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    富血小板血漿在胸部正中切口術(shù)后創(chuàng)面難愈并發(fā)胸骨骨髓炎治療中的應(yīng)用

    2018-11-13 02:12:30劉文夏先學(xué)王東生
    山東醫(yī)藥 2018年38期
    關(guān)鍵詞:竇道骨髓炎胸骨

    劉文,夏先學(xué),王東生

    (川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,四川南充637000)

    臨床上心臟搭橋術(shù)及換瓣術(shù)常采用胸部正中切口,但術(shù)后常出現(xiàn)切口愈合不良的情況,若得不到及時(shí)處理可并發(fā)胸骨骨髓炎,甚至誘發(fā)深部膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。目前,臨床多采用常規(guī)換藥、負(fù)壓吸引治療及皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)治療等手段,但存在治療時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大、易復(fù)發(fā)等不足,尚缺乏有效的治療方法[2]。富血小板血漿(PRP)是通過(guò)一定比例混合激活劑及濃縮血小板液進(jìn)而形成的凝膠物質(zhì),血小板在激活劑的作用下釋放出多類(lèi)生長(zhǎng)因子,進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。該法最早用于口腔創(chuàng)面的治療,但關(guān)于胸部正中切口術(shù)后創(chuàng)面難愈并發(fā)胸骨骨髓炎的研究較少[3]。本研究觀察了胸部正中切口術(shù)后創(chuàng)面難愈并發(fā)胸骨骨髓炎患者采用PRP治療的臨床效果,并觀察其血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、促紅細(xì)胞生成素(EPO)水平變化,深入探討PRP治療創(chuàng)面難愈并發(fā)胸骨骨髓炎的機(jī)制?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 收集川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014年6月~2017年1月實(shí)施胸部正中切口患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]:①年齡18~75歲;②實(shí)施胸部正中切口術(shù),拆線后出現(xiàn)切口裂開(kāi)、未愈合,出現(xiàn)局限性骨痛、發(fā)熱等不適癥狀,外周血白細(xì)胞檢查可正常,但血沉、CRP水平增高,經(jīng)活檢或影像學(xué)檢查確診為骨髓炎;③換藥治療2周以上或清創(chuàng)手術(shù),效果不佳;④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①有凝血功能疾病者;②有肝腎功能疾病者;③有惡性腫瘤者;④有嚴(yán)重糖尿病、免疫系統(tǒng)及腦血管疾病者。共選取術(shù)后創(chuàng)面難愈并發(fā)胸骨骨髓炎患者65例,根據(jù)治療中是否使用RPR分為觀察組33例和對(duì)照組32例。 觀察組男21例、女12例,年齡(59.3±7.8)歲,清創(chuàng)后創(chuàng)面面積(39.6±9.5)cm2,竇道位于胸骨前14例、胸骨后19例,竇道深(5.1±1.9)cm。對(duì)照組男19例、女13例,年齡(60.8±8.0)歲,清創(chuàng)后創(chuàng)面面積(40.2±10.5)cm2,竇道位于胸骨前12例、胸骨后20例,竇道深(5.0±2.1)cm。兩組性別、年齡、創(chuàng)面面積、竇道位置及深度具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬均知情同意。

    1.2 治療方法 兩組均采取持續(xù)負(fù)壓傷口療法、基礎(chǔ)治療。取創(chuàng)面分泌物,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予相應(yīng)抗生素抗感染治療;全身麻醉后進(jìn)行徹底清創(chuàng),并注意保護(hù)重要組織;清創(chuàng)后含慶大霉素的生理鹽水、過(guò)氧化氫及碘伏溶液清洗創(chuàng)面,沖洗槍灌洗竇道;根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小修整負(fù)壓泡沫敷料,并覆蓋創(chuàng)面;固定透明敷料后接負(fù)壓機(jī),負(fù)壓值穩(wěn)定于-125 ~-120 mmHg;治療模式:吸引6 min,間歇3 min,治療24 h,更換負(fù)壓吸管及敷料1次/3 d[5]。觀察組同時(shí)采用RPR治療[6]?;颊咔鍎?chuàng)前1 h取靜脈血50 mL,以3 500 r/min離心15 min;去除下層細(xì)胞層,再以3 500 r/min離心15 min;底層物質(zhì)即為PRP,均分為5份,冷凍保存4份。清創(chuàng)結(jié)束后,將鈣凝血酶激活劑(青島藍(lán)江生物公司)與PRP同時(shí)注入竇道,直至溢出并均勻覆蓋創(chuàng)面;靜置3 min后形成PRP凝膠,加蓋負(fù)壓泡沫材料,具體方法同對(duì)照組。術(shù)后均繼續(xù)應(yīng)用敏感抗生素治療,觀察組更換敷料前需先應(yīng)用冷藏的PRP凝膠。

