慢性難愈合創(chuàng)面中耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的耐藥性及其危險因素分析

孫永寧 王晗 王福斌

鮑曼不動桿菌屬于革蘭陰性桿菌，是一種可引起醫(yī)院感染的條件致病菌，是我國目前重要的超級細菌之一[1]。它所引起的醫(yī)院感染包括機械通氣相關(guān)性肺炎、血流感染、皮膚和傷口感染等[2]。一般認為1個月以上尚未愈合的創(chuàng)面可稱為慢性難愈合創(chuàng)面，又稱為慢性潰瘍[3]。此類創(chuàng)面有大量細菌繁殖，細菌感染引起創(chuàng)面難愈，創(chuàng)面難愈又可并發(fā)細菌感染，病程遷延，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4]。慢性難愈合創(chuàng)面患者住院時間長，鮑曼不動桿菌的檢出率和感染率逐年增加，碳青霉烯類藥物被認為是治療鮑曼不動桿菌有效的藥物之一[5]。隨著抗菌藥物的大量使用，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率逐年升高[6]，可影響患者的預后。本研究探討慢性難愈合創(chuàng)面發(fā)生耐亞胺培南鮑曼不動桿菌感染的危險因素，以期為科學預防相關(guān)病原菌醫(yī)院感染提供依據(jù)，同時也為臨床經(jīng)驗性用藥提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年1月至2016年8月寧波市第六醫(yī)院收治的110例慢性難愈合創(chuàng)面患者，均為住院期間創(chuàng)面分泌物送檢分離得到鮑曼不動桿菌。所有患者均符合慢性潰瘍的診斷標準（指各種原因形成的創(chuàng)面接受超過1個月治療未能愈合，也無愈合傾向者[7]）。鮑曼不動桿菌的感染診斷參照中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[1]。根據(jù)分離得到的鮑曼不動桿菌是否對亞胺培南耐藥將110例患者分為耐藥組與非耐藥組，藥敏結(jié)果判斷參照美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）2013年制定的標準[8]。

1.2 儀器與試劑 法國梅里埃公司VITEK-2 Compact全自動細菌鑒定儀及配套的鑒定卡和藥敏卡，藥敏紙片及相應的MH培養(yǎng)基由Oxoid公司提供。以大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853作為藥敏的質(zhì)控菌株，所有操作嚴格按照操作規(guī)程進行。

1.3 方法 采用回顧性研究，參考李娜等[9]鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染危險因素薈萃分析，收集可能的危險因素，包括年齡、性別、住院時間、入住ICU、休克、入住ICU的時間＞7d、氣管插管、留置尿管、多次清創(chuàng)、多次住院、是否有內(nèi)植物、是否合并骨髓炎、多發(fā)傷、2種抗菌藥物的使用、不合理使用抗菌藥物等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析中有統(tǒng)計學意義P＜0.05的變量納入到logistic多元回歸分析，計算回歸系數(shù)并篩選出鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 鮑曼不動桿菌的耐藥情況 從110例患者創(chuàng)面分泌物中分離得到110株鮑曼不動桿菌，其中耐亞胺培南68株（61.82%），非耐亞胺培南42株（38.18%）。耐亞胺培南鮑曼不動桿菌對氨曲南、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢曲松、阿米卡星、復方新諾明、左氧氟沙星等抗菌藥物的耐藥性與非耐亞胺培南鮑曼不動桿菌相比，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），詳見表 2。

2.3 耐亞胺培南鮑曼不動桿菌感染的單因素分析 多發(fā)性損傷、入住ICU、入住ICU的時間＞7d、多次清創(chuàng)、混合感染、氣管插管、深靜脈穿刺、使用第三代頭孢菌素、使用碳青霉烯類藥物、合并骨髓炎、年住院次數(shù)＞2次，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），詳見表3。

2.4 發(fā)生耐亞胺培南鮑曼不動桿菌感染logistic多因素回歸分析 對單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素進行進行變量賦值的說明，見表4。多發(fā)性損傷、入住ICU、多次清創(chuàng)、氣管插管、深靜脈穿刺、碳青霉烯類的使用為獨立危險因素，見表5。

3 討論

皮膚組織缺損后不能規(guī)律有序地進行組織學修復，從而引起的經(jīng)久不愈創(chuàng)面稱為難愈合創(chuàng)面[10]。據(jù)蔡景英等[9]調(diào)查表明，難愈合創(chuàng)面主要形成的原因為燒傷，其次為糖尿病，與本研究的調(diào)查結(jié)果相一致，熱壓傷和糖尿病共有66例，超過了50%。而呂大倫等[4]通過回顧性分析表明，在難愈合創(chuàng)面中檢出鮑曼不動桿菌在所有檢出病原菌中位居第二（35/246），隨著碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌逐年增加，并表現(xiàn)為多重耐藥，現(xiàn)以成為燒傷病房感染的重要病原菌，國外研究報道燒傷病房泛耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率達到53%[11-13]。

