甲字提毒粉藥條換藥法配合切開(kāi)對(duì)口引流術(shù)治療后位馬蹄形肛瘺78例

張 祎 董 毅* 宋長(zhǎng)滿

（大連大學(xué)新華醫(yī)院肛腸科，遼寧 大連 116021）

馬蹄形肛瘺是肛腸外科常見(jiàn)疑難病之一。后位馬蹄形肛瘺屬于復(fù)雜性肛瘺，瘺道向肛門(mén)兩側(cè)呈環(huán)狀走行形似馬蹄，故稱為馬蹄形肛瘺[1]。典型的馬蹄形肛痿，位置在肛提肌以下，其起源雖然來(lái)自肛門(mén)6點(diǎn)位感染的肛隱窩，但是瘺道往往向頭側(cè)深部蔓延置肛門(mén)后深間隙，炎癥呈環(huán)形向兩側(cè)坐骨直腸窩蔓延，形成馬蹄形。肛門(mén)后深間隙的解剖特點(diǎn)及馬蹄形肛瘺的病理解剖限制了這一區(qū)域的術(shù)后切口愈合效果，肛門(mén)后深間隙本身就是一個(gè)較難識(shí)別及暴露的區(qū)域。同樣因?yàn)楦亻T(mén)后深間隙的特殊解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致了術(shù)后的后正中切口的愈合也是困難的，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)術(shù)后切口假性愈合，導(dǎo)致殘腔出現(xiàn)或形成膿腫[2]。2011年11月至2017年10月，我們用甲字提毒粉藥條脫管法配合切開(kāi)對(duì)口引流術(shù)（Hanley手術(shù)）治療后位馬蹄形肛瘺78例收到滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照肛瘺臨床診治指南（2006版）[3]擬定，①反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱；②局部檢查視診見(jiàn)肛周單側(cè)或兩側(cè)有兩個(gè)以上的外口，觸診可捫及外口之間有條索狀物相連并延伸至截石位6點(diǎn)，肛管直腸環(huán)后半圈多變硬失去彈性，外口表面凹凸不平，有不同程度的肉芽增生和少量膿性分泌物外溢；③使用探針或，亞甲藍(lán)瘺管染色或肛周MRI、X線瘺道造影、直腸腔內(nèi)超聲等特殊檢查證實(shí)，瘺管主管在肛提肌以上環(huán)形或半環(huán)形圍繞肛管，內(nèi)口在截石位6點(diǎn)。

1.2 納入病例標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)口在截石位6點(diǎn)的后馬蹄形肛瘺者；②不合并有其他類(lèi)型的肛周疾?。ㄈ绺丿?、混合痔嵌頓、炎性外痔、骶尾部囊腫、骶髂部結(jié)核、肛門(mén)直腸腫瘤等）③心、肝、腎功能正常且不合并有糖尿病、高血壓等慢性疾病者；④孕婦或哺乳期婦女除外，⑤年齡在18～70歲。

1.3 病例分組：本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者全部簽署知情同意書(shū)。將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入病例標(biāo)準(zhǔn)的78例住院病例，以密封信封進(jìn)行隨機(jī)分層抽樣，分為治療組和對(duì)照組。治療組39例，男21例，女18例；年齡21～67歲，平均（43.1±17.1）歲；病程1.5～9年，平均（3.6±3.2）年；外口2～4個(gè)，平均（2.5±0.5）個(gè)，單側(cè)24例，雙側(cè)15例。對(duì)照組39例，男20例，女19例；年齡24～66歲，平均（42.4±13.5）歲；病程1.0～10年，平均（4.9±3.1）年；外口2～5個(gè)，平均（2.6±0.4）個(gè)、單側(cè)26例，雙測(cè)13例。兩組年齡、性別構(gòu)成、職業(yè)、病程等資料比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.4 方法

