針刀治療寰樞椎半脫位的臨床效果

孫碧晨 胡國(guó)強(qiáng) 李陸寧 高誠(chéng)超 胡凱斌 崔建美

[摘要] 目的 探討針刀治療寰樞椎半脫位的臨床效果。 方法 選擇2016年10月～2018年1月石家莊市中醫(yī)院康復(fù)科門診60例寰樞椎半脫位患者為研究對(duì)象，將其用區(qū)組隨機(jī)化分組設(shè)計(jì)分為兩組。針刀組30例采用小“T”型松解術(shù)治療，每周治療1次，共治療3周；針灸組30例采用針灸治療，每周治療5次，共治療3周。分別于治療前和治療3周后評(píng)定視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），比較兩組臨床療效。 結(jié)果 治療后，兩組VAS評(píng)分均較治療前顯著降低，且針刀組VAS評(píng)分顯著低于針灸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后針刀組總有效率為83.3%，針灸組為66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 針刀治療寰樞椎半脫位的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法，適于進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 針刀；針刺；寰樞椎半脫位；小“T”形松解術(shù)

[中圖分類號(hào)] R684.705 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（c）-0142-04

Clinical effect of needle knife in the treatment of patients with atlantoaxial subluxation

SUN Bichen1 HU Guoqiang2 LI Luning3 GAO Chengchao3 HU Kaibin4 CUI Jianmei1

1.College of Chinese Medicine， North China University of Science and Technology， Hebei Province， Tangshan 063009， China； 2.Department of Rehabilitation， TCM Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China； 3.Graduate School， Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 4.Callege of Netional Defence Education， Northeastern University， Liaoning Province， Shenyang 110000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of needle knife in the treatment of patients with atlantoaxial subluxation. Methods Sixty cases of patients with atlantoaxial subluxation treated in Department of Rehabilitation， TCM Hospital of Shijiazhuang City from October 2016 to January 2018 were selected as research objects and they were divided into two groups through the design of blocking randomization. 30 cases in the needle knife group were given the treatment of little T-shaped piercing with acupotome， once a week， for 3 weeks. 30 patients in the acupuncture group were given the treatment of acupuncture， 5 times a week， for 3 weeks. The visual analogue scale （VAS） was evaluated before treatment and 3 weeks after treatment， and the clinical effect between the two groups was compared. Results After treatment， the VAS score in both groups were significantly lower than those before treatment， and the score of needle knife group was significantly lower than that of acupuncture group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the total effective rate in needle knife group was 83.3%， which of the acupuncture group was 66.7%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of needle knife for patients with atlantoaxial subluxation is better than that of traditional acupuncture， and it is suitable for further popularization.

[Key words] Needle knife； Acupuncture； Atlantoaxial subluxation； Little T-shaped piercing

寰樞椎半脫位（atlantoaxial subluxation）是指由于寰椎和樞椎的關(guān)節(jié)面因錯(cuò)位、周圍軟組織損傷、寰樞關(guān)節(jié)退行性變導(dǎo)致的寰樞關(guān)節(jié)失去正常的對(duì)合關(guān)系，引發(fā)以頭暈、頭痛、惡心為主要癥狀的疾病[1]。寰樞關(guān)節(jié)位置特殊，有承重、運(yùn)動(dòng)等重要功能[2]，以90°的旋轉(zhuǎn)能力完成整個(gè)頸椎約50%的旋轉(zhuǎn)功能，而結(jié)構(gòu)上主要靠韌帶維持穩(wěn)定，故易發(fā)生半脫位[3]。兒童發(fā)病除因解剖結(jié)構(gòu)的先天發(fā)育不完善外，還多伴有感染，而成年人多因勞損或外傷而發(fā)病。針刀醫(yī)學(xué)以調(diào)整人體解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)為基礎(chǔ)，療效確切，在本病的臨床治療中針刀的應(yīng)用也日益廣泛[4]。本研究應(yīng)用小“T”型松解術(shù)，觀察對(duì)椎枕肌軟組織進(jìn)行針刀松解來(lái)治療寰樞椎半脫位的臨床效果，具體研究如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2016年10月～2018年1月石家莊市中醫(yī)院康復(fù)科門診60例寰樞椎半脫位患者，采用區(qū)組隨機(jī)化分組的方法分為針刀組和針灸組。針刀組30例，男13例，女17例；年齡20～52歲，平均（37.67±10.14）歲；病程1～9年，平均（4.50±2.25）年。針灸組30例，男16例，女14例；年齡19～54歲，平均（39.56±9.50）歲；病程1～11年，平均（3.97±2.49）年。兩組患者性別、年齡、病程等各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究中患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合寰樞椎半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡10～60歲；③近期未接受其他治療者；④患者同意參與研究并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①只有臨床癥狀但X線張口位片無(wú)異常者；②椎體及頸部軟組織腫瘤、結(jié)核者；③頸椎骨折、頸椎病術(shù)后、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重的頸椎椎間盤突出及椎體滑脫患者；④有嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病及精神病患者；⑤極度體虛患者及妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女；⑥同時(shí)參加其他臨床治療對(duì)本研究有干擾者；⑦不能堅(jiān)持治療者；⑧對(duì)利多卡因過(guò)敏者。