    1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療2周時(shí),取空腹靜脈血,離心分離血清,ELISA法檢測(cè)血清CRP、TNF-α、EPO;創(chuàng)面行壓瘡愈合計(jì)量表(PUSH)評(píng)分[7],主要從創(chuàng)面組織類(lèi)型、創(chuàng)面滲液量、創(chuàng)面面積3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),總分0~17分;隨訪3個(gè)月評(píng)價(jià)治療結(jié)局,記錄患者竇道封閉時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及二次手術(shù)、竇道復(fù)發(fā)情況。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組血清CRP、TNF-α、EPO水平比較 兩組治療前血清CRP、TNF-α、EPO水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),治療后血清CRP、TNF-α降低而EPO水平升高,且觀察組較對(duì)照組血清CRP、TNF-α降低而EPO水平升高(P均﹤0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組血清CRP、TNF-α、EPO水平比較

    注:與同組治療前比較,*P均﹤0.05;與對(duì)照組治療后比較,#P均﹤0.05。

    2.2 兩組PUSH評(píng)分比較 兩組治療前PUSH評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后PUSH評(píng)分均降低(P均<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 兩組PUSH評(píng)分比較(分,

    注:與同組治療前比較,*P﹤0.05;與對(duì)照組治療后比較,#P﹤0.05。

    2.3 兩組治療結(jié)局比較 觀察組竇道封閉時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05),見(jiàn)表3。觀察組二次手術(shù)3例(9.09%)、竇道復(fù)發(fā)0例,對(duì)照組二次手術(shù)9例(28.13%)、竇道復(fù)發(fā)2例(6.25%),觀察組二次手術(shù)比例低于對(duì)照組(P<0.05)。

    表3 兩組竇道封閉時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較

    注:與對(duì)照組比較,*P﹤0.05。

    3 討論

    冠心病患者常采用心臟搭橋及瓣膜置換術(shù)治療,胸部正中切口是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路。但常因開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷較大,或患者伴有高血壓、高血糖等疾病,導(dǎo)致切口不完全愈合或愈合不良,進(jìn)而誘發(fā)感染;分泌物常通過(guò)胸部鋼絲而浸潤(rùn)周?chē)M織并造成胸骨后膿腫和骨髓炎,甚至形成慢性感染性竇道,影響預(yù)后并降低患者的生活質(zhì)量[8]。臨床主要通過(guò)清創(chuàng)和負(fù)壓傷口療法治療本病,但由于無(wú)法保證引流效果及抗生素的長(zhǎng)期使用,常導(dǎo)致竇道遷延難愈、感染加重,甚至并發(fā)縱隔膿腫等病癥;此外,各類(lèi)組織瓣、肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)口,往往需要較長(zhǎng)的修復(fù)時(shí)間,且創(chuàng)傷大,易遺留瘢痕畸形。因此,臨床迫切需要尋找一種有效治療胸部正中切口術(shù)創(chuàng)面難愈并發(fā)胸骨骨髓炎的方法[9,10]。

    臨床研究發(fā)現(xiàn),PRP對(duì)糖尿病足創(chuàng)面、骨不連、關(guān)節(jié)軟骨損傷、褥瘡、下肢靜脈潰瘍、放療后皮膚壞死等難以愈合的組織損傷具有較好的效果[11]。PRP經(jīng)血小板激活后釋放出多種生長(zhǎng)因子,這些因子協(xié)同作用促進(jìn)了局部修復(fù)細(xì)胞的增殖分化及細(xì)胞外基質(zhì)的合成,從而增強(qiáng)了組織再生和修復(fù)能力[12]。本研究結(jié)果顯示,兩組治療前PUSH評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后觀察組PUSH評(píng)分低于對(duì)照組;觀察組竇道封閉時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,且二次手術(shù)比例低于對(duì)照組,但兩組竇道復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示PRP用于治療胸部正中切口術(shù)創(chuàng)面難愈并發(fā)胸骨骨髓炎,能顯著促進(jìn)竇道封閉、創(chuàng)面愈合,縮短住院時(shí)間。

    EPO是一種可加快細(xì)胞成熟、分化及增殖的細(xì)胞因子,可為創(chuàng)面恢復(fù)提供大量氧氣和營(yíng)養(yǎng)成分,促進(jìn)新生血管及組織肉芽組織形成,對(duì)慢性創(chuàng)面愈合具有良好效果[13]。CRP、TNF-α均為重要的炎癥因子,可有效反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示,兩組治療前血清、NF-κB、EPO水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后觀察組血清CRP、TNF-α低于對(duì)照組而EPO水平高于對(duì)照組。提示PRP能降低炎性因子水平、提高EPO水平,進(jìn)而促進(jìn)竇道封閉、創(chuàng)面愈合,從而提高胸部正中切口術(shù)后創(chuàng)面難愈并發(fā)胸骨骨髓炎的療效。另外,PRP含有高濃度的白細(xì)胞和纖維蛋白原,在血小板在激活后會(huì)釋放轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、胰島素樣生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等多種生長(zhǎng)因子,這些生長(zhǎng)因子可刺激細(xì)胞增殖、合成代謝,促進(jìn)骨與軟組織修復(fù),故創(chuàng)面愈合效果更好。因此,我們認(rèn)為胸部正中切口術(shù)后創(chuàng)面難愈并發(fā)胸骨骨髓炎患者采用PRP治療能顯著促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減輕炎癥反應(yīng)、提高血清EPO水平,從而提高療效。

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