超聲經(jīng)皮透入舒筋活血湯聯(lián)合塞來昔布治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

應(yīng)建偉　劉其順　裘偉國

[摘要] 目的 觀察超聲經(jīng)皮透入舒筋活血湯聯(lián)合西樂葆治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。 方法 90例均為2014年11月～2015年6月在我院骨科門診及病房收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為三組（超聲中藥透入組、西樂葆組、超聲中藥透入聯(lián)合西樂葆組），采用臨床常用的VAS疼痛評(píng)分以及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Lequesne指數(shù)）評(píng)定療效。 結(jié)果 三組患者治療后2周、4周在膝關(guān)節(jié)疼痛緩解及關(guān)節(jié)功能活動(dòng)方面有明顯改善（P<0.05），且在治療后同一時(shí)間三組比較，超聲中藥透入聯(lián)合西樂葆組效果最佳，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而西樂葆組與超聲中藥透入組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 超聲經(jīng)皮透入舒筋活血湯聯(lián)合西樂葆對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，既能明顯緩解疼痛，又能夠良好的改善關(guān)節(jié)功能，從而取得滿意的療效，在臨床中值得推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞] 超聲經(jīng)皮透入；舒筋活血湯；西樂葆；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

[中圖分類號(hào)] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）20-0112-04

Clinical observation of ultrasound percutaneous penetration of shujin huoxue decoction combined with celecoxib in the treatment of knee osteoarthritis

YING Jianwei1 LIU Qishun2 GONG Weiguo3 TIAN Xiaojun1 YE Chengfeng1

1.Department of Orthopedics，Tonglu County Hospital of TCM in Zhejiang Province，Hangzhou 311500，China；2.Department of Orthopedics，Zhejiang Medical Health Group Hangzhou Hospital， Hangzhou 310022，China；3.The Third Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of ultrasound percutaneous penetration of shujin huoxue decoction combined with celecoxib in the treatment of knee osteoarthritis. Methods 90 cases were patients with knee osteoarthritis who were admitted to the outpatient department and ward of orthopedics from November 2014 to June 2015 and were randomly divided into 3 groups（ultrasound Chinese medicine penetration group， Celecoxib group， and ultrasound Chinese medicine penetration combined with Celecoxib group）. Clinically commonly used VAS pain score and knee function score（Lequesne index）were used to assess the efficacy. Results In the three groups of patients， there were significant improvement in pain relief and joint function of knee joint after 2 and 4 weeks of treatment（P<0.05）. At the same time after treatment in the three groups， the efficacy was the best in the ultrasound Chinese medicine penetration combined with celecoxib group. The difference was statistically significant（P<0.05）. However， there was no statistically significant difference between the celecoxib group and ultrasound Chinese medicine group（P>0.05）. Conclusion Ultrasound percutaneous penetration shujin huoxue decoction combined with celecoxib for the patients with knee osteoarthritis can both significantly relieve pain and well improve joint function， in order to achieve satisfactory results， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Ultrasound percutaneous penetration； Shujin huoxue decoction； Celecoxib； Knee osteoarthritis

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主的慢性關(guān)節(jié)疾病，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)慢性疼痛及屈伸功能活動(dòng)受限，是骨科常見病、多發(fā)病，其患病率隨著年齡增大而增加。據(jù)國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，75歲以上的人群中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為80%，給患者及家庭帶來較大痛苦和負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-4]。隨著年齡的增長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不可避免發(fā)生，但對(duì)其病因、病機(jī)尚不完全清楚[5]。

目前骨性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷存在著局限性，尚無有效的骨性關(guān)節(jié)炎早期診斷手段，往往患者就診時(shí)已發(fā)展為中、晚期，嚴(yán)重影響其正常工作及生活。臨床上治療主要以非甾體類抗炎藥為主，但常常存在副作用大，療效不理想等問題[6]。骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法主要包括藥物治療和手術(shù)治療，藥物主要是鎮(zhèn)痛消腫及改善功能，常用的消炎鎮(zhèn)痛藥公認(rèn)存在消化性潰瘍、心血管危害等問題；外科手術(shù)治療主要是對(duì)晚期骨性關(guān)節(jié)炎的患者施行關(guān)節(jié)置換術(shù)，但手術(shù)伴有并發(fā)癥，風(fēng)險(xiǎn)較大，成本高，患者經(jīng)濟(jì)壓力大。因此，目前對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的治療缺乏切實(shí)有效的治療手段和治療藥物。我國目前已進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年遞增，研究骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制和有效防治骨性關(guān)節(jié)炎的藥物是當(dāng)前迫切需要解決且具有重大意義的課題。本文采用超聲經(jīng)皮透入舒筋活血湯聯(lián)合西樂葆治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年11月～2015年6月在我院骨科門診及病房收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者90例，隨機(jī)分為三組，A組（超聲中藥透入組）30例，其中女18例，男12例，年齡54～82歲，平均年齡66.51歲；B組（西樂葆組）30例，其中女20例，男10例，年齡57～78歲，平均年齡64.35歲；C組（超聲中藥透入聯(lián)合西樂葆組）30例，其中女16例，男14例，年齡55～85歲，平均年齡66.14歲。三組患者年齡、性別、身高體重比值等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

