超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯在胸腔鏡肺癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

汪俊愷 何瑩 陳悅 胡雙飛

隨著大氣污染的日益嚴(yán)重以及老齡化社會(huì)的到來(lái)，肺癌患病率正逐年上升。作為當(dāng)前主流的肺癌外科治療方法，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，有利于患者快速康復(fù)等諸多優(yōu)勢(shì)。然而，這類手術(shù)術(shù)后疼痛較劇烈，嚴(yán)重影響患者的通氣功能，并導(dǎo)致肺部感染、肺不張、高碳酸血癥等圍術(shù)期并發(fā)癥。目前，常用的胸科手術(shù)圍術(shù)期輔助鎮(zhèn)痛方案有傳統(tǒng)的硬膜外阻滯以及神經(jīng)阻滯，如肋間神經(jīng)阻滯和胸椎旁阻滯。但上述鎮(zhèn)痛方法皆有其局限性：硬膜外阻滯有可能發(fā)生硬膜外血腫及脊髓損傷；肋間神經(jīng)阻滯需多點(diǎn)阻滯才能達(dá)到所需的阻滯范圍，并且可誤傷血管神經(jīng)或引起氣胸；椎旁阻滯操作難度大，不易掌握且有造成氣胸的風(fēng)險(xiǎn)[1]。豎脊肌平面阻滯（erector spinae block，ESP）是一種新式的神經(jīng)阻滯，可緩解胸背部神經(jīng)病理性疼痛[2]。本研究采取隨機(jī)對(duì)照方法，探討超聲引導(dǎo)下ESP阻滯在胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集我院2017年10月至2018年1月行擇期胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者53例，排除抑郁癥1例，因術(shù)中改開(kāi)放手術(shù)終止研究2例，最終納入50例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA 分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)；（2） 年齡 25~75 歲；（3）體重 45~80kg；（4）性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常；（2）穿刺部有皮膚感染；（3）有脊柱手術(shù)史；（4）對(duì)試驗(yàn)中所用藥物過(guò)敏；（5）有嚴(yán)重的心臟或肺部疾?。唬?）嚴(yán)重的肝腎功能不全；（7）精神疾病；（8）麻醉藥品依賴及近期阿片類藥物使用史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為ESP阻滯組（E組）和靜脈患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）組（P組），每組25例。兩組患者年齡、身高、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 E組患者全身麻醉前行ESP阻滯?；颊呷?cè)臥位，應(yīng)用高頻線陣探頭在手術(shù)側(cè)腋后線矢狀面掃描第5肋，確定第5肋骨后將探頭向后正中線掃查，始終保持第5肋處于超聲影像中間。在掃查慢慢靠近后正中線的過(guò)程中偏圓的肋骨影像會(huì)變成偏方的橫突影像。用此方法定位T5橫突（圖1），T5橫突表面依次覆蓋有豎脊肌、菱形肌以及斜方肌。使用22G神經(jīng)阻滯穿刺針平面外進(jìn)針，當(dāng)穿刺針針尖觸及橫突骨質(zhì)，回抽無(wú)血、無(wú)氣體后注入0.5%羅哌卡因20ml，使局麻藥液在豎脊肌深面向頭尾端雙向擴(kuò)散，20min后采用冰棒法測(cè)試阻滯范圍。P組不給予神經(jīng)阻滯。所有患者均采用全憑靜脈麻醉，誘導(dǎo)方案：咪達(dá)唑侖 0.06mg/kg、芬太尼 3~4μg/kg、異丙酚1~2mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg。術(shù)中采用異丙酚與瑞芬太尼維持，保持麻醉深度在熵指數(shù)40~60。所有患者術(shù)中予氟比洛芬酯100mg止痛。

P組患者術(shù)后使用PCIA至術(shù)后48h。PCIA配方為芬太尼1mg+鹽酸帕洛諾司瓊0.25mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml，1ml/h，自控劑量2ml/次，15min鎖定。E組PCIA采用0.9%氯化鈉溶液100ml作為安慰劑。若靜息狀態(tài)下疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）評(píng)分＞4分，則給予氟比洛芬酯50mg鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后第1、6、12、24h的靜息及咳嗽時(shí)NRS評(píng)分、氟比洛芬酯給藥次數(shù)以及術(shù)后惡心、嘔吐和瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 ESP阻滯示意圖：T5肋骨（A）與旁正中矢狀位T5橫突（B）超聲影像