表2 耐亞胺培南鮑曼不動桿菌與非耐亞胺培南鮑曼不動桿菌耐藥情況[株（%）]

表3 耐亞胺培南鮑曼不動桿菌感染的單因素分析[例（%）]

表4 發(fā)生耐亞胺培南鮑曼不動桿菌感染危險因素的變量賦值

近年來，隨著D類OXA型碳青霉烯類在鮑曼不動桿菌中的快速傳播，鮑曼不動桿菌對其耐藥性逐年升高[14]。根據(jù)2015年CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率為62%，耐亞胺培南菌株對大多數(shù)臨床常用抗菌藥物高度耐藥，體外敏感率最高的抗菌藥物包括替加環(huán)素[15]。本組研究顯示，對亞胺培南耐藥組則高度顯示出多種耐藥，與非亞胺培南耐藥組相比，多數(shù)抗菌藥物有統(tǒng)計學差異。但兩組均對頭孢西林、頭孢替丁、氨芐西林表現(xiàn)出高度耐藥，兩組均未檢測出對替加環(huán)素耐藥的菌株，表現(xiàn)出高度的敏感率。推測亞胺培南耐藥產(chǎn)生的原因包括碳青霉烯酶的產(chǎn)生、外膜孔蛋白的改變、外排泵活性增強、青霉素結(jié)合蛋白位點的改變及整合子機制等[16]。以上機制可以單獨或協(xié)同作用，使鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥或多重耐藥。鮑曼不動桿菌的耐藥性嚴重，一旦對亞胺培南耐藥，則表現(xiàn)出高度的多重耐藥，這加重了臨床治療的難度。而在一些慢性難愈合創(chuàng)面中一旦感染了此種細菌，美國國立研究所報道，超過80%的細菌感染與生物被膜相關(guān)，生物膜形成是鮑曼不動桿菌反復感染及高耐藥的重要因素[17-18]，加重了患者的負擔。國內(nèi)外對感染鮑曼不動桿菌的危險因素作了多項研究，李娜等[9]鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染危險因素薈萃分析中有35項危險因素，進一步分析有意義的危險因素包括：住院時間、使用抗菌藥物的時間、抗菌藥物的種類、混合感染等。本文研究結(jié)果顯示：多發(fā)性損傷、入住ICU、多次清創(chuàng)、氣管插管、深靜脈穿刺、碳青霉烯類的使用為獨立危險因素。分析其中的原因：第一，侵入性操作破壞黏膜正常的生理防御機制，鮑曼不動桿菌以生物膜的形式在管腔內(nèi)定植，逃避機體免疫和抗菌藥物的殺傷作用，在機體免疫功能低下時，侵入機體成致病菌[19]。第二，患者存在多部位開放性的的損傷，抵抗力差，并且熱壓傷患者皮膚屏障受損，又增加了感染的機會。發(fā)生創(chuàng)傷后皮膚失去了對病原菌的第一層防護作用，導致傷口感染的發(fā)生概率增加[20]。多次清創(chuàng)說明其感染沒有控制，并且患者長時間使用抗菌藥物，故增加了感染的機會。使用碳青霉烯類容易產(chǎn)生多重耐藥菌，有相關(guān)文獻報道碳青霉烯類藥物的應用是造成鮑曼不動桿菌多重耐藥的獨立危險因素[21]。本研究顯示深靜脈穿刺為感染耐亞胺培南的主要危險因素，分析其中的原因可能是患者入院后存在休克，而且熱壓傷的患者，靜脈操作較多可能需要采用深靜脈穿刺來擴容，鮑曼不動桿菌是最常見的與醫(yī)療設備相關(guān)的醫(yī)院感染菌[18]，由于其特殊的生物膜特性，存在全身性炎癥反應，患者的創(chuàng)口不易愈合。也可能是入院時醫(yī)務人員在操作時手衛(wèi)生的依從性差，增加了感染的機會。

表5 發(fā)生耐亞胺培南鮑曼不動桿菌感染危險因素的logistic回歸分析

綜上所述，臨床上在治療難治性創(chuàng)面感染鮑曼不動桿菌的患者時，應少用碳青霉烯類藥物，治療時可以考慮選用替加環(huán)素或者大劑量頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素或者左氧氟沙星，相關(guān)文獻顯示其臨床療效和細菌清除率明顯高于其他治療方案[22]。對于存在高危因素的患者要加強病原學監(jiān)測，及時根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。對于多發(fā)傷等病重的患者，盡可能的減少侵襲性操作，減少入ICU的概率，積極治療原發(fā)病，加強創(chuàng)面護理，規(guī)范換藥，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性，清創(chuàng)徹底，減少清創(chuàng)次數(shù)，減少患者的住院天數(shù)，提高微生物的送檢率，規(guī)范抗菌藥物的使用，多部門協(xié)作，減少耐藥菌的產(chǎn)生。