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    椎動(dòng)脈型頸椎病中醫(yī)療法現(xiàn)狀

    2018-11-13 08:18:14安世林李亞軍宋玉蘭劉思強(qiáng)何霞
    中國(guó)社區(qū)醫(yī)師 2018年5期
    關(guān)鍵詞:椎動(dòng)脈型頸椎病中醫(yī)療法綜述

    安世林 李亞軍 宋玉蘭 劉思強(qiáng) 何霞

    doi:10.3969/j .issn.1007 -614x.2018.5.2

    摘要 通過(guò)對(duì)近年來(lái)椎動(dòng)脈型頸椎病中醫(yī)療法的論述進(jìn)行綜合、分析,總結(jié)出中醫(yī)常用方法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的研究現(xiàn)狀,提出存在的問(wèn)題與展望,為臨床與科研提供理論依據(jù)。

    關(guān)鍵詞 椎動(dòng)脈型頸椎?。恢嗅t(yī)療法;綜述

    椎動(dòng)脈型頸椎?。–SA)系頸椎退變壓迫、刺激椎動(dòng)脈使其缺血引起的綜合病變,屬于頸椎病中的常見(jiàn)類(lèi)型,其發(fā)生率為20%左右[1]。其發(fā)病機(jī)理尚不明確,保守療法與手術(shù)是目前CSA主要治療方法,手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)傷使得以中醫(yī)療法為主的保守治療為患者首選[2-4];中醫(yī)的整體辨證調(diào)節(jié)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式?,F(xiàn)就椎動(dòng)脈型頸椎病中醫(yī)療法研究現(xiàn)狀做一綜述。

    中醫(yī)療法基礎(chǔ)研究

    由于影響因素諸多,CSA發(fā)病機(jī)制各家意見(jiàn)不一,臨床與科研至今均無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前集中于鉤椎和寰樞關(guān)節(jié)、橫突孔、頸椎椎體解剖位置的異常及椎周軟組織損傷,椎動(dòng)脈周?chē)桓猩窠?jīng)受刺激致其痙攣、狹窄,從而供血不足引起本體感覺(jué)紊亂,體液因素說(shuō)認(rèn)為血清ET與ON、NE以及AP、VWF等因子異常均與CSA發(fā)病關(guān)系密切[5-10]。

    中醫(yī)治療CSA效果確切,病機(jī)以肝腎氣血虧損、精氣不足之本,六淫外邪乘虛侵襲,形成風(fēng)、火、痰、瘀之標(biāo)實(shí)立論為主;也有諸多不同論點(diǎn),如從病機(jī)皆從肝論治,或肝陽(yáng)上亢兼痰濕內(nèi)阻;CSA患者的血液流變、血管微觀結(jié)構(gòu)、神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)肽、TCD、BAEP、MSCTA在不同中醫(yī)證型中均有差異;中醫(yī)治療機(jī)理研究主要集中在緩解神經(jīng)血管痙攣、改善體液因子、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)、減少炎性因子釋放,從而改善血液凝、黏、稠異常及椎一基底動(dòng)脈供血不足和增加腦血流量[11-15]。

    中藥內(nèi)服療法

    中藥內(nèi)服依據(jù)本虛標(biāo)實(shí)辨證論治,謝輝等通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘[16],發(fā)現(xiàn)治療CSA的常用中藥,即活血化瘀藥(川芎、丹參、紅花)、治風(fēng)藥(天麻)、解肌藥(葛根)、補(bǔ)血藥(當(dāng)歸、白芍)、補(bǔ)氣藥(甘草、黃芪、白術(shù))等,以活血化瘀、祛風(fēng)止眩、補(bǔ)氣活血的治法為主。鄭明明的研究表明桂枝加葛根湯在改善CSA患者椎動(dòng)脈舒張末期流速、收縮期最高流速、時(shí)間平均流速,提高血流動(dòng)力方面均優(yōu)于頸復(fù)康顆粒,效果顯著[17]。王玉才等對(duì)CSA中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證者以通督益頸湯治療,對(duì)雙側(cè)椎動(dòng)脈血流峰值改善程度明顯[18]。盧愛(ài)琴等采用通頸舒湯治療CSA能明顯提高治愈率,且療程短、見(jiàn)效快[19]。趙冀偉等采用痹祺膠囊配合手法治療CSA收到了滿(mǎn)意的療效,總有效率達(dá)94%,可顯著降低全血黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集及血漿黏度,改善椎動(dòng)脈和椎一基底動(dòng)脈血流速度[20]。

