全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年食管癌患者胸腔鏡術(shù)后的影響

鐘成躍 王燦 鳳旭東

（中國人民解放軍第一五三中心醫(yī)院麻醉科 河南鄭州450000）

現(xiàn)階段，胸腔鏡手術(shù)是食管癌主要術(shù)式之一，但老年食管癌患者免疫功能已逐漸降低，呼吸功能也出現(xiàn)退行性改變，加之手術(shù)麻醉、操作等可能很大程度地干擾其呼吸與免疫功能，造成其手術(shù)耐受性嚴(yán)重降低，還易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1～2]。因此，選擇合適的麻醉方式對(duì)于老年食管癌行胸腔鏡手術(shù)患者而言具有重要作用。全麻是臨床胸腔鏡手術(shù)常用麻醉方式，麻醉效果顯著，但該麻醉方式需氣管插管，極易誘發(fā)肺部感染，尤其是老年患者[3]。近年來，全麻復(fù)合硬膜外麻醉逐漸受到臨床關(guān)注，并取得一定效果。本研究發(fā)現(xiàn)全麻復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于老年食管癌患者胸腔鏡手術(shù)中麻醉效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年10月～2017年8月74例老年食管癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各37例。對(duì)照組女18例，男19例，年齡 62～81 歲，平均（70.12±3.69）歲，體質(zhì)量 50～76 kg，平均（65.23±6.27）kg。觀察組女 19例，男 18 例，年齡 63～80 歲，平均（71.04±4.22）歲，體質(zhì)量 52～74 kg，平均（66.05±6.88）kg。兩組年齡、性別、體質(zhì)量差異不顯著（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入：均確診為食管癌；年齡＞60歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者均知情，簽訂同意書。（2）排除：存在血栓、惡性疾病、長(zhǎng)期臥床疾病病史者；伴有嚴(yán)重肝腎異常、心腦血管疾病者；存在糖尿病、高血壓病者；伴有血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法 兩組均采取胸腔鏡手術(shù)。

1.3.1 對(duì)照組 采取全麻，快速誘導(dǎo)：靜脈注射0.15 mg/kg咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20143222）、2.5 mg/kg芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20123421）、6～8 mg維庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20084248），控制呼吸頻率（麻醉機(jī)）12～15 次 /min，潮氣量 10～13 ml/kg。 術(shù)中維持麻醉：維庫溴銨0.07～0.09 mg/（kg·h），丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20133360）8～12 mg/（kg·h），瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197）0.25 mg/（kg·h）。 術(shù)畢注入 0.05 mg/kg阿托品（國藥準(zhǔn)字H41023676）、0.05 mg/kg新斯的明（國藥準(zhǔn)字H41022269）。

1.3.2 觀察組 采取全麻復(fù)合硬膜外麻醉，于T4～5或T5～6間隙硬膜外穿刺，頭向置管（4 cm 左右），經(jīng)導(dǎo)管注入5～9 ml的1%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H20013390）和0.5%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20050325）混合液，維持麻醉量：混合液 4～6 ml/h，麻醉平面于 T2～T9穩(wěn)定后，行全麻誘導(dǎo)，方法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) （1）麻醉恢復(fù)情況。（2）呼吸功能，兩組麻醉前、拔管后 5 min MV、SpO2、RR 水平。（3）免疫功能，兩組麻醉前、術(shù)畢、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后 5 d 檢測(cè) CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平。 抽取 5 ml肘靜脈血，離心處理，取血清，采用細(xì)胞流式術(shù)進(jìn)行CD4+、CD3+、CD8+水平檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉恢復(fù)情況 觀察組恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表 1 兩組麻醉恢復(fù)情況比較（min，±s）

表 1 兩組麻醉恢復(fù)情況比較（min，±s）

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2.2 呼吸功能 觀察組拔管后5 min MV、SpO2高 于對(duì)照組，RR低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表 2 兩組呼吸功能比較（±s）

表 2 兩組呼吸功能比較（±s）

注：與同組麻醉前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組免疫功能比較 觀察組術(shù)后1、2、5 d的CD4+、CD3+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后 5 d 的 CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平逐漸恢復(fù)，與麻醉前無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組免疫功能比較（±s）

表3 兩組免疫功能比較（±s）

注：與同組麻醉前比較，*P＜0.05。

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3 討論

食管癌手術(shù)過程中，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等應(yīng)激源可對(duì)機(jī)體造成一定刺激，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心率增快、血壓升高等現(xiàn)象，而老年食管癌患者機(jī)體活力弱、功能儲(chǔ)備低，加之其術(shù)前多存在營養(yǎng)不良等問題，可導(dǎo)致術(shù)后免疫功能進(jìn)一步下降，從而造成術(shù)后并發(fā)癥增多，不利于術(shù)后恢復(fù)[4]。因此，應(yīng)用合理、安全、有效的麻醉方式至關(guān)重要。

全麻麻醉效果確切，獲臨床認(rèn)可，但氣管插管全麻是術(shù)后發(fā)生肺部感染的高危因素之一，可導(dǎo)致咽喉部、氣管壁機(jī)械性受損，導(dǎo)致呼吸回路污染、分泌物增多，顯著增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，不僅影響術(shù)后恢復(fù)，還可一定程度增加病死風(fēng)險(xiǎn)[5～6]。因此，本研究觀察組采取全麻誘導(dǎo)前復(fù)合硬膜外麻醉，結(jié)果顯示，觀察組恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間短于 照 組， 觀 察 組 術(shù) 后 1、2、5 d 的 CD4+、CD3+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組（P＜0.05）， 術(shù)后 5 d的CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平與麻醉前無明顯差異（P＞0.05），可見全麻復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于老年食管癌患者胸腔鏡手術(shù)，可顯著縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間，減少對(duì)免疫功能的干擾，有利于加快免疫功能恢復(fù)。分析原因，主要在于硬膜外麻醉可有效阻斷手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等應(yīng)激源引發(fā)的各種不良刺激信號(hào)向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，促使下丘腦-垂體-腎上腺軸之間神經(jīng)沖動(dòng)顯著減少，還可顯著降低血漿兒茶酚胺分泌量，從而減少細(xì)胞免疫抑制，降低對(duì)免疫功能的影響[7～8]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組拔管后5 min MV、SpO2高于對(duì)照組，RR 低于對(duì)照組（P＜0.05），可見全麻復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于老年食管癌患者胸腔鏡手術(shù)中對(duì)呼吸系統(tǒng)干擾較少。

綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于老年食管癌患者胸腔鏡手術(shù)，可顯著縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間，減少對(duì)呼吸與免疫功能的干擾，有利于加快免疫功能恢復(fù)，值得臨床推廣。