綜合保溫護(hù)理干預(yù)在極（超）低出生體重兒PICC置管中的臨床應(yīng)用

盧 君，陳 微，王 靖，林 茜，張 丹

（巴中市中心醫(yī)院兒科，四川 巴中 636000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是目前應(yīng)對(duì)極（超）低體重新生兒保持靜脈開(kāi)放的主要方法之一，其通過(guò)上或下腔靜脈進(jìn)行深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)，操作簡(jiǎn)單，成功率高[1]。但極（超）低體重新生兒身體各部分發(fā)育不完全，容易受到外界溫度的影響，導(dǎo)致體溫出現(xiàn)異常，結(jié)合極（超）低出生體重兒的生理解剖特點(diǎn)，考慮其血管及靜脈充盈情況、較高的血管痙攣發(fā)生率等因素，在進(jìn)行PICC置入時(shí)由于空氣對(duì)流的影響，可導(dǎo)致熱量的損耗，影響一次穿刺成功率[2]。傳統(tǒng)方法在送管時(shí)多采用常溫的生理鹽水，患兒血管痙攣的發(fā)生率較高，影響穿刺效果，使得機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率較高[3]。本文研究中，選取2014年3月至2017年3月對(duì)105例極（超）低出生體重兒PICC置管中采用綜合保溫護(hù)理干預(yù)穿刺置管送管，一次性置管成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

195例極（超）低出生體重兒系我院2014年3月至2017年3月入住我院NICU，均有置管指征。其中男103例，女92例；平均胎齡(33.1 ±1.8)周；平均體重量(1.21±0.3)g；置管平均年齡(4±2)d。分為實(shí)驗(yàn)組（n=105）和對(duì)照組(n=90)。兩分組在患兒的一般情況的比較上，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義(P＞0.05)，可進(jìn)行研究比較。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)操作方法，將患兒置于操作輻射臺(tái)上，控制室溫為22～24℃，膚溫控制在36.5℃，根據(jù)患兒情況選取置入靜脈，測(cè)量導(dǎo)管進(jìn)入長(zhǎng)度，即從穿刺進(jìn)入的位置至患兒的右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)。若選擇下肢的靜脈通路，則導(dǎo)管進(jìn)入長(zhǎng)度為穿刺進(jìn)入的位置至患兒的8～9胸椎間隙。常規(guī)無(wú)菌操作，消毒操作部位皮膚，穿刺進(jìn)入靜脈回血后在平行進(jìn)針少許，退出部分針芯，壓迫進(jìn)針前端，退出針芯。緩慢將導(dǎo)管置入靜脈中，與助手配合在給予生理鹽水的同時(shí)送管至預(yù)計(jì)位置，置管完成后，固定導(dǎo)管外露部分，穿刺點(diǎn)通過(guò)彈力繃帶進(jìn)行止血，常規(guī)胸片確定穿刺位置。實(shí)驗(yàn)組均采用綜合保溫護(hù)理干預(yù)[1]：行PICC置管術(shù)前將術(shù)中所需液體放置可調(diào)控恒溫箱內(nèi)，溫度設(shè)置為38℃，皮膚消毒液加溫至40℃?zhèn)溆?；將已做好術(shù)前準(zhǔn)備的患兒隨“鳥(niǎo)巢”放入環(huán)境溫度22～24℃、膚溫設(shè)定為37℃的輻射臺(tái)中，用聚乙烯（塑料薄膜）將患兒包裹，只暴露面部及術(shù)野皮膚，建立無(wú)菌區(qū)；38℃溫生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，40℃消毒劑消毒穿刺點(diǎn)及術(shù)野皮膚；送管時(shí)用38℃溫生理鹽水配合送管，常規(guī)固定，拍片確定導(dǎo)管位置。