    針灸療法

    針灸治療CSA方法各異,馬朝陽(yáng)等采用人迎穴改良針刺提插法治療CSA,朝上針刺C6橫突結(jié)節(jié),刺激交感神經(jīng),結(jié)果改善眩暈的效果顯著優(yōu)于普通針刺法[21]。葛偉等根據(jù)椎動(dòng)脈從第2頸椎橫突孔穿出[22],應(yīng)用C:橫突點(diǎn)針刺強(qiáng)刺激結(jié)合常規(guī)針刺治療,結(jié)果試驗(yàn)組有效率(94.1%)顯著高于常規(guī)針刺組(73.3%)。洪秋陽(yáng)等用補(bǔ)中益氣之“老十針”為主穴[23],椎基底動(dòng)脈血流改善和頸性眩暈各癥狀積分及總積分改善上明顯優(yōu)于口服甲磺酸倍他司汀片組。賈瑩梅應(yīng)用子午流注納甲法治療CSA,與常規(guī)針刺組對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有效率分別為91.7%與72.2%,且在縮短療程、治療重癥患者方面均有優(yōu)勢(shì)[24]。曾憲妮報(bào)道應(yīng)用火針透刺風(fēng)池穴及點(diǎn)刺頸夾脊穴,可放松局部肌肉間接緩解椎動(dòng)脈的扭曲壓迫,療效(92.5%)優(yōu)于口服西比靈膠囊組(80.0%)[25]。灸法報(bào)道相對(duì)較少,周小平等對(duì)比熱敏灸飽和灸量組與常規(guī)灸量組,在治療結(jié)束后、6個(gè)月后的愈顯率以及癥狀與功能評(píng)分,飽和灸量組均較常規(guī)灸量組明顯升高[26]。

    推拿正骨療法

    葉勇等采用“筋骨調(diào)衡”手法先放松病變椎周?chē)浗M織,再松解前、中、后斜角肌、枕后小肌群條索“筋結(jié)”,再仰臥位拔伸3~6節(jié)頸椎間隙,最后拔伸狀態(tài)做扳法“整骨”[27];與傳統(tǒng)推拿組對(duì)比,椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的平均血流速度與臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05或_P< 0.01)。胡豐村等采用Mulligan關(guān)節(jié)松動(dòng)手法結(jié)合局部按摩治療CSA,有效率(93.33%)顯著高于單純手法按摩(73.33%)[28]。陳軍在頸顱交界椎動(dòng)脈枕骨大孔段走行的部位(風(fēng)池一風(fēng)池穴)的線(xiàn)狀壓痛點(diǎn),用一指禪推法療效顯著,并認(rèn)為此線(xiàn)上風(fēng)府、風(fēng)池、天柱所治頭痛、眩暈、項(xiàng)強(qiáng)痛與CSA相符[29]。廖信祥采用反壓法治療CSA,頭頸輕度向患側(cè)旋轉(zhuǎn),將翹起的橫突推按至中立位,以橫突翹起、疼痛消失為度[30],復(fù)位不強(qiáng)求“咔嚓”聲,避免了精神緊張所致的頸部應(yīng)激性肌緊張;有效率(97.14%)顯著高于牽引治療組(72.14%)(P< 0.01)。針刀松解療法

    李采寧等采用小針刀治療CSA患者60例[31],結(jié)果治愈43例,顯效14例,有效2例,總有效率達(dá)98.33%。李敏等應(yīng)用“川”(第一豎線(xiàn)C2-7棘突頂點(diǎn),第二豎線(xiàn)C2~7椎小關(guān)節(jié)處、第三豎線(xiàn)C4、C6、7兩側(cè)頸夾肌、肩胛提肌痛點(diǎn)與結(jié)節(jié))字針刀松解術(shù)治療CSA有效率(94.4%)明顯高于常規(guī)電針組(77.8%),治療后N0與ET含量針刀組改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,認(rèn)為此法既可以依靠督脈、膀胱經(jīng)的感傳效應(yīng)傳導(dǎo)陽(yáng)氣,又可以借助神經(jīng)肽類(lèi)刺激椎動(dòng)脈促進(jìn)體液因子改善[32]。王占有等對(duì)文獻(xiàn)中409例針刀治療CSA例數(shù)進(jìn)行Meta分析,結(jié)果表明針刀治療明顯優(yōu)于針灸與西藥治療[33]。劉方銘等應(yīng)用針刀松解頸周腧穴(腦空、天宗、曲垣、大椎、腦戶(hù)),對(duì)照組松解枕下三角區(qū)、寰樞區(qū)、星狀節(jié)部,二者比較,療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但頸周腧穴組由于避開(kāi)頸椎高危部位,操作風(fēng)險(xiǎn)和難度大大降低,相對(duì)更安全、易掌握[34]。楊才德等報(bào)道用針刀松解樞椎棘突,治愈率(81.82%)明顯高于針灸組(60.47%),此法有定點(diǎn)少、精,安全、費(fèi)用低等特點(diǎn)[35]。唐毅報(bào)道用針刀松解風(fēng)池穴、頸椎兩側(cè)阿是穴,對(duì)照組用牽引療法,有效率分別為95%、67.5%,治療后眩暈癥狀評(píng)分分別為(7.14±1.47)、(15.48±2.89),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[36]。密集型內(nèi)熱針療法