1.3 方法

1.3.1 針刀組 ①體位：患者俯臥于治療床，充分暴露施術(shù)部位（如必要需剃掉枕外隆突水平以下的頭發(fā)，避免消毒不徹底引起感染）。②體表定位：行小“T”形針刀整體松解術(shù)：確定枕外隆突為中點(diǎn)，在上頂線上向兩側(cè)旁開2.5 cm確定兩個(gè)點(diǎn)，再向外旁開2.5 cm確定兩個(gè)點(diǎn)，最后取樞椎棘突點(diǎn)（頭后大直肌、頭下斜肌起點(diǎn)）。將選定的治療點(diǎn)用記號(hào)筆標(biāo)明。③消毒：常規(guī)術(shù)前消毒準(zhǔn)備，用新鮮準(zhǔn)備的碘伏棉球以治療點(diǎn)為中心由內(nèi)向外消毒3遍，施術(shù)者戴口罩、手術(shù)手套，鋪無(wú)菌巾，準(zhǔn)備無(wú)菌紗布止血。④麻醉：用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，按照龐繼光《針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床》[5]中退出式局部浸潤(rùn)麻醉法操作，在麻醉過(guò)程中要邊退針邊注射，注射前需回吸，只有確認(rèn)回吸無(wú)血液時(shí)才能繼續(xù)注入麻藥，每個(gè)治療點(diǎn)注藥1 mL（麻醉用藥使用天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的鹽酸利多卡因注射液，5 mL∶0.1 g，生產(chǎn)批號(hào)：1711022）。⑤刀具：Ⅰ型4號(hào)0.8 mm×80 mm（北京天廣心誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的“華友針刀”，生產(chǎn)許可證號(hào)：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20170062號(hào)，技術(shù)要求編號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20172270978，產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20172270978）。⑥針刀操作：刀口線方向與肌肉、肌腱、重要血管、神經(jīng)走行一致，針刀體和頸部皮膚垂直，嚴(yán)格按照朱漢章教授提出的進(jìn)針刀四部規(guī)程操作。針刀操作時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)針，經(jīng)皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉達(dá)骨面后，縱行疏通、橫行剝離3刀。⑦出針：出針后用無(wú)菌紗布按住刀口至出血停止，用碘伏棉球消毒后用無(wú)菌紗布粘貼好以防感染。如出血較多形成血腫，囑患者平臥冰敷30 min消腫。⑧療程：每周治療1次，每次治療間隔7 d，共治療3周。

