不同霧化吸入方式輔助治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理觀察

姚 歡，王文琴，許新梅*，程聯(lián)瓊

（貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia ,VAP）是重癥監(jiān)護(hù)病房常見的一種醫(yī)院獲得性感染，它是指機(jī)械通氣48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型。根據(jù)患者的原發(fā)病和治療方式的不同，VAP的發(fā)生率為4%-42%,病死率高達(dá)50%以上。面對(duì)ICU病種的復(fù)雜以及多種耐藥微生物的產(chǎn)生，VAP的治療受到廣泛重視[1]。本研究對(duì)已確診為VAP的患者資料進(jìn)行回顧性分析，比較在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上采用不同霧化藥物輔助治療VAP的效果觀察，并探討安全的的霧化管理措施以提高VAP的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2016年1月-2018年3月重癥監(jiān)護(hù)病房收治且已確診為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者進(jìn)行回顧性分析研究。納入研究的患者75例，男41例，女34例，年齡為（20.5-78.9）歲，平均（48.7±13.1）歲?；颊咧?，16例慢性阻塞性肺疾病，14例嚴(yán)重顱腦外傷，18例腦卒中，13例胸部閉合傷，7例藥物過量，4例消化道出血合并休克，3例重癥胰腺炎。根據(jù)患者進(jìn)行機(jī)械通氣期間，采用不同霧化藥物治療分為糜蛋白酶組、布地奈德組、布地奈德+糜蛋白酶組。三組患者性別、年齡、原發(fā)病構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

三組患者均給予營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療,在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來前均選用廣譜抗生素抗感染,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后選用敏感抗生素抗感染。糜蛋白酶組在傳統(tǒng)綜合治療的基礎(chǔ)上采用霧化吸入糜蛋白酶治療，方法如下：根據(jù)患者臨床癥狀、病史等一次取4000單位糜蛋白酶（上海第一生化藥業(yè)生產(chǎn)）裝入噴霧器中進(jìn)行霧化吸入治療，每天2次，連續(xù)使用7天。布地奈德組在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上采用霧化吸入布地奈德治療，方法如下：根據(jù)患者臨床癥狀、病史等將2ml布地奈德（普米克令舒，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)）裝入噴霧器中進(jìn)行霧化吸入治療，每天2次，連續(xù)使用7天。布地奈德+糜蛋白酶組則在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上采用霧化吸入布地奈德+糜蛋白酶治療，根據(jù)患者臨床癥狀、病史等取4000單位糜蛋白酶混合2ml布地奈德裝入噴霧器中進(jìn)行霧化吸入治療，每天2次，連續(xù)使用7天。

1.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

機(jī)械通氣48h后，胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影,如同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng) (1)體溫＞38℃或＜36℃；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L或＜4×109／L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

1.4 觀察指標(biāo)

①有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間；②體溫恢復(fù)正常時(shí)間；③24h痰液總量減少時(shí)間；④胸部影像改善率；⑤動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果改善率；⑥一次脫機(jī)成功率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS24.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合參數(shù)檢驗(yàn)條件，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行一般統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較，見表1。

表1 三組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較(d)

2.2 霧化治療7d后各項(xiàng)指標(biāo)的比較，見表2。

表2 霧化治療7d后各項(xiàng)指標(biāo)的比較[n(%)]

3 討 論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在臨床上推廣應(yīng)用。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生造成患者脫機(jī)困難，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，是威脅危重病人生命的重要因素之一[3]。目前，已有很多學(xué)者從藥物和非藥物的角度去探討VAP的防治。但是盡管如此，VAP的防治仍然是非常棘手的問題。本研究通過對(duì)VAP患者霧化輔助用藥后臨床指標(biāo)觀察，發(fā)現(xiàn)不同霧化吸入藥物對(duì)治療VAP療效的影響，旨在為今后臨床工作提供參考依據(jù)。布地奈德是一種糖皮質(zhì)激素，有很強(qiáng)的抗感染和對(duì)炎性反應(yīng)有明顯的非特異性抑制作用[4]。但是由于全身使用糖皮質(zhì)激素反應(yīng)大，會(huì)帶來諸如代謝紊亂、免疫抑制等負(fù)面反應(yīng),效果并不理想,因此限制了其在臨床上的應(yīng)用。然而，通過霧化吸入布地奈德可直接作用于氣道, 迅速發(fā)揮作用,對(duì)氣道炎性細(xì)胞局部選擇性很高,組織存留時(shí)間長(zhǎng),抗炎時(shí)間長(zhǎng),副作用小,極小劑量即可在呼吸道局部形成較高濃度，達(dá)到控制炎癥緩解癥狀的目的[5]。霧化吸入后即可達(dá)到全肺,在肺內(nèi)沉積率高且停留時(shí)間長(zhǎng),使用量小,具有很好的安全性。糜蛋白酶也是臨床上使用較多的治療藥物，該藥物屬于胰腺分泌的一種蛋白水解酶，患者用藥后藥物能迅速分解變形蛋白質(zhì)，其作用與用途與胰蛋白酶十分類似，但是分解能力比胰蛋白酶分解能力強(qiáng)，藥物毒性較低，不良反應(yīng)較小，它具有分解肽鍵的功能，能促進(jìn)膿性分泌物、壞死組織的消化清除，使稠厚的黏痰分解稀化，易于排出體外，提高機(jī)體血?dú)猓龠M(jìn)患者早期恢復(fù)[6]。本研究中，布地奈德聯(lián)合糜蛋白酶同時(shí)使用藥物微粒滴隨氣流進(jìn)入氣管、支氣管、肺泡，減輕局部炎癥反應(yīng)，消除黏膜充血水腫，稀釋痰液，促進(jìn)氣道壞死組織清除，利于機(jī)體通氣功能改善。結(jié)果顯示，布地奈德+糜蛋白酶組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、24h痰液總量減少時(shí)間均較糜蛋白酶組和布地奈德組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），糜蛋白酶組與布地奈德組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。布地奈德+糜蛋白酶組患者胸部影像改善率、動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果改善率以及一次脫機(jī)成功率均高于糜蛋白酶組和布地奈德組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，布地奈德+糜蛋白酶霧化吸入作為輔助治療

4 小 結(jié)

VAP作為最常見的醫(yī)院獲得性肺炎的一種類型,不僅威脅病人的健康和生命,而且給社會(huì)和病人及其家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失。隨著呼吸機(jī)的廣泛普及使用，VAP發(fā)生率也呈增多的趨勢(shì)[7]。在探討從藥物角度防治VAP的同時(shí)，必須加強(qiáng)防治VAP的護(hù)理管理。只有當(dāng)醫(yī)護(hù)相結(jié)合，采取有效綜合干預(yù)措施，才能逐步實(shí)現(xiàn)降低VAP的發(fā)病率和病死率,減少醫(yī)療成本的目標(biāo)。