1.4.1 治療方法。治療組（中藥甲字提毒粉藥條換藥配合Hanley術(shù)組）：①患者腰硬膜外麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，碘伏消毒肛管直腸下段，采用視、觸、牽拉、亞甲藍(lán)染色及探針等方法結(jié)合術(shù)前輔助檢查確定內(nèi)口位置和瘺管走行，在內(nèi)口周?chē)饕粌?nèi)窄外寬的切口，切口深至切斷6點(diǎn)內(nèi)括約肌，切開(kāi)肛門(mén)后間隙；②處理膿腔、瘺管和外口：同時(shí)在支管外口作一放射狀切口，兩切口之間做對(duì)口引流，刮勺搔刮膿腔、瘺管，清除瘢痕組織，瘺管不切開(kāi)，用刮勺搔刮瘺管內(nèi)壞死組織及肉芽等瘺管壁，然后以雙氧水和生理鹽水沖洗膿腔和瘺管，③甲字提毒粉的制備，取什凈輕粉31.25 g、京紅粉31.25 g、朱砂9.38 g、血竭12.5 g、琥珀9.38 g、冰片6.25 g、麝香1.56 g，以上七味藥，分別研磨至極細(xì)粉，再混合配研成極細(xì)粉，混合均勻，過(guò)篩，將研磨后的藥粉均勻置入凡士林紗布條即可備用，術(shù)中根據(jù)瘺管的長(zhǎng)短和大小將甲字提毒粉紗條剪成所需要的大小和長(zhǎng)短，然后外層包裹單層的凡士林紗條，紗條的兩端以7號(hào)絲線結(jié)扎固定即為甲字提毒粉藥條，手術(shù)時(shí)以甲字提毒粉藥條從肛瘺外口或后正中切口旁塞入瘺管和膿腔，藥條兩端及7號(hào)絲線頭分別顯露于外口外和后正中切口旁，以便術(shù)后換藥時(shí)更換藥條，注意藥條避免接觸周?chē)つw或切口內(nèi)組織，內(nèi)口藥條一般與后正中切口旁平齊為宜，外蓋無(wú)菌紗布保護(hù)皮膚和切口創(chuàng)面組織；④查無(wú)活動(dòng)性出血，以無(wú)菌紗布填塞后正中切口和后正中旁藥條端，局部加壓包扎。⑤術(shù)后24 h更換甲字提毒粉藥條。換藥時(shí)將外口端暴露的藥條和7號(hào)絲線與用于更換的甲字提毒粉藥條和7號(hào)絲線端端連接，以達(dá)克羅寧膠漿潤(rùn)滑后，以止血鉗緩慢地從后正中切口旁或外口牽拉，隨著舊藥條的拉出將新藥條拉入瘺管和膿腔，其余切口以碘伏消毒后以無(wú)菌紗布包扎。同法每24 h換藥一次至臨床愈合。對(duì)照組：①、②步同治療組，6點(diǎn)肛門(mén)外括約肌深部及恥骨直腸肌的高危瘺管予以掛線治療。③將凡士林紗條從外口或后正中切口塞人瘺管和膿腔，④術(shù)區(qū)充分止血，以凡士林紗條填塞后正中切口，無(wú)菌紗布加壓包扎。⑤術(shù)后24 h更換凡士林紗條，術(shù)后每日以凡士林紗條換藥至臨床愈合。

1.4.2 療效判定：觀察兩組病例術(shù)后情況并進(jìn)行評(píng)分。觀察指標(biāo)包括：術(shù)后癥狀、體征、并發(fā)癥情況；兩組病例內(nèi)、外口愈合時(shí)間。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)癥狀記分法擬定[4]。見(jiàn)表l。

術(shù)后換藥安全監(jiān)測(cè)：每月定期監(jiān)測(cè)肝、腎功能，密切觀察毒，不良反應(yīng)。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定[4]，臨床觀察時(shí)限為10周，出院后隨訪6～24個(gè)月。①臨床治愈：臨床癥狀消失。外口閉合，肛門(mén)鏡下見(jiàn)手術(shù)切口完全愈合，隨訪半年不復(fù)發(fā)，②顯效：臨床癥狀明顯減輕，外口愈合，肛門(mén)鏡下見(jiàn)手術(shù)切口基本愈合，10周以上繼續(xù)換藥能完全愈合；③好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕、外口愈合，肛門(mén)鏡下見(jiàn)手術(shù)切口不完全愈合，10周以上繼續(xù)換藥仍不能完全愈合；④無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，外口和內(nèi)口經(jīng)換藥均不愈合。

表1 術(shù)后癥狀、體征、并發(fā)癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較：治療組39例，臨床治愈36例（92.31%），顯效l例（2.56%），有效l例（2.56%），無(wú)效1例（2.56%），總有效38例（97.44%）；對(duì)照組39例，臨床治愈30例（76.92%），顯效2例（5.13%），有效2例（5.13%），無(wú)效5例（12.82%），總有效34例（87.18%），治療組的臨床治愈率優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

2.2 治療組與對(duì)照組術(shù)后疼痛、瘙癢不適癥狀評(píng)分比較：對(duì)照組患者39例，疼痛評(píng)分（3.01±0.56），瘙癢評(píng)分（2.90±0.21）。治療組患者39例，疼痛評(píng)分（3.19±0.59），瘙癢評(píng)分（3.05±0.24）。治療組與對(duì)照組患者在術(shù)后疼痛與瘙癢不適癥狀評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著差異性（P＞0.05）。