1.3 效果比較

選擇穿刺成功率、置管成功率、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率進(jìn)行比較。其中穿刺成功率、置管成功率均統(tǒng)計(jì)一次成功率、二次成功率及總成功率，一次成功指的第一次穿刺見(jiàn)血或皮下血管調(diào)整3次以?xún)?nèi)，二次成功是值再次選取穿刺點(diǎn)位置穿刺成功[4]。機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率進(jìn)行總數(shù)統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行分級(jí)，具體參照美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(ISN)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，分為0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，程度越高表示局部癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s表示，采用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組穿刺成功率比較

實(shí)驗(yàn)組患兒穿刺一次成功率為94.3%，對(duì)照組為86.7%。在穿刺一次成功率的比較上，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表1)。

表1 兩組患兒穿刺成功率比較[n（%）]

2.2 兩組置管成功率比較

實(shí)驗(yàn)組患兒置管一次成功率為92.4%，對(duì)照組為77.8%。在置管一次成功率的比較上，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，表2)。

表2 兩組患兒置管成功率比較[n（%）]

2.3 兩組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組患兒機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為5.7%，對(duì)照組為18.9%。在機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率的比較上，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，表3)。

表3 兩組患兒機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

目前PICC在臨床實(shí)踐中應(yīng)用較為廣泛，在NICU其是患兒靜脈開(kāi)通的首選方法，尤其對(duì)于極（超）低出生體重兒的生命支持尤為重要。極（超）低出生體重兒由于發(fā)育不完善，極易受到外界刺激的感染，通過(guò)PICC技術(shù)的應(yīng)用，不僅降低了反復(fù)穿刺對(duì)于患兒的刺激，而且連續(xù)大通量的靜脈支持，也為搶救及挽救患兒生命提供了必要支持。PICC技術(shù)的開(kāi)展最大程度的減輕了患兒的疼痛，保證了（超）低出生體重兒的體格和神經(jīng)系統(tǒng)不受大量疼痛刺激而發(fā)育遲緩。綜合保溫護(hù)理干預(yù)在極（超）低出生體重兒PICC置管中的臨床應(yīng)用，患兒隨鳥(niǎo)巢放入預(yù)熱至37℃的輻射臺(tái)中，用聚乙烯（塑料薄膜）將患兒包裹，減少空氣流動(dòng)對(duì)患兒體溫調(diào)節(jié)的影響，控制不感蒸發(fā)，穩(wěn)定患兒的體溫；用加溫40℃的消毒劑消毒皮膚和用38℃的溫生理鹽水配合送管保證了患兒體溫穩(wěn)定，預(yù)防血管痙攣，明顯提高了一次穿刺成功率，配合生理鹽水的使用，使得靜脈通路更加通暢，保障了置管成功率。

PICC置管后常見(jiàn)的并發(fā)癥為局部的靜脈炎，其形成原因很多，如局部感染、反復(fù)穿刺的機(jī)械因素、化學(xué)藥物的刺激等。在臨床上，局部機(jī)械性靜脈炎最為常見(jiàn)，這可能跟穿刺的操作方法、進(jìn)針的角度、血管的情況、穿刺速度過(guò)快相關(guān)。有研究表明[5]，反復(fù)穿刺、多次調(diào)整針頭是機(jī)械性靜脈炎的危險(xiǎn)因素。38℃溫生理鹽水配合送管，提高一次置管成功率，減少了多次穿刺的引起并發(fā)癥的可能性，且生理鹽水可對(duì)穿刺周?chē)M織進(jìn)行軟化，配合送管過(guò)程減少了血管刺激的發(fā)生，從而降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。

綜上所述，本研究為極（超）低出生體重兒PICC置管中采用綜合保溫護(hù)理干預(yù)提高了PICC一次穿刺成功率和一次置管成功率，減少新生兒熱量丟失，降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，減少患兒的痛苦和家長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支及護(hù)士的工作量，提高了極（超）低出生體重兒的治愈率和降低了極（超）低出生體重兒未愈出院率，也提高了醫(yī)護(hù)人員收治極（超）低出生體重兒的信心和技術(shù)水平。使本地區(qū)的極（超）低出生體重兒向上級(jí)轉(zhuǎn)診率明顯下降,取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。本研究成本低，可操作性強(qiáng)，能夠在臨床上推廣應(yīng)用。