早期腦室腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療老年腦外傷的療效及對認(rèn)知功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響

馬淮濱 熊金丹 顏福根 李家志 (浙江新安國際醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 嘉興 314000)

近年腦外傷發(fā)病不斷上升，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)顱骨損傷、腦水腫等并發(fā)癥，使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，且嚴(yán)重威脅生命〔1，2〕。因此，選擇一種救治腦外傷患者及時(shí)有效的方法對降低患者病死率及改善預(yù)后具有重要意義〔3〕。以往，臨床上主要于早期采取去骨瓣減壓治療，雖能夠避免發(fā)生腦疝，降低病死率，但其遠(yuǎn)期效果和預(yù)后并不十分理想〔4，5〕。因此，本研究探討早期腦室腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療老年腦外傷的療效及對認(rèn)知功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇浙江新安國際醫(yī)院2011年6月至2015年6月收治的老年腦外傷患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn):①頭部均有外傷，且經(jīng)頭顱CT證實(shí)有顱骨損傷和腦積水;②年齡≥65歲;③簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肝腎功能、心肺功能嚴(yán)重異常者;②精神疾病或意識障礙者;③存在手術(shù)禁忌者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組30例與對照組30例。觀察組男19例，女 11例;年齡 68～74〔平均(72.52±4.67)〕歲;致傷原因:交通傷18例，高處墜落傷8例，其他4例。對照組男20例，女10例;年齡68～75〔平均(71.16±5.47)〕歲;致傷原因:交通傷17例，高處墜落傷8例，其他5例。兩組一般資料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組均實(shí)施開顱血腫清除術(shù)，骨瓣減壓術(shù)。對照組:于患者開顱血腫清除術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，具體方法如下:全麻后，于患者枕骨結(jié)節(jié)上6 cm左右處切開頭皮，以患者側(cè)腦室三角區(qū)為穿刺點(diǎn)，置入導(dǎo)管8 cm左右，于患者枕部放置分流泵，且于腦室管、腹腔管連接，引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，待膨出部分腦組織進(jìn)入原顱腦內(nèi)且與骨窗緣相平后停止;且患者于3～6個(gè)月后進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，具體方法如下:順著原手術(shù)切口切開瘢痕，從患者帽狀筋膜、肌層下實(shí)施分離，翻轉(zhuǎn)肌皮瓣或者皮瓣，暴露顱骨損傷，進(jìn)行電凝止血;然后以三維成形的鈦網(wǎng)進(jìn)行覆蓋和修補(bǔ)，縫合頭皮。觀察組:采用早期腦室腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)同時(shí)進(jìn)行，具體操作方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組術(shù)前和術(shù)后3 d認(rèn)知功能狀況，采用功能獨(dú)立性評價(jià)量表(FIM)和神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測試(NCSE)評價(jià)，評分越高說明患者認(rèn)知功能越好。(2)觀察兩組術(shù)前和術(shù)后3 d血清內(nèi)皮醇(Cor)、白細(xì)胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α含量變化，分別于術(shù)前和術(shù)后3 d抽取患者3 ml外周靜脈血，分離血清，于24 h內(nèi)采用酶聯(lián)免疫吸附測驗(yàn)測定Cor、IL-6和TNF-α含量。(3)觀察兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)和格拉斯哥昏迷評分(GCS)變化，具體評分如下:①GOS:評分1～5分，評分越高說明患者肢體功能恢復(fù)越好;②GCS:0～15分，評分越低說明患者昏迷程度越嚴(yán)重;(4)觀察兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月日常生活活動(dòng)能力(ADL)評分變化，0～100分，評分越高說明患者日常生活活動(dòng)能力越好;(5)觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組FIM評分和NCSE評分比較 兩組術(shù)后3 d FIM評分和NCSE評分較術(shù)前明顯上升(P＜0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組FIM評分和NCSE評分比較(，分，n=30)

表1 兩組FIM評分和NCSE評分比較(，分，n=30)

與本組治療前比較:1)P＜0.05，與對照組治療后比較:2)P＜0.05，下表同

組別 FIM評分 NCSE評分觀察組 術(shù)前 35.48±3.29 51.38±5.29術(shù)后 3 d 68.94±6.181)2) 104.25±8.811)2)對照組 術(shù)前 36.13±4.07 50.71±7.13術(shù)后 3 d 49.72±4.861) 85.16±9.091)

2.2 兩組Cor、IL-6和 TNF-α含量比較 兩組術(shù)后3 d血清Cor、IL-6和TNF-α含量較術(shù)前明顯上升(P＜0.05)，但觀察組明顯低于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組GOS和GCS比較 兩組術(shù)后3 d GOS和GCS較術(shù)前明顯上升(P＜0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組血清Cor、IL-6和TNF-α含量比較(，n=30)

表2 兩組血清Cor、IL-6和TNF-α含量比較(，n=30)