2 結(jié)果

2.1 ESP阻滯范圍 E組在超聲引導(dǎo)下ESP阻滯20min后，用冰棒測(cè)試阻滯范圍，頭側(cè)可達(dá)T2~T3平面，尾側(cè)可達(dá)T7~T8平面，前側(cè)可達(dá)同側(cè)鎖骨中線偏外側(cè)，后側(cè)可達(dá)后正中線旁開(kāi)3cm左右，其中有4例患者腋窩及上臂內(nèi)側(cè)亦被阻滯。

2.2 兩組患者術(shù)后NRS評(píng)分的比較 E組術(shù)后1~12h靜息與咳嗽NRS評(píng)分均明顯低于P組（均P＜0.05），術(shù)后24h兩組的靜息及咳嗽NRS評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者術(shù)后NRS評(píng)分比較

2.3 兩組患者氟比洛芬酯給藥次數(shù)及術(shù)后不良反應(yīng)的比較 術(shù)后24h內(nèi)E組有7例應(yīng)用氟比洛芬酯1次，16例應(yīng)用氟比洛芬酯2次；P組6例應(yīng)用氟比洛芬酯2次，14例應(yīng)用氟比洛芬酯3次，5例應(yīng)用氟比洛芬酯4次；兩組患者氟比洛芬酯給藥次數(shù)的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。術(shù)后E組未觀察到惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)；P組惡心16例，嘔吐2例，未出現(xiàn)瘙癢患者；兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

3 討論

由于胸科手術(shù)對(duì)胸壁組織損傷較大，此類手術(shù)術(shù)后疼痛較為劇烈。目前常采用硬膜外阻滯，椎旁或肋間神經(jīng)阻滯作為胸科手術(shù)輔助鎮(zhèn)痛[1]。然而由于解剖和技術(shù)上的原因，胸段區(qū)域阻滯并發(fā)癥較多，且對(duì)操作者有較高的要求，不易上手。

如何安全易行且有效的給胸科手術(shù)患者實(shí)施圍術(shù)期及術(shù)后鎮(zhèn)痛是個(gè)難題。目前有種神經(jīng)阻滯方法-豎脊肌平面阻滯可能滿足患者的鎮(zhèn)痛需求。Forero等[2]發(fā)現(xiàn)，在T5橫突平面將0.5%羅哌卡因20ml注射到豎脊肌與椎體之間筋膜內(nèi)，使局麻藥在其中呈頭尾雙向擴(kuò)散，可阻滯同側(cè)T3~T8脊神經(jīng)支配的廣泛區(qū)域。局麻藥中加入適當(dāng)劑量的對(duì)比劑并注射入豎脊肌深面，CT三維重建圖像顯示局麻藥滲透到椎旁間隙。新鮮尸體解剖也證實(shí)，注射在豎脊肌深面的局麻藥通過(guò)肋橫突孔滲透到椎旁間隙，阻滯胸脊神經(jīng)的腹側(cè)支和背側(cè)支，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[3]。

本研究顯示，超聲引導(dǎo)下ESP阻滯在胸腔鏡手術(shù)輔助鎮(zhèn)痛中優(yōu)勢(shì)明顯，可顯著降低術(shù)后NRS評(píng)分，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物給藥次數(shù)。E組術(shù)后24h NRS評(píng)分逐漸增加與局麻藥的作用時(shí)效有關(guān)。目前關(guān)于ESP阻滯持續(xù)時(shí)間的報(bào)道與研究較少，有報(bào)道認(rèn)為ESP的持續(xù)時(shí)間平均可達(dá)12h以上，最長(zhǎng)可達(dá)36h[2]。本研究也觀察到，術(shù)后12h以后，兩組患者NRS評(píng)分均顯著上升，且需追加適量的非甾體抗炎藥物。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果持續(xù)12h顯然不能讓人滿意，這也是我們下一步研究的方向。此外，F(xiàn)orero等[4]還報(bào)道了1例置入導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛的ESP，給予0.5%羅哌卡25ml因作為起始劑量，0.2%羅哌卡因8ml/h持續(xù)給藥，獲得了穩(wěn)定的長(zhǎng)時(shí)程鎮(zhèn)痛效果，值得今后的研究借鑒。

目前關(guān)于ESP阻滯臨床應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照研究較少，筆者采用超聲引導(dǎo)，在超聲輔助下可快速準(zhǔn)確定位橫突的位置，由于豎脊肌與橫突之間缺少血管、神經(jīng)以及其他重要結(jié)構(gòu)，可大大降低胸段區(qū)域阻滯的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯輔助胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛較PCIA方式更有效，值得進(jìn)一步研究和推廣，為胸腹部手術(shù)患者提供更安全高效且簡(jiǎn)單易行的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。