整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度需把握的幾個(gè)問(wèn)題

吉樹(shù)明

摘要：隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，各行業(yè)都在十分快速的發(fā)展。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)于建立健全更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障制度意義重大，已成大勢(shì)所趨、勢(shì)所必然。但隨著整合工作的推進(jìn)，原來(lái)兩種不同制度運(yùn)行多年帶來(lái)的許多方面的矛盾和問(wèn)題也逐步顯露了出來(lái)。這些矛盾和問(wèn)題直接影響到整合工作的質(zhì)量與效果，更直接關(guān)系到參保人群的改革獲得感和制度認(rèn)可度。因此，在推進(jìn)整合工作中，如何把握好方向、目標(biāo)及方式方法等關(guān)鍵問(wèn)題，既保持以較快節(jié)奏推進(jìn)整合，又確保改革平穩(wěn)有序，此乃本文所要闡述的核心所在。

關(guān)鍵詞：整合 城鄉(xiāng) 居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)

引言

在我國(guó)大部分統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌作出部署或已全面實(shí)現(xiàn)整合的背景下，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合必將成為我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重點(diǎn)和方向。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合的內(nèi)容主要有籌資機(jī)制整合、籌資水平、基金模式整合、繳費(fèi)年限整合和醫(yī)保報(bào)銷模式和保障水平整合，為了順利實(shí)現(xiàn)制度整合，還需要相關(guān)的配套措施，包括：堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合，提高統(tǒng)籌層次，提高醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際保障水平，加大政府對(duì)農(nóng)村和城鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入等。

一、存在的主要問(wèn)題和產(chǎn)生的主要原因

其一城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)辦分設(shè)，制度不統(tǒng)一是造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二元格局的根本性原因，同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化最大障礙。目前，隨著城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的逐步淡化以及城鎮(zhèn)化的深入推進(jìn)，“農(nóng)村”居民的醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)療消費(fèi)需求不斷上漲。但因體制的原因，農(nóng)民只能被動(dòng)參加新農(nóng)合，其自身較高的醫(yī)療保險(xiǎn)參保愿望被控制，由此帶來(lái)的是享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的不公平。其二城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部門管理經(jīng)辦，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦，管理經(jīng)辦的分設(shè)造成了頂層制度設(shè)計(jì)的不統(tǒng)一，醫(yī)保制度相互脫節(jié)：醫(yī)保報(bào)銷目錄范圍不統(tǒng)一；報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不一致；管理方式不一致，帶來(lái)參保人員就醫(yī)、報(bào)銷麻煩重重；經(jīng)辦管理分散造成機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)置且能力嚴(yán)重不足；信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)、信息不能共享導(dǎo)致重復(fù)參保，重復(fù)補(bǔ)貼，甚至重復(fù)報(bào)銷，降低了資金使用效率和公平。

二、推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的對(duì)策建議

1.把握好部門間協(xié)調(diào)配合，提高整合的效率和質(zhì)量。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合涉及面廣、政策性強(qiáng)，特別需要各部門間的整體協(xié)同配合。既要明確責(zé)任、各負(fù)其責(zé)，又要分工合作、協(xié)調(diào)推進(jìn)。一是統(tǒng)一體制、完善政策。將新型農(nóng)村合作醫(yī)療行政和經(jīng)辦管理服務(wù)職能整合到人力資源社會(huì)保障部門。二是積極穩(wěn)妥、有序銜接。先整合管理職能、機(jī)構(gòu)人員、信息系統(tǒng)、新農(nóng)合基金、固定資產(chǎn)、檔案資料等6個(gè)方面等，后整合制度政策。保證整合期間政策穩(wěn)定、管理隊(duì)伍穩(wěn)定，保證參保人員報(bào)銷待遇不受影響。政策整合前雙軌制運(yùn)行，整合年度結(jié)束后政策統(tǒng)一。三是強(qiáng)化監(jiān)管，規(guī)范運(yùn)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合絕不是簡(jiǎn)單的機(jī)構(gòu)和人員的歸并，而是通過(guò)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)一，達(dá)到增強(qiáng)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的可持續(xù)性，為城鄉(xiāng)參保群眾提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的可及性的重要步驟。因此，人社部門積極主動(dòng)負(fù)責(zé)與醫(yī)改辦、編辦、衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政等部門研究協(xié)商，保證移交接收工作順利推進(jìn)，此乃最關(guān)鍵所在；衛(wèi)生計(jì)生部門積極做好新農(nóng)合的各項(xiàng)移交工作，此為極其重要之舉；同時(shí)，審計(jì)部門及時(shí)做好新農(nóng)合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹪谡锨暗膶徲?jì)，民政部門、殘聯(lián)、衛(wèi)計(jì)部門等確保政府補(bǔ)助的困難群體（如低保、特困人員、重度殘疾人、計(jì)生失獨(dú)戶等）在整合后的身份確認(rèn)，以及保障整合以后困難人群的大病救助保障等不受影響，均不可或缺。因此，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，人社、衛(wèi)計(jì)、審計(jì)、民政、編制等多部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)，可以有效保證制度整合前后的工作銜接，有利于城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的順利推進(jìn)。

