醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理模式的應(yīng)用與效果

韓琳琳，張黎黎，趙澤琪，紀(jì)小慶

（七臺(tái)河市人民醫(yī)院護(hù)理部，黑龍江 七臺(tái)河 154600）

臨床護(hù)理模式的根本所在屬于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的范疇，從護(hù)士自我職責(zé)的履行到深化護(hù)理服務(wù)的理念，“以服務(wù)病患為中心”作為主要的護(hù)理服務(wù)理念，分析臨床護(hù)理模式的新改革。責(zé)任制整體護(hù)理工作理念的核心之一是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，這是對(duì)整體護(hù)理工作責(zé)任制理念的落實(shí)[1]。所以，為實(shí)現(xiàn)“社會(huì)滿意、政府滿意、患者滿意、醫(yī)生滿意、護(hù)士滿意”的真正目標(biāo)，對(duì)新臨床護(hù)理模式的落實(shí)，我國(guó)護(hù)理管理者也在積極的探討與分析[2]?！搬t(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制護(hù)理”于2016年10月在我院隨機(jī)選取的神經(jīng)外科開始了實(shí)施，此措施通過本院醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)達(dá)一年的不懈努力得到了很大的提升，效果極其顯著，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為一所三甲級(jí)綜合性醫(yī)院，集教育、科研、保健、醫(yī)療為一體?，F(xiàn)隨機(jī)選取其中一神經(jīng)外科，本科床位有60張，科室護(hù)士長(zhǎng)1名，職稱為：副主任護(hù)師，學(xué)歷：本科；科室護(hù)理人員共15名，其中主管護(hù)師4名，學(xué)歷為本科；護(hù)師6名、1名本科學(xué)歷，3名?？茖W(xué)歷；護(hù)士4名，3名專科學(xué)歷，4名中專學(xué)歷；助理護(hù)士1名，為?？茖W(xué)歷。

1.2 方法

1.2.1 根據(jù)醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施的方法，新護(hù)理崗位的制定為首要目標(biāo)，責(zé)任小組原來的工作模式必須打破，按照科室工作的需求與工作人員的資質(zhì)重新制定新的護(hù)理崗位，護(hù)理人員的合理使用要根據(jù)職稱、技術(shù)水平、工作的年限、處理突發(fā)事件的能力來安排?？蓪⑵浞譃?個(gè)層級(jí)：①護(hù)理組長(zhǎng)：必須是主管護(hù)師或高年資護(hù)師，學(xué)歷在本科及本科以上，臨床專業(yè)能力要強(qiáng)，具備處理突發(fā)事件能力及較強(qiáng)的溝通能力，較強(qiáng)的科學(xué)研究能力以及危重患者的護(hù)理技能，為人親和友善；②責(zé)任護(hù)士：要求學(xué)歷必須大專及以上，所學(xué)知識(shí)要運(yùn)用熟練，專業(yè)工作能力、溝通能力、教學(xué)能力要強(qiáng)，能為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，為人親和友善；③助理護(hù)士：要求具有一定的臨床知識(shí)，護(hù)理技能及基本的護(hù)理知識(shí)必須扎實(shí)，一般助理護(hù)士都是剛剛畢業(yè)的新護(hù)士，剛剛?cè)〉米o(hù)士執(zhí)業(yè)證書，為人親和友善。符合上述條件的醫(yī)護(hù)人員可自愿報(bào)名，具體為實(shí)施各級(jí)責(zé)任護(hù)士上崗競(jìng)聘制度，制定上崗考核以及相關(guān)細(xì)則，競(jìng)聘上崗，擇優(yōu)錄取。

1.2.2 根據(jù)醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施的方法，其次要制定新的層級(jí)崗位職責(zé)。同樣分為3個(gè)層級(jí)：①護(hù)理組長(zhǎng)：監(jiān)督組內(nèi)下級(jí)護(hù)理人員的工作，確保護(hù)理工作的穩(wěn)定及安全，同時(shí)也要負(fù)責(zé)大手術(shù)患者的護(hù)理、特級(jí)危重患者的護(hù)理工作、以及新業(yè)務(wù)新技術(shù)的不斷開展；②責(zé)任護(hù)士：小組內(nèi)較危重患者輕的病人，如一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)患者均需責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)；③助理護(hù)士：基礎(chǔ)的臨床護(hù)理以及外出陪檢等工作都由助理護(hù)士負(fù)責(zé)，同時(shí)也要與上級(jí)護(hù)士相互溝通，協(xié)調(diào)完成。出入院護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、病情觀察、治療護(hù)理、健康護(hù)理都要分工明確，分管護(hù)士做好自己分管患者的護(hù)理記錄。在科學(xué)的分工基礎(chǔ)上提高合作水平，使優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)為患者帶來更全面的保障。

