動(dòng)脈栓塞治療軟產(chǎn)道損傷致難治性產(chǎn)后出血

趙 亮，孫麗芳，鄭秀麗，劉靜芳，鄭 蓉，呂青青，余寅濤，張 晗

北京積水潭醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100035

軟產(chǎn)道損傷是分娩中常見(jiàn)的并發(fā)癥，胎兒巨大、產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展迅速或器械助產(chǎn)操作不當(dāng)時(shí)均可引起產(chǎn)道損傷[1]。軟產(chǎn)道損傷后可發(fā)生出血和感染，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肛門括約肌和直腸損傷。軟產(chǎn)道裂傷一般可以通過(guò)修補(bǔ)和陰道壁血腫清除手術(shù)治療，隱匿性或者復(fù)雜的軟產(chǎn)道裂傷則需要二次手術(shù)干預(yù)[2]。盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)(pelvic arterial embolization，PAE)是一種有效、微創(chuàng)的手段，可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)止血方案。國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院已將PAE作為難治性產(chǎn)后出血的一線治療方案[3]。本研究通過(guò)進(jìn)一步評(píng)價(jià)PAE在治療軟產(chǎn)道損傷所致難治性產(chǎn)后出血中的療效及并發(fā)癥的發(fā)生情況，分析隱匿性軟產(chǎn)道損傷的臨床特點(diǎn)，探討PAE在治療軟產(chǎn)道損傷所致難治性產(chǎn)后出血中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集北京積水潭醫(yī)院2014年1月至2017年12月因軟產(chǎn)道損傷致難治性產(chǎn)后出血接受PAE治療患者的臨床資料。難治性產(chǎn)后出血定義為產(chǎn)后24 h內(nèi)或者產(chǎn)褥期發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)用子宮收縮劑、按摩子宮等保守性治療均不能有效止血，且出血量≥1 000 mL。共8例軟產(chǎn)道損傷患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中4例患者屬于隱匿性軟產(chǎn)道損傷(軟產(chǎn)道損傷組)。8例患者均行PAE治療。另選擇同期行PAE治療非軟產(chǎn)道損傷的難治性產(chǎn)后出血患者11例(非軟產(chǎn)道損傷組)。兩組患者平均年齡、平均分娩孕周、平均孕產(chǎn)次等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。術(shù)前充分告知患者PAE的獲益與潛在風(fēng)險(xiǎn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意(積倫科審字201610-01)。

組 別年齡/歲孕次/次產(chǎn)次/次孕周/周軟產(chǎn)道損傷組(n=8)30.6±5.11.7±1.11.1±0.439.2±2.0非軟產(chǎn)道損傷組(n=11)28.6±5.11.8±1.51.25±0.539.1±1.9

1.2 PAE PAE操作由介入科醫(yī)師實(shí)施：右側(cè)腹股溝韌帶下0.5 cm處局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)完成右側(cè)股動(dòng)脈置鞘管，先行盆腔動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影，判斷出血點(diǎn)、部位和動(dòng)脈分支，大量造影劑外溢處即為出血點(diǎn)；超選擇目標(biāo)栓塞血管，固定導(dǎo)管，注入栓塞劑，栓塞封堵完成后復(fù)行造影，判斷血管栓塞效果。PAE的效果評(píng)估分為技術(shù)成功和臨床成功。技術(shù)成功定義為通過(guò)血管造影確認(rèn)出血停止，或子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞確切；臨床成功定義為PAE后出血停止，無(wú)需再次PAE或其他手術(shù)干預(yù)措施[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 分析患者的臨床資料并電話隨訪，包括患者的一般情況、分娩方式、出血原因、出血總量、PAE術(shù)前治療情況、是否合并彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、血液制品使用種類及數(shù)量、PAE術(shù)前生命體征、PAE栓塞情況、PAE相關(guān)并發(fā)癥、結(jié)局。DIC診斷參照國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)：對(duì)凝血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、D-二聚體、纖維蛋白原及纖維蛋白降解產(chǎn)物等凝血功能指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)得分總計(jì)≥5分則診斷顯性DIC。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定定義為在充分補(bǔ)液的情況下，收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率>120 次/min，或需要持續(xù)使用血管活性藥物[5]。

2 結(jié) 果

2.1 19例患者的產(chǎn)后出血原因 結(jié)果(表2)表明：在同期難治性產(chǎn)后出血行PAE治療的19例患者中，軟產(chǎn)道損傷最常見(jiàn)(42%)。

表2 19例患者的難治性出血原因 n(%)

2.2 19例患者的PAE術(shù)前干預(yù)措施 結(jié)果(表2)表明：19例患者中，共有9例于PAE術(shù)前行其他干預(yù)措施，軟產(chǎn)道損傷組與非軟產(chǎn)道損傷組PAE術(shù)前干預(yù)措施差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。

