三維CT重建及MRI檢查在脛骨平臺隱性骨折診療中的應(yīng)用*

陜西省韓城市人民醫(yī)院骨科(陜西 渭南 715400)

廉養(yǎng)杰

脛骨平臺隱形骨折(tibial plateau occult fracture, TPOF)在臨床急診中較為常見，多由下肢外傷所致，以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限為主要表現(xiàn)。對于TPOF，X線檢查常無法明確顯示骨折線，僅可判斷出脛骨平臺骨小梁局部密度改變，若經(jīng)驗不足，易導(dǎo)致誤診、漏診，給后續(xù)診療帶來較大困擾[1]。計算機(jī)體層攝影(computed temography,CT)組織分辨率高，且其三維重建能夠提供多維度成像信息，直觀呈現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)的立體結(jié)構(gòu)；磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)同樣對骨骼、軟組織具有更高的分辨率，可多方位成像，清楚顯示骨折及周圍軟組織變化，均在TROF診斷中表現(xiàn)出越來越大價值[2-3]。本研究回顧性分析2016年11月～2018年11月我院收治的外傷后疑診為TPOF的125例患者臨床資料，分析三維CT重建及MRI在TPOF診斷中的應(yīng)用價值，以期為臨床診療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年11月～2018年11月我院收治的125例疑診為TPOF的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確下肢外傷史；(2)X線檢查顯示陰性，但有明顯膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等癥狀表現(xiàn)，不能排除骨折可能性；(3)既往患肢脛骨平臺無骨折史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折患者；(2)影像資料及隨訪資料不全者。其中，男69例，女56例；年齡18～80歲，平均40.7歲；致傷原因：跌傷17例，車禍傷47例，墜落傷39例，重物砸傷22例；所有患者均于外傷后7d內(nèi)接受CT及MRI檢查。

1.2 檢查方法 X線片：采用飛利浦DR X線攝片機(jī)，行常規(guī)膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線片。

CT檢查：采用西門子64層螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)：層厚為5mm，層距為5mm，電壓為120kV，電流180～250mAs，重建層厚0.75mm；掃描范圍由脛腓骨上端至股骨下端。將掃描圖像上傳至AW4.5工作站，運(yùn)用后處理技術(shù)獲取矢狀面、冠狀面圖像，最后進(jìn)行多平面重建(multiplannar reconstruction,MPR)、容積再現(xiàn)(volume rending,VR)、表面遮蓋法(surface shaded display,SSD)等處理，得到三維CT重建圖像。

M R I檢查：采用西門子Smyphony 1.5T MR掃描儀及表面體線圈，行常規(guī)矢狀位、冠狀位掃描，矢狀位T1WI采用快速小角度激發(fā)序列(fast low angle shot,FLASH)序列，冠狀位T 2 W I采用脂肪抑制序列(fat suppression,FS)，層厚為3mm，矩陣256×256，掃描野為160×160mm。

1.3 影像診斷 TPOF診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線片未見明顯骨折線，CT顯示骨質(zhì)中骨小梁有透亮骨折線，骨皮質(zhì)不連續(xù)或骨碎片移位；MRI顯示骨小梁骨折線或骨皮質(zhì)不連續(xù)或兩者同時存在，骨折線T1WI、T2WI顯示低信號，抑脂序列顯示高信號。將TPOF分為骨皮質(zhì)骨折(累及骨皮質(zhì))和骨小梁骨折(未累及骨皮質(zhì))兩種類型；骨皮質(zhì)骨折：X線示脛骨平臺局部骨密度增高，CT、MRI顯示存在明顯骨折線，骨皮質(zhì)不連續(xù)；骨小梁骨折：X線片示局部骨密度降低，未見明顯骨折線，CT、MRI顯示骨皮質(zhì)尚連續(xù)，可見骨小梁骨折。由2名高年資(10年以上經(jīng)驗)影像醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，出現(xiàn)分歧時，經(jīng)討論取得一致結(jié)論。并評價兩種影像學(xué)顯示滿意度，對骨折部位、關(guān)節(jié)面塌陷、骨折錯位、周圍軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行評分，均分別按未顯示、顯示但欠清晰、清晰顯示，計為0分、1分、2分。

1.4 最終診斷 所有患者完成1～3個月影像學(xué)跟蹤隨訪。由2名高年資骨科醫(yī)師根據(jù)患者受傷情況、癥狀表現(xiàn)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、手術(shù)結(jié)果及影像資料共同作出最終診斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行。以最終診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計算三維CT重建與MRI診斷TPOF的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度；計數(shù)資料以例(率)表示，比較行χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三維CT重建、MRI診斷TPOF的對比 125例患者中，最終臨床診斷TPOF 104例，無骨折21例。三維CT重建診斷TPOF 78例，無骨折47例；MRI診斷TPOF 102例，無骨折23例。以最終診斷臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷TPOF的敏感度、準(zhǔn)確度分別為98.08%、98.40%，均明顯高于三維CT重建的75.00%、79.20%(P＜0.05)。見表1。三維CT重建診斷的78例TPOF中，其中診斷為單側(cè)骨小梁骨折5例，占比6.41%(5/78)；MRI診斷的102例中，診斷為單純骨小梁骨折29例，占比28.43%(29/102)。

