肺內(nèi)直徑≤10 mm純磨玻璃密度結(jié)節(jié)進(jìn)展的危險(xiǎn)因素分析

閻守芳，高 慧，鄒立秋，張 凱，褚千琨

廣東省深圳市南山人民醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518051

目前，肺內(nèi)直徑≤10 mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)（pure ground glass nodule，pGGN）檢出率有逐年升高的趨勢(shì)［1］，但臨床處理肺部pGGN的方案仍存在一定爭(zhēng)議，尤其是對(duì)≤10 mm的pGGN，其手術(shù)切除價(jià)值有待進(jìn)一步研究［2-3］?！?0 mm的pGGN患者常無明顯癥狀和體征，主要通過影像學(xué)方法獲得診斷。有文獻(xiàn)報(bào)道，一旦≤10 mm的pGGN患者發(fā)生進(jìn)展，即使給予干預(yù)措施預(yù)后也較差，且pGGN進(jìn)展與否是制訂方案的關(guān)鍵，而針對(duì)高危人群給予預(yù)防措施有助于改善預(yù)后［4］。本研究從影像學(xué)角度探討肺部≤10 mm的pGGN進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，為提高患者生存概率提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2010年3月—2016年3月于廣東省深圳市南山人民醫(yī)院行CT檢查確診為肺部pGGN的67例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 該結(jié)節(jié)首次經(jīng)肺部CT檢查得到診斷；② 為單發(fā)結(jié)節(jié)；③ 結(jié)節(jié)最大徑≤10 mm；④隨訪期為12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 隨訪期內(nèi)接受抗腫瘤治療；② 隨訪期結(jié)束后縱隔結(jié)節(jié)消失。根據(jù)隨訪期內(nèi)病灶是否增大和（或）出現(xiàn)實(shí)性成分，分為觀察組11例與對(duì)照組56例。觀察組病灶增大和（或）出現(xiàn)實(shí)性成分，對(duì)照組病灶大小無變化且始終未出現(xiàn)實(shí)性成分。

1.2 研究方法

收集研究對(duì)象的一般資料，包括如下指標(biāo)：① 性別、年齡；② pGGN的影像學(xué)特征指標(biāo)。采用西門子SOMATOM Definition Edge以及SOMATOM Definition 128 CT儀，采用胸部自動(dòng)掃描程序進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)層厚1.00 mm，間隔0.75 mm，kV及mAs為自動(dòng)生成，骨算法重建。

由放射科2名副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行閱片。分析結(jié)果有差異時(shí)，共同閱片，協(xié)商達(dá)到一致。結(jié)節(jié)直徑為pGGN在薄層CT圖像上的三維最大徑；結(jié)節(jié)密度則是在10 mm2的感興趣區(qū)（region of interest，ROI）上測(cè)量3個(gè)不同位置的CT值，取平均值，注意測(cè)量位置避開血管影、空泡及支氣管影；結(jié)節(jié)形狀分為類圓形、不規(guī)則形2類；病灶邊緣特征包括光滑、分葉及毛刺3類；瘤肺界面包括清楚、欠清楚2類；空氣支氣管征是指肺實(shí)變擴(kuò)展至肺門附近，較大的含氣支氣管與實(shí)變肺組織形成對(duì)比，在實(shí)變區(qū)中可見到含氣的支氣管分支影［4］；血管改變是指進(jìn)入或穿過瘤體的血管在瘤體內(nèi)聚集或增粗［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組之間患者性別、結(jié)節(jié)形狀、病灶邊緣特征、瘤肺界面清楚情況、空氣支氣管征及血管改變比較采用χ2檢驗(yàn)，而患者年齡、結(jié)節(jié)直徑及結(jié)節(jié)密度符合正態(tài)分布，比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，將篩選出的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步行非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)形狀、病灶邊緣特征及瘤肺界面清楚情況相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組結(jié)節(jié)密度高于對(duì)照組，空氣支氣管征與血管改變陽(yáng)性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1，圖1～2）。

2.2 影響肺部≤10 mm pGGN進(jìn)展危險(xiǎn)因素的多因素非條件Logistic回歸分析

非條件Logistic回歸分析顯示，結(jié)節(jié)密度、空氣支氣管征是肺部≤10 mm pGGN進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），血管改變是其非獨(dú)立相關(guān)因素（P＞0.05，表2）。

表1 兩組患者一般資料比較

圖1 僅出現(xiàn)實(shí)性成分而未增大的pGGN

圖2 僅增大而未出現(xiàn)實(shí)性成分的pGGN

表2 影響肺部≤10 mm pGGN進(jìn)展危險(xiǎn)因素的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討 論

目前，臨床將肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性、非實(shí)性2類。其中非實(shí)性肺結(jié)節(jié)在臨床上又稱為磨玻璃密度結(jié)節(jié)（ground glass nodule，GGN），是指肺內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)狀的密度增高影，包括邊界清楚和不清的病變，但其密度不足以掩蓋經(jīng)過其中的支氣管血管束［6］。非實(shí)性肺結(jié)節(jié)又包括無實(shí)性、部分實(shí)性2種情況，前者即為pGGN，后者則稱為混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)（mixed groud glass nodule，mGGN）［7］。

臨床處理肺部pGGN的方案存在一定爭(zhēng)議，尤其是對(duì)≤10 mm的pGGN，其手術(shù)切除價(jià)值有待進(jìn)一步研究?！?0 mm的pGGN惡性比例低于mGGN［8］，如果直接給予手術(shù)治療，會(huì)給良性肺結(jié)節(jié)患者生存質(zhì)量帶來較大影響。對(duì)肺結(jié)節(jié)的平均倍增時(shí)間進(jìn)行分析顯示，pGGN的平均倍增時(shí)間為813 d，遠(yuǎn)高于實(shí)性肺結(jié)節(jié)和mGGN（149和457 d）［9］。由此可見，pGGN的倍增時(shí)間最長(zhǎng)，長(zhǎng)期隨訪對(duì)此類患者是一種應(yīng)激性事件，會(huì)刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，患者心理狀態(tài)容易改變，出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，不利于預(yù)后?；谏鲜銮闆r，本研究從影像學(xué)角度探索肺部≤10 mm pGGN進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，為臨床制訂處理方案提供一定的理論依據(jù)。本研究先進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示兩組患者結(jié)節(jié)密度、空氣支氣管征陽(yáng)性率、血管改變陽(yáng)性率等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而患者性別、年齡、結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)形狀、病灶邊緣特征及瘤肺界面清楚情況等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)密度≥-500 HU、空氣支氣管征是肺部≤10 mm pGGN進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），血管改變是其非獨(dú)立相關(guān)因素（P＞0.05）。結(jié)節(jié)密度包括軟組織及空氣密度，浸潤(rùn)性病變發(fā)生后，軟組織細(xì)胞成分逐步增加，空氣成分逐步下降，導(dǎo)致結(jié)節(jié)密度逐步增加，因此結(jié)節(jié)密度≥-500 HU與pGGN進(jìn)展密切相關(guān)［10-11］。既往有文獻(xiàn)認(rèn)為，空氣支氣管征的出現(xiàn)往往提示浸潤(rùn)性腺癌的存在［12］，而本研究空氣支氣管征的OR值為4.065 4，提示空氣支氣管征與pGGN進(jìn)展密切相關(guān)。

綜上所述，對(duì)于肺部≤10 mm pGGN患者，結(jié)節(jié)密度較高或空氣支氣管征呈陽(yáng)性時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)展并及時(shí)給予治療，從而改善預(yù)后。