表3 PAE術(shù)前干預(yù)措施 n(%)

2.3 軟產(chǎn)道損傷組與非軟產(chǎn)道損傷組產(chǎn)婦出血及治療情況比較 結(jié)果(表4)表明：軟產(chǎn)道損傷組與非軟產(chǎn)道損傷組總出血量分別為(2 437.6±1 116.0)mL、(2 117.0±95.0)mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 軟產(chǎn)道損傷組與非軟產(chǎn)道損傷組產(chǎn)婦產(chǎn)后治療情況比較 結(jié)果(表5)表明：軟產(chǎn)道損傷組與非軟產(chǎn)道損傷組產(chǎn)婦產(chǎn)后均采用輸血、促子宮收縮等治療，兩組紅細(xì)胞、血漿、促子宮收縮藥物應(yīng)用情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 軟產(chǎn)道損傷組與非軟產(chǎn)道損傷組產(chǎn)婦出血量比較 , V/mL

表5 軟產(chǎn)道損傷組與非軟產(chǎn)道損傷組產(chǎn)婦產(chǎn)后治療情況

2.4 PAE情況及其療效 軟產(chǎn)道損傷組8例患者共栓塞了19根動(dòng)脈，其中栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈6例，右側(cè)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈+雙側(cè)子宮動(dòng)脈1例，雙側(cè)子宮動(dòng)脈+雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干1例，均達(dá)到技術(shù)及臨床成功(圖1)。非軟產(chǎn)道損傷組11例患者共栓塞24根動(dòng)脈，其中栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈9例，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干1例，雙側(cè)子宮動(dòng)脈+雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干1例，均達(dá)到技術(shù)及臨床成功。軟產(chǎn)道損傷組患者從分娩至PAE的中位間隔時(shí)間為12.3 h(6.5～52.0 h)，非軟產(chǎn)道損傷組患者從分娩至PAE的中位間隔時(shí)間為5.1 h(1.5～52.0 h)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。

圖1 盆腔動(dòng)脈栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈治療軟產(chǎn)道出血

A：右側(cè)軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血PAE術(shù)前；B：右側(cè)軟產(chǎn)道損傷右側(cè)子宮動(dòng)脈PAE術(shù)后；C：左側(cè)軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血PAE術(shù)前；D 左側(cè)軟產(chǎn)道損傷左側(cè)子宮動(dòng)脈PAE術(shù)后

2.5 PAE術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況 19例患者未發(fā)生穿刺部位血腫、局部壞死、血管破裂等PAE術(shù)后近期并發(fā)癥。軟產(chǎn)道損傷組中2例患者PAE術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(體溫≥38.5℃)，持續(xù)時(shí)間1～3 d，血培養(yǎng)結(jié)果顯示為陰性。軟產(chǎn)道損傷組均保留子宮，隨訪6～36個(gè)月(中位隨訪時(shí)間12個(gè)月)，均恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間6～18個(gè)月，平均12+6個(gè)月；7例患者經(jīng)量無(wú)明顯改變，1例接受雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞患者經(jīng)量減少。至研究終止時(shí)，無(wú)患者妊娠計(jì)劃。非軟產(chǎn)道損傷組患者中，2例PAE術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，血培養(yǎng)結(jié)果為陰性；非軟產(chǎn)道損傷組患者均保留子宮，均恢復(fù)月經(jīng)，有1例患者月經(jīng)量減少，至研究終止時(shí)無(wú)妊娠計(jì)劃。

3 討 論

軟產(chǎn)道裂傷是分娩中的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，較常見(jiàn)于會(huì)陰、陰道及宮頸，少見(jiàn)于宮頸內(nèi)口。損傷宮頸黏膜及黏膜下肌層，或損傷子宮下段時(shí)，可造成產(chǎn)后感染、產(chǎn)后疼痛、血腫和產(chǎn)后出血，嚴(yán)重者可發(fā)生難治性產(chǎn)后出血、休克，甚至危及生命。其中，隱匿軟產(chǎn)道損傷臨床均較少見(jiàn)，屬于產(chǎn)科急癥，處理較為棘手，應(yīng)引起臨床重視[6]。