1.2.3 根據(jù)醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施的方法，強(qiáng)化對(duì)護(hù)士的分層級(jí)培訓(xùn)。同樣分為3個(gè)層級(jí)：①護(hù)理組長(zhǎng)：重點(diǎn)要培訓(xùn)特殊護(hù)理所遇見問題的處理方式、解決本專業(yè)疑難問題的能力以及科研的創(chuàng)新。②責(zé)任護(hù)士：主要培訓(xùn)危重患者的護(hù)理能力、專業(yè)知識(shí)的應(yīng)用以及護(hù)理教學(xué)的能力，溝通技巧等。③助理護(hù)士：因職稱較低，所以要著重培訓(xùn)，所學(xué)專業(yè)知識(shí)要掌控完善、技術(shù)操作等臨床技能要得以提升，多看多學(xué)，動(dòng)手操作。

1.2.4 根據(jù)醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施的方法，醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制整體護(hù)理模式的實(shí)施。患者就醫(yī)入院都應(yīng)有自己的主管醫(yī)生和護(hù)士各1名負(fù)責(zé)，患者的病情發(fā)展、診治方案、護(hù)理方案都應(yīng)由醫(yī)生和護(hù)士一起管理，每日清晨傍晚各查房一次，記錄患者生病體征，醫(yī)生護(hù)士之間要相互配合，共同管理患者，經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練、健康教育、出院后的隨訪、心理護(hù)理等，使患者心情愉悅從而更有利于病情的好轉(zhuǎn)。責(zé)任小組是將醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理模式需要的科室醫(yī)護(hù)工作人員進(jìn)行多組分配，分管固定床位、同一組患者，每位責(zé)任護(hù)士都需要管理5-8名患者，并且要合理的排班工作，護(hù)士長(zhǎng)需根據(jù)每日的患者總數(shù)、危重病人數(shù)量進(jìn)行排班，確保護(hù)理的安全和質(zhì)量。

1.2.5 根據(jù)醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施的方法，最后合理分配護(hù)理人員的績(jī)效。合理的績(jī)效系數(shù)分配需要按照不同崗位的護(hù)理人員分配：助理護(hù)士較低0.7，白班護(hù)士0.9，夜班護(hù)士1.1，責(zé)任護(hù)士1.2，護(hù)理組長(zhǎng)1.3，護(hù)士長(zhǎng)較高1.6?？?jī)效工資每月按照崗位系數(shù)、量化考核的最終分?jǐn)?shù)來發(fā)放，并且對(duì)護(hù)理工作人員進(jìn)行量化考核。計(jì)算方法參考如下：每個(gè)護(hù)理人員所持的績(jī)效分配金額=護(hù)理人員各個(gè)層級(jí)績(jī)效分配的總額÷護(hù)理人員各個(gè)層級(jí)內(nèi)人員量化考核總得分×個(gè)人量化得分；護(hù)理人員各個(gè)層級(jí)績(jī)效分配總額=科室分配的護(hù)理績(jī)效總額÷科室崗位護(hù)理人員系數(shù)之和×個(gè)人崗位系數(shù)×各個(gè)層級(jí)人數(shù)。

1.3 進(jìn)行實(shí)施效果的評(píng)價(jià)