采用2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)起草的《骨性關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）》所推薦的1995年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的有關(guān)膝骨性關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）就診前1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X光片示膝關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；（3）活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)有摩擦音；（4）晨僵<30 min；（5）年齡>40歲。滿足（1）+（2）或（1）+（3）+（4）+（5）者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等器官疾患及活動(dòng)性潰瘍者。（2）診斷有化膿性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨結(jié)核、骨髓炎或急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及血管神經(jīng)損傷者。（3）繼發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者。（4）精神疾病者。（5）患者依從性較差，影響治療方案實(shí)施或數(shù)據(jù)采集。

1.4 方法

1.4.1 超聲中藥透入組（A組） 使用北京諾亞同舟醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)的NAVA-01TD型超聲導(dǎo)入儀，輸出頻率為1 MHz。超聲電導(dǎo)藥物為自擬舒筋活血湯，組方：制川烏10 g、獨(dú)活15 g、透骨草30 g、伸筋草30 g、川芎15 g、桂枝10 g、牛膝15 g、威靈仙20 g。中藥煎劑由本院藥劑科制備而成。將中藥煎劑置入超聲導(dǎo)入凝膠片中，每片約含3 mL中藥液體。超聲電導(dǎo)儀正常通電工作，每天治療2次，每次治療25 min。

1.4.2 西樂葆組（B組） 口服西樂葆（塞來昔布膠囊，生產(chǎn)廠家：輝瑞，國藥準(zhǔn)字：J20140072），規(guī)格：200 mg×6 粒），2次/d，1 粒/次，餐后服用。

1.4.3 超聲中藥透入聯(lián)合西樂葆組（C組） 使用超聲導(dǎo)入儀經(jīng)皮透入舒筋活血湯，2次/d，每次治療25 min。同時(shí)服用西樂葆（塞來昔布膠囊），2次/d，1 粒/次，餐后服用。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 采用臨床常用的VAS疼痛評(píng)分[8] 0為無疼痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。治療前、治療后2周、治療后4周各評(píng)定 1次。

1.5.2 采用國際骨性關(guān)節(jié)炎常用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Lequesne指數(shù)）標(biāo)準(zhǔn) 1～4分者為輕度，5～7分者為中度，8～10分者為嚴(yán)重，11～13分者很嚴(yán)重，積分>14分者極為嚴(yán)重。于治療前、治療后2周、治療后4周各評(píng)定1次。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)的資料采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

三組患者治療2周、4周后較治療前在膝關(guān)節(jié)疼痛緩解方面都有明顯改善，且超聲中藥透入聯(lián)合西樂葆組效果最佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而西樂葆組與超聲中藥透入組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 三組患者治療不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)Lequesne指數(shù)評(píng)分結(jié)果

三組患者在治療2周后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但三組評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），4周后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且超聲中藥透入聯(lián)合西樂葆組在改善膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)方面最顯著（P<0.05）。而西樂葆組與超聲中藥透入組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”范疇[9]，是腎虛血瘀、本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，《內(nèi)經(jīng)·素問》曰“腎主骨，生髓”、“腎，其充在骨”，《內(nèi)經(jīng)》有云：“肝主筋、腎主骨”《中藏經(jīng)》中說：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也”。肝主筋腎主骨，筋骨的活動(dòng)及生長(zhǎng)均有賴于肝血和腎精的滋養(yǎng)，而人到中老年，肝血腎精漸虧，氣血運(yùn)化不足，筋骨失養(yǎng)，形體漸衰，加之風(fēng)寒濕邪乘虛而入，侵入機(jī)體，阻礙氣血運(yùn)行，氣血瘀滯，不痛則痛。內(nèi)經(jīng)有云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！比说街心暌院?，腎虛較為明顯，腎虛導(dǎo)致生理性衰退，筋骨不榮，關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨得不到濡養(yǎng)，而引起關(guān)節(jié)軟骨的退變，最終導(dǎo)致本病的發(fā)生，故腎虛是發(fā)病的根本。腎虛日久，氣血漸虛，血運(yùn)無力，脈絡(luò)空虛，筋骨失養(yǎng)，加之邪氣侵襲，流注于骨，經(jīng)脈受阻，久之導(dǎo)致血行不暢，脈絡(luò)瘀阻而至血瘀，發(fā)而為痹。清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中亦有“瘀血致痹”之說，故可見血瘀是發(fā)生本病的關(guān)鍵因素。因此中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪及氣滯血瘀為標(biāo)。治療宜以補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)散寒，活血化瘀為主。研究表明補(bǔ)腎中藥如熟地、杜仲、骨碎補(bǔ)、山茱萸、黃芪、川烏、桂枝，活血中藥如獨(dú)活、威靈仙、當(dāng)歸、川芎、丹參、桃仁等，常用于防治骨性關(guān)節(jié)炎的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[10-14]。本研究中的舒筋活血湯中川烏、獨(dú)活、威靈仙具有祛風(fēng)濕散寒止痛的療效；伸筋草、透骨草、桂枝能疏通經(jīng)絡(luò)，散血脈中之瘀滯；杜仲既能祛風(fēng)除濕，又能補(bǔ)益肝腎，諸藥合用，標(biāo)本共治。