2.定點(diǎn)和就醫(yī)管理的差異與統(tǒng)一。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理也存在一定差異。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是將全市符合條件和要求的一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及縣級(jí)醫(yī)院都納入定點(diǎn)范圍，農(nóng)村地區(qū)的大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和全部村衛(wèi)生室都沒(méi)有納入城鎮(zhèn)醫(yī)保的定點(diǎn)范圍。而新農(nóng)合則將所有的縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及絕大部分集體產(chǎn)權(quán)村衛(wèi)生室納入定點(diǎn)范圍，縣外只有少數(shù)高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要是三級(jí)醫(yī)院）納入定點(diǎn)范圍。制度整合之后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該把原先的兩個(gè)制度的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該全部納入統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍。村衛(wèi)生室納入定點(diǎn)需要分兩步走：第一步，目前已經(jīng)納入新農(nóng)合定點(diǎn)的村衛(wèi)生室應(yīng)該率先納入整合后的醫(yī)保定點(diǎn)范圍，與此同時(shí)逐步對(duì)已納入定點(diǎn)的村衛(wèi)生室進(jìn)行一定的規(guī)范，使之盡快達(dá)到醫(yī)生的專業(yè)資質(zhì)條件、信息系統(tǒng)建設(shè)要求和醫(yī)保管理規(guī)范要求等；第二步，聯(lián)合衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對(duì)村醫(yī)的培訓(xùn)和村衛(wèi)生室的信息化、規(guī)范化管理能力的提升，在相關(guān)村衛(wèi)生室滿足一定的醫(yī)保管理?xiàng)l件的基礎(chǔ)上逐步納入醫(yī)保定點(diǎn)，最終實(shí)現(xiàn)每個(gè)村至少都有一家醫(yī)保定點(diǎn)的村衛(wèi)生室，能夠?yàn)榇迕窬徒峁┗镜尼t(yī)療服務(wù)。另外，考慮到村衛(wèi)生室數(shù)量較多且分散，醫(yī)保管理難以延伸到村，需要醫(yī)保部門與衛(wèi)生行政部門一起行動(dòng)，將村衛(wèi)生室納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理，無(wú)論采用一體化管理（村衛(wèi)生室屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的下屬機(jī)構(gòu)）還是代為管理（村衛(wèi)生室與衛(wèi)生院沒(méi)有隸屬關(guān)系），衛(wèi)生院都可以通過(guò)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支付和醫(yī)保基金支付等經(jīng)濟(jì)手段來(lái)實(shí)施對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)療行為和費(fèi)用控制的管理監(jiān)督，做到權(quán)責(zé)統(tǒng)一。

3.把握好政府層面的果斷發(fā)力，一鼓作氣推進(jìn)改革深化。這本是一項(xiàng)利國(guó)利民的大工程，然而，由于眾所周知的原因一再延后，直至近年才打破“堅(jiān)冰”，整合才駛?cè)肓恕翱燔嚨馈薄，F(xiàn)在正是整合的關(guān)鍵期，政府層面應(yīng)積極做好頂層設(shè)計(jì)，一鼓作氣將整合工作做到底，避免“開(kāi)倒車”；同時(shí)政府相關(guān)部門，尤其是整合后的歸口部門，應(yīng)大力創(chuàng)新經(jīng)辦機(jī)制，加快整合步伐，落實(shí)整合工作，積極評(píng)估整合成果，及時(shí)糾正整合過(guò)程中的問(wèn)題，保證整合的正確方向，避免將整合的快車開(kāi)到岔道上。

三、結(jié)語(yǔ)

就醫(yī)管理方面，實(shí)行制度整合、市級(jí)統(tǒng)籌后，原新農(nóng)合的縣外就醫(yī)的嚴(yán)格管理應(yīng)該取消，縣外就醫(yī)降低報(bào)銷比例的政策也應(yīng)同時(shí)取消。不論城鄉(xiāng)，所有參保人員的就醫(yī)管理政策應(yīng)該統(tǒng)一，也就是說(shuō)，農(nóng)村居民也可以與城鎮(zhèn)居民一樣在全市范圍內(nèi)就醫(yī)、享受同等的醫(yī)保待遇。