本研究近3年期間發(fā)現(xiàn)8例軟產(chǎn)道損傷導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血并行PAE患者，其中有4例患者屬于隱匿性，認(rèn)為嚴(yán)密觀察生產(chǎn)過(guò)程是早期發(fā)現(xiàn)病癥的關(guān)鍵，若發(fā)生以下情況應(yīng)考慮隱匿軟產(chǎn)道損傷：(1)產(chǎn)后不明原因貧血，尤其是伴有腹脹、腹部膨隆或腸麻痹時(shí)；(2)產(chǎn)后陰道間歇性或不規(guī)則流血；(3)患者主訴下腹或會(huì)陰部位劇烈疼痛；(4)胎兒娩出前后陰道持續(xù)性流血；(5)產(chǎn)后腹膜后血腫及休克。當(dāng)陰道流血量與貧血及休克程度不相符時(shí)，更應(yīng)考慮隱匿軟產(chǎn)道損傷及出血可能。軟產(chǎn)道因素致難治性產(chǎn)后出血較難通過(guò)手術(shù)縫合和修補(bǔ)止血，隨時(shí)間延長(zhǎng)，軟產(chǎn)道血腫多遷延和擴(kuò)大，但較難探查和縫合其所有腔隙，且出血后軟產(chǎn)道組織邊界不清楚，較難縫合止血，此時(shí)須行PAE。

PAE治療產(chǎn)后出血以髂內(nèi)動(dòng)脈為解剖學(xué)基礎(chǔ)，即造影劑經(jīng)過(guò)須髂內(nèi)動(dòng)脈到達(dá)出血血管。根據(jù)顯影結(jié)果，精確選擇出血?jiǎng)用}，注入栓塞劑，進(jìn)而阻斷血流，達(dá)到止血目的。栓塞劑還可通過(guò)誘導(dǎo)局部血栓形成，進(jìn)一步閉塞出血?jiǎng)用}；而且，動(dòng)脈栓塞可導(dǎo)致子宮缺血，子宮平滑肌纖維缺血、缺氧，宮縮加強(qiáng)，使出血得到進(jìn)一步控制[7]。術(shù)中栓塞血管取決于盆腔動(dòng)脈造影結(jié)果，一般軟產(chǎn)道損傷多主張首選雙側(cè)子宮動(dòng)脈和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈[6]。該介入栓塞方法對(duì)栓塞動(dòng)脈以外的血管損傷小，栓塞成功后血管內(nèi)壓力顯著降低，血流速度減慢，利于血栓形成，同時(shí)能促進(jìn)血管修復(fù)。在患者生命狀態(tài)允許的情況下，應(yīng)盡可能選擇出血?jiǎng)用}進(jìn)行超選擇栓塞，而不是首先髂內(nèi)和髂總動(dòng)脈[8]。本研究中8例軟產(chǎn)道損傷致難治性產(chǎn)后出血患者均PAE術(shù)中止血確切、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)良好，發(fā)熱等不良反應(yīng)輕微，與11例非軟產(chǎn)道損傷患者效果相似。

PAE相關(guān)并發(fā)癥包括發(fā)熱、穿刺部位血腫、血管破裂、盆腔感染、一過(guò)性卵巢功能減退、子宮壞死、膀胱缺血壞死、陰道瘺管及臀部缺血等。其中，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為栓塞后自限性發(fā)熱。但PAE術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥不常見(jiàn)，總并發(fā)癥發(fā)生率低于7%[9]。本研究8例患者除術(shù)后輕度發(fā)熱，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。有關(guān)PAE影響月經(jīng)及生育功能的研究，目前還沒(méi)有大規(guī)模的隨機(jī)隊(duì)列研究。本研究中8例患者均恢復(fù)月經(jīng)，1例患者月經(jīng)量較前減少。栓塞劑栓塞血管的同時(shí)，也可導(dǎo)致正常組織缺血、壞死，且PAE操作和產(chǎn)科因素導(dǎo)致的宮內(nèi)感染也可能影響子宮內(nèi)膜恢復(fù)。本研究中1例月經(jīng)量減少可能與PAE后子宮缺血、壞死和炎癥反應(yīng)有關(guān)[10]。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，PAE術(shù)后宮腔內(nèi)積血和感染是導(dǎo)致子宮壞死并切除的主要原因；研究[12]通過(guò)磁共振成像發(fā)現(xiàn)，PAE術(shù)后，子宮內(nèi)膜和平滑肌層發(fā)生炎性水腫和缺血、壞死。因此，對(duì)于接受PAE的患者，應(yīng)采用影像學(xué)手段評(píng)價(jià)宮腔積血和潛在感染，及早對(duì)癥處理。

綜上所述，本研究中8例均獲得技術(shù)及臨床成功，說(shuō)明PAE治療軟產(chǎn)道損傷至難治性出血具有創(chuàng)傷小、效果好、危險(xiǎn)性低等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為其首選治療方法。重視產(chǎn)婦分娩過(guò)程中生命體征的監(jiān)測(cè)，尤其是凝血功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性軟產(chǎn)道損傷的關(guān)鍵。此外，危重癥患者搶救平臺(tái)對(duì)于此類患者的治療也較為重要。我院有完善的ICU支持平臺(tái)，重癥產(chǎn)后出血患者可得到重要臟器功能的密切監(jiān)測(cè)和對(duì)癥支持治療，對(duì)患者的病情恢復(fù)有重要作用。