后循環(huán)TIA患者臨床認(rèn)知功能與P300相關(guān)性研究

曹 輝， 李 華

后循環(huán)(posterior circulation,PI)由椎動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。椎基底動(dòng)脈病變引起的短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)為PI-TIA，發(fā)作期間的病理為伴有局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀,24 h內(nèi)完全恢復(fù),發(fā)作后不留任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征[1]。PI-TIA對(duì)患者認(rèn)知功能有無影響目前研究不多,尚無定論。

1 資料與方法

本研究對(duì)象來源于2011 年7月-2012 年8月在我院神經(jīng)內(nèi)科門診和住院的患者。

1.1 PI-TIA組入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2011年專家共識(shí)關(guān)于PI-TIA 的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)總共30 例，其中男9例，女21例，年齡50歲～75歲，平均(61.28±7.78)歲；文化程度：文盲8例，小學(xué)10例，中學(xué)12例;(3)患者對(duì)本次測(cè)查知情，并同意參與本研究;(4)均經(jīng)頭部CT或MIR檢查證實(shí)無明顯出血或梗死病灶；(5)校正后視力>0.8、雙耳聽力>90 dB者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中、糖尿病、老年性癡呆(AD)、血管性癡呆(VD)、皮質(zhì)性及皮質(zhì)下癡呆、帕金森病和帕金森綜合征、癲癇、精神發(fā)育遲滯和精神疾病史、癡呆家族史；(2)肝、腎、心、肺等臟器嚴(yán)重疾??；(3)具有焦慮或抑郁癥狀者，且焦慮自評(píng)量表(SAS，Se-lf-Rating Anxiety Scale)評(píng)分≥41 分或抑郁自評(píng)量表(SDS，Self-Rating Depression Scale)評(píng)分≥41分者。

1.2 對(duì)照組入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)為同期門診健康體檢者，總共50例，其中男17例，女33例，年齡50歲～75 歲，平均(62.13±8.72)歲，文化程度：文盲14 例，小學(xué)18 例，中學(xué)18 例；(2)所有被試均無認(rèn)知功能減退主訴，且MMSE 評(píng)定>25 分，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，神經(jīng)系統(tǒng)檢查均未見異常，頭部CT檢查證實(shí)無明顯病灶，無藥物和酒精依賴史及精神病史；(3)患者對(duì)本次測(cè)查知情，并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)聽力及視力障礙者，不能配合檢查者及中途退出實(shí)驗(yàn)者；(2)具有焦慮或抑郁癥狀者，且焦慮自評(píng)量表(SAS，Self-Rating Anxiety Scale)評(píng)分≥41分或抑郁自評(píng)量表(SDS，Self-Rating Depression Scale)評(píng)分≥41分者。

1.3 測(cè)定方法

1.3.1 神經(jīng)心理學(xué)檢查 本研究采用2006年MoCA北京修訂版本，總分30分，依據(jù)文化程度≤12 y總分加1分，校正受教育程度偏倚，≥26分為認(rèn)知功能正常。本研究采用張明園1989 年MMSE修訂版本，總分30分，受教育年限<4 y加2分，4～8 y加1 分，>25分為認(rèn)知功能正常。SAS總分80分，≥41分為異常；SDS總分80分，≥41分為異常。

1.3.2 事件相關(guān)電位P300(Event-related potential P300,ERP/P300)檢查 利用Neuroscan40導(dǎo)EEG/ERP認(rèn)知電位儀對(duì)所有被試進(jìn)行P300 檢查，按照10-20國(guó)際腦電記錄系統(tǒng)，將記錄電極置于Fz、Cz、Pz 點(diǎn)，地線置于頭前部中點(diǎn)，參考電極為雙耳垂，各電極與皮膚間阻抗均小于5 KΩ。采樣帶寬為0.05～100 Hz，試驗(yàn)用Oddball 范式，靶刺激為1000Hz 的高頻短音,出現(xiàn)概率為15%；非靶刺激為500 Hz 的低頻短音，出現(xiàn)概率為85%，兩者分別進(jìn)行疊加平均，靶刺激疊加36次。要求被試者對(duì)靶刺激做按鍵反應(yīng)。測(cè)試在安靜的電生理室內(nèi)進(jìn)行。被試者坐在軟椅上，全身松弛、閉目，并保持頭腦清醒和注意力集中。時(shí)間1000 ms，帶通10 Hz～3 kHz，靈敏度10 μV/D。本實(shí)驗(yàn)根據(jù)國(guó)際誘發(fā)電位電生理會(huì)議提出標(biāo)準(zhǔn)，以Cz點(diǎn)的記錄為基本波形，分析P300 潛伏期和波幅。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計(jì)方法為一般描述性統(tǒng)計(jì)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;P<0.01為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組MoCA、MMSE、P300 潛伏期、波幅比較 PI-TIA組MoCA評(píng)分和MMSE評(píng)分較對(duì)照組減低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；P300潛伏期較對(duì)照組延長(zhǎng)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組MoCA 子項(xiàng)目評(píng)分比較 PI-TIA 組MoCA 子項(xiàng)目中：執(zhí)行功能/視空間、命名、記憶得分較對(duì)照組減低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組MMSE子項(xiàng)目評(píng)分比較 PI-TIA 組MMSE 子項(xiàng)目中：時(shí)間定向力、語(yǔ)言即刻記憶、計(jì)算能力、短程記憶、語(yǔ)言表達(dá)、圖形描畫得分較對(duì)照組減低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)(見表3)。