調(diào)查表滿意度的設(shè)置是以護(hù)士職業(yè)滿意度、病人滿意度、醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度來進(jìn)行評(píng)價(jià)的，醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理的實(shí)施要從多個(gè)角度去評(píng)價(jià)其效果?；颊邼M意度調(diào)差表共有15個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)月要進(jìn)行2次病人滿意度的相關(guān)調(diào)查。調(diào)查表內(nèi)包括績(jī)效分配、護(hù)理管理方法、職業(yè)認(rèn)可度等方面內(nèi)容，主要目標(biāo)以調(diào)查醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理前后護(hù)士職業(yè)滿意度的實(shí)施比較。醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度包括：醫(yī)護(hù)溝通及配合程度、護(hù)士對(duì)于工作的主動(dòng)性、醫(yī)生對(duì)護(hù)理模式的認(rèn)可等。把護(hù)理質(zhì)量在實(shí)施前后的綜合檢查進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選取SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行，計(jì)量資料由t檢驗(yàn)代表，計(jì)數(shù)資料由x2檢驗(yàn)代表，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)動(dòng)起護(hù)理人員工作的積極性

有效的實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理模式改變了以往的被動(dòng)服務(wù)，以主動(dòng)服務(wù)為主，極大增強(qiáng)了護(hù)理人員的責(zé)任心，大大提升了醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理模式，深化護(hù)理患者不只是8小時(shí)的工作，而是24小時(shí)的責(zé)任理念，使患者有安全感，更利于早日康復(fù)，護(hù)理更加連續(xù)，落實(shí)各項(xiàng)實(shí)質(zhì)性的護(hù)理工作。帶動(dòng)護(hù)理人員對(duì)工作的積極性，在為患者服務(wù)的過程中也充分的體現(xiàn)了自身價(jià)值、職業(yè)的自豪感。

2.2 比較對(duì)科室護(hù)理工作在住院病人實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理前后的滿意度（詳見表1）

表1 比較在科室護(hù)理工作對(duì)住院病人實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理前后的滿意度

2.3 比較醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施前后護(hù)士對(duì)工作滿意度及在護(hù)理工作中醫(yī)生的滿意度

調(diào)查護(hù)理人員職業(yè)滿意度問卷在2017年11月發(fā)放15份，其有效收回15份，有效率為100.00%，護(hù)士職業(yè)滿意率顯示結(jié)果為92.62%，實(shí)施前（2016年11月為82.12%），現(xiàn)此數(shù)值明顯高于實(shí)施前。調(diào)查醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度問卷也在同一時(shí)間發(fā)放14份，其有效收回14份，有效率為100.00%，醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意率顯示結(jié)果為92.43%，實(shí)施前（2016年11月為88.53），現(xiàn)此數(shù)值明顯高于實(shí)施前?？偨Y(jié)調(diào)查問卷中的數(shù)據(jù)得出：醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制整體護(hù)理模式的實(shí)施得到了醫(yī)護(hù)工作之間的滿意度。

2.4 比較科室護(hù)理質(zhì)量檢查在實(shí)施前后的綜合評(píng)分（詳見表2）

表2 比較科室護(hù)理質(zhì)量檢查在實(shí)施前后的綜合評(píng)分（±s）

表2 比較科室護(hù)理質(zhì)量檢查在實(shí)施前后的綜合評(píng)分（±s）

時(shí)間 各班工作質(zhì)量分 護(hù)士長(zhǎng)管理分 急救藥品管理分 護(hù)理文件書寫分 健康教育知曉率% 基礎(chǔ)護(hù)理分 消毒隔離分 “三基”考核分實(shí)施前7個(gè)月 91.22±1.25 98.53±1.95 97.56±5.02 96.12±3.05 98.35±2.56 96.32±4.63 95.65±3.89 92.98±2.89實(shí)施后7個(gè)月 98.77±2.35 97.52±3.21 97.96±2.25 97.45±2.18 96.25±3.02 92.96±2.36 98.12±2.98 95.62±3.12 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 提高醫(yī)護(hù)工作的配合程度

醫(yī)護(hù)之間的合作關(guān)系是指醫(yī)生和護(hù)士共同對(duì)患者進(jìn)行治療及承擔(dān)護(hù)理責(zé)任的過程，并且共同探討研究制定計(jì)劃、共同面對(duì)問題解決問題[3]?；颊叩呢?zé)任護(hù)士需要參與主管醫(yī)生的查房、病情討論，責(zé)任護(hù)士需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化、及時(shí)掌握病情、及時(shí)與醫(yī)生溝通有價(jià)值的信息并快速執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)病人的治療要做到及時(shí)有效[4]。護(hù)士要及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化、與醫(yī)生密切合作這樣才能提升醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度，使醫(yī)護(hù)工作更配合，完善醫(yī)護(hù)工作的不足[5]。為提高醫(yī)護(hù)工作人員之間的配合程度，使醫(yī)療護(hù)理進(jìn)行的更有效、安全可將同一組患者交由主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士一同負(fù)責(zé)。