    源自于軟組織外科專(zhuān)家宣蟄人創(chuàng)立的密集型內(nèi)熱的“以針代刀”松解術(shù)[37],對(duì)于椎管外軟組織病變的療效已被臨床所證實(shí)。其治療CSA機(jī)理為解除細(xì)菌性炎癥、減輕軟組織與椎動(dòng)脈痙攣、改善循環(huán)與血運(yùn)、調(diào)整肌肉營(yíng)養(yǎng)、整治頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、降低頸交感神經(jīng)興奮,銀質(zhì)導(dǎo)熱針療法具有治療次數(shù)少、療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、綜合療效佳等諸多優(yōu)勢(shì)[38、39]。唐智生等采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱結(jié)合頸椎牽引治療CSA,對(duì)比頸椎牽引結(jié)合微波治療,顯示其改善椎一基底動(dòng)脈血流及臨床癥狀均明顯優(yōu)于對(duì)照組[40]。李浩煒等在上、下項(xiàng)線(xiàn)及棘突旁壓痛點(diǎn)選擇布針區(qū)域用密集型觸骨針?lè)ㄖ委烠SA,結(jié)果治愈率、癥狀積分消除等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組[41]。鞠文峰等用星狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)熱針治療CSA,對(duì)比利多卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯與活血化瘀藥物治療,結(jié)果療效顯著高于后兩種療法[42]。陳偉等采用自行研發(fā)改良銀質(zhì)針(內(nèi)熱針儀加熱)治療CSA,對(duì)照常規(guī)銀質(zhì)針(艾絨加熱)組,二者愈顯率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);二者基底動(dòng)脈與雙椎動(dòng)脈的Vs、Vd、PI改善相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);結(jié)論:改良銀質(zhì)針治療CSA愈顯率高,改善椎一基底動(dòng)脈血流、血管彈性明顯,且操作簡(jiǎn)單、無(wú)普通銀質(zhì)內(nèi)熱針煙霧與燙傷弊端[43]。

    小結(jié)

    綜上所述,中醫(yī)治療CSA的作用機(jī)理集中在改善椎體穩(wěn)定性、血液流變、交感神經(jīng)紊亂、體液因子異常、椎動(dòng)脈痙攣、頸椎交感神經(jīng)興奮等方面,但研究數(shù)據(jù)以基于臨床為主,觀察指標(biāo)有椎一基底動(dòng)脈與雙椎動(dòng)脈的Vs、Vd、PI改善情況,以全血黏度(高切、低切)、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等為主,治療手段以中藥內(nèi)服、針灸、正骨手法、小針刀為主,近年來(lái)的密集型內(nèi)熱針也因療效顯著而備受關(guān)注。存在的問(wèn)題:①如何從分子、基因水平探索更具敏感性、特異性的指標(biāo),并用于中醫(yī)治療CSA。②CSA整體性研究為確定中醫(yī)治療CSA的最佳方案提供客觀標(biāo)準(zhǔn)仍然缺乏,發(fā)揮中藥內(nèi)服辨證的個(gè)體化治療與精準(zhǔn)醫(yī)療緊密結(jié)合應(yīng)是努力突破的方向。③設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖驹囼?yàn)缺乏,臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)水平總體欠佳,影響研究結(jié)果的可信度。④針灸、推拿、針刀、內(nèi)熱針的研究基于解剖的創(chuàng)新居多、體現(xiàn)中醫(yī)特色的偏少,如對(duì)于針刺手法的繼承和創(chuàng)新的研究報(bào)道甚少;重針輕灸現(xiàn)象明顯;正骨手法、針刀、內(nèi)熱針對(duì)于其意外風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防處理研究偏少,如旋轉(zhuǎn)手法是否適合所有CSA?針刀松解能否定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化以完全避免醫(yī)源性傷害??jī)?nèi)熱針局部麻醉時(shí)藥物濃度與量及患者耐受性如何把握?⑤治療無(wú)效病例的原因、解決方案極少有總結(jié)與研究。以上問(wèn)題的解決將有利于CSA發(fā)病機(jī)制的統(tǒng)一,有利于CSA臨床與科研的進(jìn)步及完善,有利于中醫(yī)藥診斷與治療CSA的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。

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