2.3 內(nèi)外口愈合時(shí)間及安全性比較：治療組外口愈合時(shí)間平均（14.54±2.1）d，內(nèi)口愈合時(shí)間平均（21.02±4.51）d，平均住院天數(shù)（16.62±2.3）d。對(duì)照組外口愈合時(shí)間平均（15.14±2.6）d，內(nèi)口愈合時(shí)間平均（26.02±6.91）d，平均住院天數(shù)（22.03±3.6）d。內(nèi)口愈合時(shí)間及平均住院天數(shù)治療組較對(duì)照組短，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

兩組病例未見(jiàn)肝腎功能損傷或不良反應(yīng)。

3 討 論

此項(xiàng)研究的結(jié)果表明Hanley手術(shù)結(jié)合甲字提毒粉中藥紗條換藥相比較于單純改良Hanley手術(shù)，在臨床治愈率、術(shù)后切口愈合時(shí)間上具有明顯優(yōu)勢(shì)。雖然改良 Hanley術(shù)式在治療后馬蹄形肛瘺時(shí)具有肛門(mén)功能損傷小、復(fù)發(fā)率低、愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但是僅僅解決了“內(nèi)口存在”的難題。不可否認(rèn)在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到多次手術(shù)不愈合、瘺管走行更為復(fù)雜的肛瘺患者。對(duì)于這類(lèi)患者徹底清除感染源是治療成功與否的關(guān)鍵。甲字提毒粉中藥紗條換藥結(jié)合 Hanley手術(shù)的方法為難治性肛瘺的治療提供了新的思路和方法。在本項(xiàng)研究中治療組在保留 Hanley術(shù)式優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)還具有中藥甲字提毒粉紗條換藥的3個(gè)特點(diǎn)：①甲字提毒粉可均勻滲入到膿腔、瘺管及其支管及毛細(xì)分支，發(fā)揮祛腐、提膿、拔管、生肌的作用，從而徹底清楚術(shù)后創(chuàng)面的殘余感染灶、壞死組織，最大程度的清除殘余側(cè)支瘺管、盲腔；②藥條質(zhì)地柔軟，可與創(chuàng)面充分接觸，非常利于充分引流；③中藥紗條外裹凡士林紗條，即可達(dá)到緩釋藥效目的，結(jié)合達(dá)克羅寧膠漿外用可有效減輕換藥疼痛。

肛瘺是臨床常見(jiàn)的肛門(mén)直腸疾病之一，在我國(guó)肛瘺患者約占肛腸病發(fā)病人數(shù)的1.67%～3.6%，國(guó)外為8%～25%，而且以20～40歲青壯年為主[5]。由于后深間隙等解剖結(jié)構(gòu)的存在決定了馬蹄形肛瘺具有位置高，管道彎曲、復(fù)雜，常有支管、深部存在死腔等特點(diǎn)。但是后位馬蹄形肛瘺和其他類(lèi)型肛瘺一樣也是由肛腺感染所引起的，它的內(nèi)口總是位于膀胱截石位6點(diǎn)肛竇附近，這是肛腺感染所決定的[6]。由于馬蹄形肛瘺的局部解剖的特殊性導(dǎo)致治愈率低、復(fù)發(fā)率高、肛門(mén)功能易受損傷。要提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率，就要盡可能切除范圍大，進(jìn)而影響肛門(mén)功能。為了保護(hù)肛門(mén)功能和避免肛門(mén)畸形，則不能完全切除病灶，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率升高。找到正確的肛瘺內(nèi)口及準(zhǔn)確的找出瘺管所波及的病變走形范圍及其與肛門(mén)括約肌復(fù)合體之間的關(guān)系并徹底的清除肛瘺內(nèi)口和肛瘺管是成功治療肛瘺的關(guān)鍵[7]。目前國(guó)內(nèi)也大多采用切開(kāi)掛線對(duì)口引流法治療后馬蹄形肛瘺，吳至久等[8]觀察60例后馬蹄形肛瘺術(shù)后愈合情況，結(jié)果顯示該手術(shù)可以更好的保護(hù)肛門(mén)限制功能；繆俊[9]采用主管切開(kāi)掛線、側(cè)管對(duì)口引流法治療復(fù)雜性肛瘺，結(jié)果52例患者全部治愈，肛門(mén)限制功能良好，隨訪6～24個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。張理順[10]采用切開(kāi)掛線對(duì)口引流治療高位后馬蹄形肛瘺80例，得出結(jié)論術(shù)后恢復(fù)快，疼痛程度輕，肛門(mén)功能保護(hù)良好。賈麗[11]等對(duì)傳統(tǒng)Hanley手術(shù)進(jìn)行改良，以放射狀切開(kāi)掛線對(duì)口引流術(shù)治療高位后馬蹄形肛瘺患者91例，一次手術(shù)治愈率達(dá)到97%。劉連成[12]等以切開(kāi)掛線聯(lián)合改良造袋術(shù)治療馬蹄形肛瘺103例，其中治愈率達(dá)95.1%。以上文獻(xiàn)中的手術(shù)均是對(duì)傳統(tǒng)Hanley手術(shù)的改良，全都可以稱為改良Hanley手術(shù)，但是由于肛門(mén)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的特殊性，仍然有很多患者肛瘺復(fù)發(fā)或治療無(wú)效。中藥甲字提毒粉紗條換藥結(jié)合Hanley手術(shù)是在西醫(yī)手術(shù)基礎(chǔ)之上結(jié)合了中藥的優(yōu)點(diǎn)，中西醫(yī)相互結(jié)合，相互彌補(bǔ)，共同作用，進(jìn)而達(dá)到了更好的治療目的。