2.4 PI-TIA 組MoCA、P300和MMSE相關(guān)性分析 MMSE和MoCA 正相關(guān)(r=0.811，P<0.01)。MMSE和P300潛伏期負(fù)相關(guān)(r=-0.745，P<0.01)(見表4)。

表1 PI-TIA 組與對(duì)照組MoCA、MMSE、P300 潛伏期、波幅比較

注：*#P<0.01，*P<0.05

表2 對(duì)照組、PI-TIA組MoCA評(píng)分比較

注：*#P<0.01,*P<0.05

表3 對(duì)照組、PI-TIA組MMSE 評(píng)分比較

注：*#P<0.01，*P<0.05

表4 PI-TIA組MoCA、P300和MMSE 相關(guān)性分析

注：*#P<0.01，*P<0.05

3 討 論

血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是由各種血管病變引起的，而各種原因所導(dǎo)致的腦缺血，是認(rèn)知功能損害的病理基礎(chǔ)[2,3]。其中腦血管病變所致腦缺血，是引起VCI的主要因素。PI-TIA為慢性反復(fù)發(fā)作性的臨床綜合征,約三分之一患者半年內(nèi)發(fā)生完全性腦梗死,故一般認(rèn)為PI-TIA是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素和報(bào)警信號(hào)。近年來，PI-TIA引起的認(rèn)知損害已逐漸引起研究人員的重視。研究發(fā)現(xiàn)，PI-TIA后可出現(xiàn)記憶功能損害[4]，其發(fā)生機(jī)制目前仍不太清楚。本研究中PI-TIA患者和對(duì)照組比較，P300潛伏期延長(zhǎng)、MMSE和MoCA得分減低，提示PI-TIA患者盡管發(fā)作24 h后局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀已恢復(fù)，但此后會(huì)存在一定的認(rèn)知功能損害，尚未達(dá)到癡呆的程度。這一結(jié)果支持Bakker 等[5]的研究結(jié)論。鑒于VCI是目前可以預(yù)防的癡呆類型,對(duì)PI-TIA患者進(jìn)行全面的認(rèn)知測(cè)評(píng)及長(zhǎng)期多次的隨訪顯得尤為重要。研究PI-TIA患者認(rèn)知功能損害發(fā)病特點(diǎn)及變化規(guī)律對(duì)于早期識(shí)別和早期治療VCI具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，PI-TIA組MoCA與MMSE總評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，且MoCA與MMSE得分顯著正相關(guān)，說明MoCA與MMSE都能較好地反映PI-TIA患者的認(rèn)知功能損害。通過對(duì)PI-TIA組MMSE和MoCA量表子項(xiàng)目評(píng)分比較，發(fā)現(xiàn)PI-TIA患者在執(zhí)行功能、視空間、即刻/延遲回憶、語(yǔ)言表達(dá)評(píng)分項(xiàng)目明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示PI-TIA患者在上述認(rèn)知域均有不同程度的受損。研究發(fā)現(xiàn)，記憶是中樞神經(jīng)元整合的過程；記憶的細(xì)胞和分子基礎(chǔ)均定位于突觸；記憶形成的基礎(chǔ)就是突觸效應(yīng)的增強(qiáng)；神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽均參與記憶的調(diào)節(jié)。在腦缺血早期出現(xiàn)的空間認(rèn)知損害，可能就與海馬的膽堿能通路受損有關(guān)。有人對(duì)TIA 患者腦組織萎縮情況進(jìn)行影像學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)患者在首發(fā)癥狀出現(xiàn)1 y后腦組織發(fā)生顯著的萎縮，腦萎縮可能是TIA患者存在認(rèn)知損害的原因之一[6]。

事件相關(guān)電位P300是一種潛伏期在300 ms左右的晚期正向波，為信號(hào)加工特有電位；具有不受刺激部位生理特性影響的特點(diǎn)；與人的注意、記憶、判斷、思維、認(rèn)知、感覺及推理等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)功能有關(guān)，是反映認(rèn)知功能的客觀指征[7]。 本研究表明PI-TIA患者P300潛伏期較對(duì)照者明顯延長(zhǎng)，表明PI-TIA患者大腦皮質(zhì)對(duì)刺激的反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng),大腦信息加工時(shí)有效資源動(dòng)員的程度減少。進(jìn)一步證明了PI-TIA發(fā)作間期并非無癥狀,而是存在亞臨床的認(rèn)知功能障礙。同時(shí)P300 PL與MMSE 得分顯著負(fù)相關(guān)，提示P300 PL可作為PI-TIA患者認(rèn)知功能檢測(cè)的客觀指標(biāo)。對(duì)PI-TIA患者進(jìn)行P300檢測(cè)能發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)知功能損害并及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)，對(duì)減少血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生具有積極意義。