1.3.2 針灸組 取百會(huì)、風(fēng)池、風(fēng)府、天柱、頸夾脊、后溪、內(nèi)關(guān)、阿是穴?；颊呷《俗?，常規(guī)75%酒精棉球消毒針刺穴位后，采用0.30 mm×40 mm毫針（蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的“華佗牌”針灸針，生產(chǎn)許可證編號(hào)：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010020號(hào)，產(chǎn)品技術(shù)要求編號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20162270970，注冊(cè)證號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20162270970）刺入，得氣后留針30 min，用特定電磁波治療器[由重慶新峰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)許可證號(hào)：渝食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20160059號(hào)，注冊(cè)號(hào)：渝食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第2260012號(hào)，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)：YZB/渝0012-2014]照射枕部針刺部位，距離以患者自覺(jué)溫?zé)釣槎?。因頭部血管豐富易出血，拔針時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)按壓針孔的時(shí)間，后將治療用過(guò)的針灸針扔進(jìn)利器桶。每周治療5次，共治療3周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS） 所有患者在治療前后均接受頸部疼痛程度評(píng)分，運(yùn)用VAS于治療前后進(jìn)行評(píng)估。VAS評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，用兩端標(biāo)有0和10的10 cm長(zhǎng)的標(biāo)尺表示疼痛由無(wú)痛到最痛的不同級(jí)別，患者在標(biāo)尺上標(biāo)記出最能代表其疼痛強(qiáng)度的點(diǎn)，從0到標(biāo)記點(diǎn)的距離即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分值，評(píng)分越高，提示疼痛越嚴(yán)重[6]。

1.4.2 療效 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定。痊愈：原有臨床癥狀、體征均消失，頸部功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)與工作。有效：原有臨床癥狀、體征減輕或較之前改善，頸部疼痛減輕，頸部功能較之前改善。無(wú)效：原有臨床癥狀、體征均無(wú)改善，頸部疼痛無(wú)緩解，頸部功能未恢復(fù)?？傆行?（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組寰樞椎半脫位患者治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后VAS評(píng)分均較治療前顯著降低（P < 0.05），且針刀組低于針灸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組寰樞椎半脫位患者治療效果比較

兩組60例患者均配合治療全程，無(wú)脫落情況。針刀組總有效率明顯高于針灸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

寰樞關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特殊，無(wú)椎間盤，是磨動(dòng)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊松弛，其主要功能是軸向旋轉(zhuǎn)，這使它成為頸椎中最為最靈活的關(guān)節(jié)，完成整個(gè)頸椎約50%的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，還使它成為上頸段的應(yīng)力中心[8-9]。現(xiàn)代生物力學(xué)理論研究表明，頸椎的正常生物力學(xué)平衡的破壞可引起頸椎病[10]，所以治療寰樞椎半脫位也應(yīng)該從建立寰樞關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡的角度出發(fā)來(lái)進(jìn)行治療。寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性取決于兩大因素：內(nèi)源性穩(wěn)定為靜力平衡，包括椎體及韌帶結(jié)構(gòu)與功能的穩(wěn)定；外源性穩(wěn)定為動(dòng)力平衡，即椎枕部肌肉對(duì)椎體的保護(hù)[11]。寰樞關(guān)節(jié)在正常體位狀態(tài)下處于最佳應(yīng)力狀態(tài)的動(dòng)靜平衡穩(wěn)定下，但如果由于長(zhǎng)期保持不良頸部姿勢(shì)，或因頸部外傷、感染等原因都可引起單側(cè)肌緊張、痙攣或勞損，使其內(nèi)外動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，以致其解剖對(duì)合關(guān)系發(fā)生異常，直接導(dǎo)致寰樞椎半脫位[12]。

寰樞椎半脫位因其臨床癥狀多無(wú)特異性以及寰樞關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，容易誤診、漏診而耽誤治療恢復(fù)[13]。關(guān)于寰樞椎半脫位的臨床診斷，主要依據(jù)影像學(xué)檢查，最常使用X線張口位片[14]。Fielding使用ADI數(shù)值來(lái)作為寰樞椎半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)也多由測(cè)量X線片中寰齒間隙差值來(lái)診斷此病[15-16]。然而有研究表明，寰齒間隙個(gè)體差異較大，不適合作為診斷依據(jù)，但寰椎兩側(cè)塊相對(duì)個(gè)體差異較小，其寬度可作為診斷參考值[17]。本研究根據(jù)《中醫(yī)整脊常見病診療指南》[18]上制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，確定采用癥狀、體征、影像學(xué)相結(jié)合的方法來(lái)診斷本?。孩侔Y狀：患者有或無(wú)斜頸，頸枕交界處疼痛不適，頸部向一側(cè)或兩側(cè)旋轉(zhuǎn)受限，可伴有頸部癥狀相關(guān)的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴耳聾、視物不清、失眠、心慌胸悶、出汗異常等。②體征：寰椎或樞椎橫突、椎弓、后關(guān)節(jié)一側(cè)隆起、壓痛，對(duì)側(cè)凹陷、無(wú)壓痛，樞椎棘突偏歪，旋頸試驗(yàn)（+）。③影像學(xué)（頸椎張口位X線片）：找到枕骨大孔的下角確定兩點(diǎn)（如枕骨大孔成像不清晰，則找兩乳突下角連線的中點(diǎn)——在患者兩乳突成像清晰且對(duì)稱時(shí)），在兩點(diǎn)間連線，取該線段中點(diǎn)，過(guò)該點(diǎn)做X線片上緣或下緣的垂線，測(cè)量?jī)慑咀祩?cè)塊內(nèi)側(cè)邊緣的實(shí)像到該垂線的距離是否相等；樞椎的齒突與棘突是否都在這條垂線上；兩寰椎側(cè)塊兩側(cè)邊緣實(shí)像的最短距離是否相等。這種診斷方法使個(gè)體差異造成的誤差可降到最低，降低誤診、漏診率，主要以X線張口位片作為診斷依據(jù)也可降低患者成本，是比較可靠的診斷方法。

