作為常規(guī)檢查來評估患者腎功能。研究表明〔10，11〕，氧化應(yīng)激反應(yīng) CIN 起重要作用，可能患者出現(xiàn)CIN后腎臟腎小球細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，啟動(dòng)自身免疫機(jī)制來清除及抗凋亡等;CIN患者血管內(nèi)皮常受到一定損傷，其中會(huì)引起患者全身氧化應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，蛋白酶分泌增加，產(chǎn)生大量氧化的中間產(chǎn)物，CRP是在機(jī)體受到損傷因素如感染或組織受損時(shí)血漿中一種急劇上升的蛋白質(zhì)，可迅速激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而起調(diào)理作用，清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷因素，加速病原菌的壞死、凋亡〔14〕。CRP是臨床中常用的指標(biāo)之一，血清CRP水平可敏感顯示機(jī)體全身氧化應(yīng)激水平，是一種較為客觀的指標(biāo)〔15〕。

本研究結(jié)果提示患者外周血引入碘對比劑后靜脈水化和口服水化方式對于預(yù)防CIN發(fā)生療效相當(dāng)，靜脈補(bǔ)液對于補(bǔ)液效果直接，增加循環(huán)血容量來增加尿量，加速對比劑的排除;短時(shí)間口服大量礦泉水通過水利尿方式增加尿量，但相對于靜脈補(bǔ)液較慢，由于短時(shí)間攝入大量低滲水來加快機(jī)體吸收，其效果和靜脈補(bǔ)液相當(dāng)。對于CIN遠(yuǎn)期并發(fā)癥，兩組發(fā)生率相似，說明兩種方法在預(yù)防CIN的遠(yuǎn)期心血管和腎衰竭發(fā)生率療效相近。本研究顯示靜脈水化和口服水化對于預(yù)防CIN的發(fā)生率和病情程度療效相近，但臨床應(yīng)用中，口服水化能大幅度減輕醫(yī)護(hù)負(fù)擔(dān)，簡單可行，尤其是急診患者，無法預(yù)料檢查時(shí)間，對于檢查前常規(guī)靜脈補(bǔ)液的實(shí)施較為困難，尤為適用口服水化來預(yù)防CIN。