2.6 責(zé)任小組成員之間的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)得到了互補(bǔ)

不同層次的護(hù)理工作由不同能力、不能年資的護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行了醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任小組的優(yōu)化組合，體現(xiàn)了高年資護(hù)士的價(jià)值，低年資的護(hù)士更有成就感和責(zé)任感，護(hù)理質(zhì)量得到了提升，使責(zé)任小組相互配合又能把工作分工明確。實(shí)現(xiàn)“以人為本”的管理理念，有效合理的使護(hù)士為患者進(jìn)行更全面的護(hù)理。

2.7 護(hù)理人員整體的素質(zhì)得到提升

對(duì)患者病情的掌握，診治過程中醫(yī)生對(duì)患者的計(jì)劃是作為護(hù)理人員需要了解的內(nèi)容，另外，患者的生命體征也要及時(shí)與醫(yī)生溝通，在診治過程中全面配合醫(yī)生的工作，解除患者病痛，醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理需要明確以上所有職責(zé)。護(hù)理人員需不斷積累專業(yè)知識(shí)，多參加技能的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，加強(qiáng)工作能力，提升整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的素質(zhì)。

3 結(jié) 論

同樣的工作在醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理模式實(shí)施前都是由職稱、學(xué)歷、資歷不同的護(hù)士來從事，導(dǎo)致績(jī)效系數(shù)分配不均，也不能很好的調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作的積極性，促使更多的高年資、高職稱、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員告別臨床工作崗位，最后使經(jīng)驗(yàn)較低的護(hù)士人群也不斷流失，護(hù)理質(zhì)量停滯不前，得不到有效提升，最終導(dǎo)致護(hù)理學(xué)科受到影響、護(hù)理學(xué)發(fā)展也受到了極大的限制。實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理，要根據(jù)科室的實(shí)際情況，按照不同的護(hù)理工作設(shè)置不同的崗位，不同崗位績(jī)效也不相同，這樣就形成了按需設(shè)崗、相互協(xié)調(diào)的配合機(jī)制，使護(hù)士對(duì)科室工作的積極性有了提升，人員的流失、護(hù)理質(zhì)量也得到了改善，使患者的安全性得到了有利的保障。醫(yī)護(hù)溝通更方便、順暢、配合更密切，使患者的病情更快的得到最佳治療護(hù)理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理模式?；颊邚娜朐旱匠鲈汉箅S訪，都由一組護(hù)理人員負(fù)責(zé)，使護(hù)理人員對(duì)患者的病情更了解，醫(yī)護(hù)與醫(yī)患之間相互配合，使患者盡快康復(fù)。實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制整體護(hù)理的關(guān)鍵是要有足夠的護(hù)理人員，若人員不足或危重患者多，此制度實(shí)施起來就較為困難；護(hù)理人員在各個(gè)級(jí)別醫(yī)院的分配結(jié)構(gòu)不理想，低年資護(hù)理人員較多、高年資護(hù)理人員偏少，人員搭配存在一定難度，所以必須加強(qiáng)護(hù)理人才培養(yǎng)，有效的分配相應(yīng)工作，使人員搭配更協(xié)調(diào)，減少護(hù)理人員流失，穩(wěn)定護(hù)理人員的隊(duì)伍，提高護(hù)理人員在職業(yè)中的績(jī)效的分配，工作待遇等。

總之，整個(gè)護(hù)理模式的創(chuàng)新就是要開展醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制整體護(hù)理模式，這樣才可以將護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不斷提高，患者及患者家屬滿意度不斷提高、護(hù)士職業(yè)滿意度不斷提高，改革了護(hù)理管理體制，為實(shí)現(xiàn)所有人群的滿意提供了有力保障，患者滿意、患者家屬滿意、政府滿意、社會(huì)滿意、醫(yī)生滿意、護(hù)士滿意、醫(yī)院滿意都加以完善。