藥物超聲透入療法（Phonopbresis），又稱藥物聲透療法、藥物超聲促滲療法，是指利用超聲波促進(jìn)藥物經(jīng)皮膚或黏膜吸收的一種新型藥物促滲技術(shù)[15]。20世紀(jì)60年代，這項(xiàng)技術(shù)開始應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，經(jīng)過近50年的研究和應(yīng)用，藥物超聲透入技術(shù)日趨成熟，并成為傳統(tǒng)經(jīng)皮給藥的一種極具潛力的替代方式[16]。超聲波促進(jìn)中藥透皮吸收是多種機(jī)制作用的結(jié)果，目前有學(xué)者認(rèn)為[17]，超聲波可能通過致熱作用、機(jī)械作用、對(duì)流運(yùn)輸和空化作用來促進(jìn)皮膚滲透性的增加。中藥超聲透入療法廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了良好的療效。林梅等[18]采用超聲波中藥（川烏、草烏、川芎、透骨草等）透入治療頸肩腰腿痛，總有效率為94.4%，與中藥醋療法治療比較，后者總有效率為77.9%，證明超聲波中藥透入組的療效明顯優(yōu)于中藥醋療組（P<0.01）。王麗君等[19]采用超聲波中藥（紫草、豆油）透入治療膝關(guān)節(jié)軟組織損傷16例，痊愈顯效率87.5%。并與單純理療治療14例對(duì)照，后者痊愈顯效率42.8%，超聲波中藥透入組的療效明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。趙會(huì)軍等[20]采用超聲波中藥透入治療跟疼癥26例，治愈15例，顯效7例，治愈顯效率84.5%，取得滿意效果。而在中藥超聲透入療法的實(shí)驗(yàn)研究中，李小晶等[21]報(bào)道，在間斷脈沖超聲作用下馬錢子液中是否加入滲透促進(jìn)劑氮酮對(duì)馬錢子液透過小白鼠皮無差異（P>0.05），說明藥液能透過小白鼠皮主要是超聲波的生物學(xué)效應(yīng)起作用。有研究表明[22]，超聲導(dǎo)入能使局部深部組織的藥物濃度比口服和靜脈給藥法的濃度還高[23]，因此局部鎮(zhèn)痛藥物的經(jīng)皮透入治療越來越廣泛。本課題采用超聲透入療法，透入藥物是治療關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典藥方，通過超聲透入療法，使有效藥物更加能夠深入到病灶，從而取得滿意的療效。

目前臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要藥物是NSAIDs，NSAIDs的主要作用機(jī)理是抑制與前列腺素合成有關(guān)的環(huán)氧化酶（Cyclooxygenase，COX）。西樂葆（塞來昔布）作為一種高選擇性的COX-2的抑制劑，可以抑制外周前列腺素合成酶（PGs）的活性和減少PGE2、PGD2、PGI2和PGF2的生成，阻斷了初級(jí)的疼痛刺激因子和減少了隨后的第二、三階段順序發(fā)生的炎癥反應(yīng)因子的活性，明顯地降低外周敏感化和在脊髓背根水平和中樞神經(jīng)內(nèi)減少中樞敏感化[24]，同時(shí)塞來昔布不干擾COX-1，因此有較少的胃腸道反應(yīng)[25]。研究證實(shí)西樂葆能夠緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的炎性癥狀，對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限有較好的治療作用。

本課題通過超聲經(jīng)皮透入中藥舒筋活血湯聯(lián)合西樂葆與單純使用西樂葆、超聲藥物導(dǎo)入治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行臨床療效觀察，證實(shí)超聲經(jīng)皮透入舒筋活血湯聯(lián)合西樂葆治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，既能更好的緩解疼痛，又能夠更好的改善關(guān)節(jié)功能，從而取得滿意的療效，為臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提供一種無創(chuàng)無痛，操作方便，療效顯著，副作用少的治療方法，在臨床中值得推廣運(yùn)用。

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（收稿日期：2017-11-28）