組別 Cor(ng/ml) IL-6(ng/L) TNF-α(ng/ml)觀察組 術(shù)前 57.83±4.25 18.93±2.49 2.43±0.48術(shù)后 3 d 65.45±3.181)2)21.30±1.481)2) 3.29±0.671)2)對照組 術(shù)前 58.19±3.27 19.42±2.15 2.50±0.79術(shù)后 3 d 79.83±4.371) 26.47±1.901) 4.38±0.981)

表3 兩組GOS和GCS評分比較(，分，n=30)

表3 兩組GOS和GCS評分比較(，分，n=30)

組別 GOS GCS觀察組 術(shù)前 2.93±0.45 6.67±1.24術(shù)后3個(gè)月 4.57±0.981)2) 12.78±1.961)2)對照組 術(shù)前 2.87±0.56 6.58±1.09術(shù)后3個(gè)月 3.61±0.711) 10.14±1.321)

2.4 兩組ADL評分比較 觀察組與對照組術(shù)前ADL評分分別為(33.25±5.62)分、(34.19±7.84)分。觀察組與對照組術(shù)后3個(gè)月ADL評分〔(70.92±8.97)分、(53.41±5.70)分〕較術(shù)前明顯上升(P＜0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后感染1例，皮下積液1例，對照組感染4例，顱內(nèi)血腫2例，腦脊液漏2例，皮下積液3例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥(6.67%)低于對照組(36.67%，χ2=7.954，P＜0.05)。

3 討論

腦外傷主要是頭部受到暴力間接或者直接作用后造成的損傷，引起腦組織、血管、腦膜和顱骨損傷，通常發(fā)生在建筑工地、交通事故等事故中〔6〕。腦外傷不僅給患者帶來沉重經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，更重要的是腦組織損傷后由于缺乏完整顱骨保護(hù)容易受傷及產(chǎn)生各種并發(fā)癥〔7，8〕。因此，采取及時(shí)有效的治療方法尤為重要。目前，臨床上主要采用開顱清除血腫術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)清除血腫，腦室腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)是血腫清除后常用的手術(shù)方法，但關(guān)于這兩種手術(shù)方法使用最佳時(shí)機(jī)是目前共同關(guān)注的焦點(diǎn)〔9，10〕。傳統(tǒng)方法治療中首先實(shí)施腦室腹腔分流術(shù)，主要是由于硬腦膜不完整或不致密或腦表面的纖維結(jié)締組織不完整或不致密，再次實(shí)施手術(shù)將增加皮瓣下積液和感染的發(fā)生率〔11，12〕。但早期腦室腹腔分流術(shù)大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)局部腦組織塌陷移位，加重?fù)p傷程度。而腦外傷患者通常最佳恢復(fù)時(shí)間在3個(gè)月內(nèi)，若患者不能在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)則會(huì)使其神經(jīng)功能受到損害，影響預(yù)后。而早期腦室腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠有效控制顱內(nèi)壓，且可避免二次損傷腦組織。同時(shí)進(jìn)行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠促使顱腔原有形態(tài)盡快恢復(fù)，并且促使部分腦組織血流動(dòng)力學(xué)改善，神經(jīng)功能恢復(fù)，從而使患者術(shù)后生活質(zhì)量提高，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)〔13〕。本研究結(jié)果說明早期腦室腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)預(yù)后良好，且可明顯提高患者日常生活活動(dòng)能力，降低術(shù)后并發(fā)癥。

認(rèn)知功能是人類適應(yīng)環(huán)境的一種重要能力，通常有語言、記憶力、注意力和感知等。大腦的結(jié)構(gòu)一旦遭受損傷則會(huì)使患者認(rèn)知功能受到嚴(yán)重影響，甚至可能出現(xiàn)癡呆。腦外傷時(shí)他人體認(rèn)知功能損傷主要為注意、構(gòu)圖、數(shù)字計(jì)算等，這些方法與工作最為緊密。研究報(bào)道顯示，腦外傷患者認(rèn)知功能受到嚴(yán)重影響〔14〕。本研究結(jié)說明早期腦室腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)可明顯改善患者認(rèn)知功能。應(yīng)激反應(yīng)主要是指機(jī)體受內(nèi)外環(huán)境因素如創(chuàng)傷、手術(shù)等，及心理和社會(huì)因素刺激時(shí)發(fā)生的一種全身非特異性適應(yīng)反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，會(huì)使得機(jī)體內(nèi)發(fā)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)〔15〕。由于手術(shù)和介入治療均為創(chuàng)傷性操作，會(huì)引起患者不同程度應(yīng)激反應(yīng)。本研究說明早期腦室腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)引起應(yīng)激反應(yīng)小。綜上所述，早期腦室腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療老年腦外傷患者效果顯著，可改善患者認(rèn)知功能，且應(yīng)激反應(yīng)小。