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，寰樞椎半脫位是由于椎枕部的弓弦力學(xué)系統(tǒng)受損后，軟組織形成粘連、攣縮、瘢痕、堵塞四大病理因素，病情進(jìn)一步發(fā)展而引起寰樞關(guān)節(jié)的移位，卡壓神經(jīng)、血管，引起臨床癥狀[19]。本研究應(yīng)用針刀整體松解椎枕部軟組織的粘連、攣縮、瘢痕、堵塞，調(diào)節(jié)椎枕部的力學(xué)平衡，消除軟組織對(duì)神經(jīng)、血管的卡壓，以達(dá)到緩解癥狀、治愈疾病的目的。針刀因其有別于普通針灸針的特殊外形，使其具備針與刀的雙重功能，既有普通針灸針疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血的作用，且“得氣”感比針刺更強(qiáng)，又兼具刀直接將粘連的瘢痕組織松解剝離的作用，使肌肉、韌帶等組織得以松解、修復(fù)[20]。本研究運(yùn)用小“T”形松解術(shù)，對(duì)5個(gè)定點(diǎn)（頭后大直肌、頭后小直肌及頭上斜肌的止點(diǎn)）以及樞椎棘突點(diǎn)（頭后大直肌、頭下斜肌起點(diǎn)）進(jìn)行縱疏橫剝，對(duì)維持寰樞椎運(yùn)動(dòng)功能的最主要的肌肉進(jìn)行松解，降低了因寰樞椎長(zhǎng)期維持異常位置而導(dǎo)致的高應(yīng)力狀態(tài)，疏通了肌肉、韌帶的粘連、攣縮，改善了椎枕部弓弦力學(xué)狀態(tài)，同時(shí)也改善了局部的血液循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)了無(wú)菌炎癥的消退，使寰樞椎的弓弦力學(xué)平衡狀態(tài)得到恢復(fù)，達(dá)到治愈寰樞椎半脫位的目的。

寰樞椎半脫位的發(fā)病率日益增高，這與現(xiàn)代人的生活、工作習(xí)慣密切相關(guān)，所以重視寰樞椎半脫位的診療變得至關(guān)重要。為降低寰樞椎半脫位的誤診漏診率，不僅需要醫(yī)者提高對(duì)本病的重視，掌握本病的診斷方法，還要與放射科醫(yī)生充分溝通，拍片時(shí)應(yīng)囑咐患者口盡量張開，頭稍向后仰，頭部位置擺正，以便醫(yī)者做出正確診斷。本研究通過(guò)針刀的小“T”形松解術(shù)治療寰樞椎半脫位，操作安全簡(jiǎn)便，成本低，見效快，療程短，患者所受痛苦少。同時(shí)，在患者治愈后還應(yīng)囑其后期調(diào)護(hù)保養(yǎng)鍛煉的重要性，養(yǎng)大于治，從而獲得較好的遠(yuǎn)期療效[21]，以達(dá)到治病治本、減少?gòu)?fù)發(fā)概率的目的。

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（收稿日期：2018-03-29 本文編輯：張瑜杰）