2.2 三維CT重建、MRI對累及骨皮質(zhì)骨折診斷比較 在影像診斷的102例骨折中，臨床最終診斷顯示累及骨皮質(zhì)骨折73例，其中三維CT重建診斷出所有73例，MRI僅診斷出59例；CT對累及骨皮質(zhì)的TPOF診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100.00%(73/73)、1 0 0.0 0%(2 9/2 9)、100.00%(102/102)；MRI對累及骨皮質(zhì)的T P O F診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為80.82%(59/73)、67.44(29/43)、86.27%(88/102)；三維CT重建診斷累及骨皮質(zhì)的TPOF準(zhǔn)確度明顯優(yōu)于MRI(P＜0.05)。

2.3 三維CT重建與MRI對TPOF顯示滿意度評價 三維CT重建與MRI在骨折部位、關(guān)節(jié)面塌陷、錯位程度的顯示滿意度評分比較上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。而MRI在周圍軟性組織(半月板、韌帶等)顯示滿意度評分明顯高于CT(P＜0.05)。見表2。

3 討 論

TPOF臨床上常見，及早準(zhǔn)確診斷、手術(shù)治療是改善患者預(yù)后之關(guān)鍵。X線攝片是膝關(guān)節(jié)損傷的主要檢查手段，但因為脛骨平臺與水平面后傾角的存在，X線正位片常由于前端遮擋而無法清晰顯示骨折位置，而側(cè)位片上投影前后重疊，亦無法很好地顯示骨折位置，因此采用X線片難以明確診斷IPOF，易出現(xiàn)漏診[4]。

CT斷層掃描有著掃描迅速、范圍廣泛、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，可清晰顯示IPOF骨折部位、形態(tài)，且通過應(yīng)用三維重建功能，能夠更清晰顯示骨折移位、骨折塌陷程度、游離碎骨片等，從而顯著提高IPOF診斷率，但由于對軟組織分辨率不佳，且受掃描層面、容積效應(yīng)等的影響，亦存在一定漏診率[5-6]。本研究顯示，CT對TPOF診斷敏感度為75.00%、特異度為100.00%、準(zhǔn)確度為79.20%，且對累及骨皮質(zhì)的TPOF診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均為100.00%，表明三維CT重建能夠診斷出絕大部分TPOF，尤其對累及骨皮質(zhì)骨折診斷能力高。但由于CT對骨小梁及軟組織識別能力差，故而對于單純骨小梁骨折診斷率低[7]。本研究中，三維CT重建診斷出的78例骨折中，僅5例為單純骨小梁骨折，占比6.41%。

表1 維CT重建、MRI診斷TPOF的對比

表2 三維CT重建與MRI對TPOF顯示滿意度評價（±s）

表2 三維CT重建與MRI對TPOF顯示滿意度評價（±s）

檢查方法 骨折部位 關(guān)節(jié)面塌陷 錯位程度 周圍軟性結(jié)構(gòu)三維CT重建 1.05±0.29 1.16±0.35 1.08±0.21 0.73±0.24 MRI 1.11±0.31 1.09±0.32 1.15±0.35 1.84±0.41 t 1.580 1.650 1.917 26.122 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

MRI在軟組織顯示上有顯著優(yōu)勢，可清晰呈現(xiàn)軟骨、韌帶等組織，組織內(nèi)有輕微出血、水腫即可表現(xiàn)出MRI信號顯著改變，大大提高TPOF診斷率[8-9]。本研究顯示，MRI在周圍軟性組織顯示滿意度評分明顯高于CT，證實了MRI對軟組織顯示的優(yōu)勢。MRI不但具有骨小梁骨折的特征征象，還能夠發(fā)現(xiàn)患者韌帶損傷、脊髓水腫等存在情況。骨小梁骨折MRI顯示條狀長T1、短T2低信號，T2WI FS序列顯示高信號。有報道顯示，MRI對于膝關(guān)節(jié)外傷骨小梁骨折診斷率為12.39%[10]。本研究中MRI對單純骨小梁骨折診斷率為28.43%，較相關(guān)報道要高，可能與疾病種類差異有關(guān)。T2WI FS序列能夠很好地顯示骨髓水腫及骨折線，聯(lián)合其他掃描序列圖像分析，能夠顯著提高診斷效能[11-12]。本研究顯示，MRI診斷TPOF的敏感度、準(zhǔn)確度分別為98.08%、98.40%，優(yōu)于三維CT重建。但MRI在粉碎性骨折及碎小骨的顯示上較差，且存在檢查時間長、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)。

綜上所述，對于有明顯臨床癥狀的下肢外傷患者，X線檢查無法排除TPOF時，MRI是進(jìn)一步篩查的最佳手段。三維CT重建對于累及骨皮質(zhì)骨折敏感度高于MRI，而MRI對于單純骨小梁骨折顯示更具優(yōu)勢，二者聯(lián)合應(yīng)用，有助于提高TPOF診斷準(zhǔn)確度，為臨床診療提供指導(dǎo)。