現(xiàn)代研究表明，甲字提毒粉含朱砂、什凈輕粉、京紅粉、血竭、琥珀、冰片、麝香等七位中藥材，具有化腐提毒，生肌長(zhǎng)肉，消腫止痛等功效[13]。此藥目前是北京中醫(yī)醫(yī)院常用必備外用藥之一。對(duì)于本藥的配置，強(qiáng)調(diào)必須將諸藥研為細(xì)末，越細(xì)越好。甲子提毒粉藥條的使用對(duì)于充分發(fā)揮藥性極為有利。中醫(yī)學(xué)所謂的“提毒”，包含西醫(yī)所說(shuō)的控制感染、抑制或殺滅細(xì)菌的作用，還包括化腐作用，對(duì)于炎癥性腐爛組織能夠液化清除，而對(duì)正常組織和新生的上皮組織卻無(wú)損害。使用此藥可以使突出表面的水腫肉芽組織液化，創(chuàng)面變平，易于愈合。其中朱砂的化學(xué)成分含粗制氧化汞，另含少量硫酸汞。藥理學(xué)研究顯示，朱砂可有效殺滅金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、乙型溶血性鏈球菌，效力比石碳酸高100倍。實(shí)驗(yàn)表明甲字提毒粉中所含的通經(jīng)活血的藥物，可促進(jìn)和改善創(chuàng)面微循環(huán)、止痛，減少微血栓，增加創(chuàng)面血供，有利于創(chuàng)面愈合。由于上述作用，此藥對(duì)于慢性瘡買(mǎi)的愈合極為有利。肛瘺為多種細(xì)菌長(zhǎng)期、慢性、反復(fù)感染，導(dǎo)致局部瘢痕增生，導(dǎo)致供血差。甲字提毒粉在殺菌同時(shí)，改善微循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面愈合。綜合比較治療組和對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)治療組患者的術(shù)后切口愈合時(shí)間明顯減少。Hanley手術(shù)解決了馬蹄形肛瘺“內(nèi)口存在”的治療難題；中藥甲字提毒粉換藥解決了術(shù)后“瘺道引流不暢”的難題。兩種方法相互配合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，因此取得了滿意療效。

綜上所述，Hanley手術(shù)結(jié)合中藥甲字提毒粉紗條換藥治療后位馬蹄形肛瘺的臨床效果顯著，且術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，且本項(xiàng)研究中的治療組手術(shù)方法并未將6點(diǎn)肛門(mén)外括約肌深部及恥骨直腸肌等關(guān)鍵性的肛門(mén)限制功能的肌肉掛線切斷，因此最大限度的保護(hù)了肛門(mén)的限制功能，臨床上值得推廣。當(dāng)然由于早期條件限制，并未進(jìn)行肛門(mén)直腸測(cè)壓等肛門(mén)功能的評(píng)估，日后可積累肛門(mén)直腸測(cè)壓等數(shù)據(jù)以進(jìn)一步研究。中藥甲字提毒粉在肛腸外科的應(yīng)用目前僅在少數(shù)幾家醫(yī)院得到使用，應(yīng)進(jìn)行積極推廣，進(jìn)行多中心研究，以期總結(jié)具有臨床指導(dǎo)意義的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)。