右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯對子宮肌瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

蔣志平 張 蕾

腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)患者中，但術(shù)后早期傷口痛、氣腹刺激所引起的肩背痛，仍然是影響患者快速康復(fù)的重要因素之一[1]，有的術(shù)后疼痛甚至可能轉(zhuǎn)化成慢性疼痛[2]。目前，多模式鎮(zhèn)痛是患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流模式，如藥物療法，復(fù)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient-Controlled Intravenous Analgesia, PCIA)及患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(Patient-controlled Epidural Analgesia, PCEA)等非藥物療法，雖然鎮(zhèn)痛效果可，但鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率高[3]。

近年來，腹橫肌平面(Transverses Abdominis Plane，TAP)阻滯被用于下腹部大部分手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]。它的操作簡單，只需在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間注入局部麻醉藥，即可達(dá)到阻斷腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)的傳入，減輕腹部切口疼痛的目的[5]。而且，隨著超聲的普及化，實施超聲引導(dǎo)下TAP阻滯得到了臨床大量的應(yīng)用，超聲能實時監(jiān)測穿刺針和注入藥物的方向、位置，既能提高阻滯成功率，又能減少周圍組織的損傷[6-8]。但由于局麻藥的阻滯時間較短，單獨應(yīng)用局麻藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯時鎮(zhèn)痛持續(xù)時間不夠長，限制了其臨床應(yīng)用。

有文獻(xiàn)報道，右美托咪定作為高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，除具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)外[9]，當(dāng)其復(fù)合局麻藥注射時，還能延長局麻藥的作用時間、減少鎮(zhèn)痛藥物的用量以及降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[9-11]。故本研究聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定和羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯，觀察其對腹腔鏡子宮肌瘤剔除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過了本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有受試者簽署了知情同意書。選擇2017年10月—12月于我院擇期行全身麻醉下腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過敏史，慢性疼痛病史，腹壁局部皮膚破損或感染，長期服用鎮(zhèn)痛藥物史，體重指數(shù)大于35 kg/m2。本試驗為前瞻性隨機對照研究。使用SPSS 19.0 產(chǎn)生隨機序列號后，將受試者隨機分為2 組：超聲引導(dǎo)下右美托咪定+羅哌卡因TAP阻滯組(Dexmedetomidine+Ropivacaine group, DR組)和超聲引導(dǎo)下羅哌卡因TAP阻滯組(Ropivacaine group, R組)，每組20例。兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間和ASA分級等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

年齡/歲體重/kg手術(shù)時間/minASA分級I級II級DR組41.23±5.7452.47±11.3861.72±8.5512(60)8(40)R組46.51±5.9051.89±12.4459.97±8.7313(70)7(30)P 0.46 0.75 0.690.730.68

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后行心電監(jiān)護(hù)(心電圖、脈搏、血壓、脈搏血氧飽和度)，開放外周靜脈通道，面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚2～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg及順苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，氣管插管后連接麻醉機行機械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓為35～40 mmHg。麻醉維持：采用丙泊酚4～10 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)。術(shù)中按需補液(晶體∶膠體=1∶1)。若術(shù)中出血超過400 mL時，查動脈血氣，按需輸注血液制品和補充電解質(zhì)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。術(shù)畢，所有患者行雙側(cè)超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，拔除氣管導(dǎo)管后觀察20 min，送恢復(fù)室繼續(xù)復(fù)蘇。

1.2.2 TAP阻滯方法 手術(shù)結(jié)束后，在患者麻醉蘇醒前行雙側(cè)TAP阻滯。根據(jù)Hebbard等[12]方法，患者取平臥位，將腹壁常規(guī)消毒鋪巾后，將超聲探頭(便攜彩色多普勒超聲診斷儀，6～13 MHz 線陣探頭)涂抹耦合劑并套無菌手套，在腹壁腋中線肋緣和髂嵴之間，通過調(diào)整探頭方向，獲得清晰的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌三層肌肉的超聲聲像圖。明確肌肉界限后，平面內(nèi)進(jìn)針法將20 G神經(jīng)阻滯針針尖置于腹橫機和腹內(nèi)斜肌之間的筋膜層，回抽無血液或氣體，推注2 mL生理鹽水觀察到兩層肌肉之間的筋膜層分開后，注入藥物并見其在間隙中擴散成梭形無回聲區(qū)。同樣方法在對側(cè)行TAP阻滯。DR 組在雙側(cè)各注入右美托咪定1 μg/kg+0.25%羅哌卡因20 mL，共40 mL；R組在雙側(cè)各注入0.25%羅哌卡因20 mL，共40 mL。

注藥后注意觀察20 min，確認(rèn)無局麻藥中毒表現(xiàn)。若發(fā)生局麻藥中毒，需按以下措施處理：輕度中毒者停用局麻藥，給予面罩吸氧，必要時靜脈注射安定；重度中毒者面罩加壓給氧，靜注丙泊酚緩解痙攣，驚厥仍未控制的，給予靜注短效肌松劑行氣管插管，建立人工通氣控制呼吸，必要時給予脂肪乳劑治療；發(fā)生心搏驟停的立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。所有患者的TAP阻滯都由同一名資深的麻醉醫(yī)生完成。所有患者術(shù)后均不使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，若需要給予術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物時，均使用曲馬多進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

本試驗的術(shù)后數(shù)據(jù)收集均由另一名對受試者分組不清楚的麻醉醫(yī)生完成。主要觀察指標(biāo)：術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h 和48 h 患者靜息狀態(tài)及活動狀態(tài)(屈膝)[13]時疼痛評分，采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale, VAS)(0～10分，0分為完全不痛，10分為最痛)進(jìn)行評估。

次要觀察指標(biāo)：① 鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，即從TAP阻滯時間到患者首次提出鎮(zhèn)痛要求的時間；②術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物(曲馬多)的使用劑量；③術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h 和48 h 患者舒適狀態(tài)評分，采用VAS評分方法對舒適狀態(tài)進(jìn)行評估(0～10分，0分最不舒適，10分為最舒適)； ④術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐、呼吸抑制、局麻藥中毒、心率減慢、穿刺部位血腫或感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 主要觀察指標(biāo)——術(shù)后疼痛評分的比較

兩組患者術(shù)后各時間點靜息、活動狀態(tài)下疼痛VAS評分比較見表2～3。與R組比較，DR組在術(shù)后6 h的靜息疼痛評分顯著降低(P<0.05)；同時，術(shù)后2 h、6 h和12 h DR組的活動疼痛評分低于R組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 h6 h12 h24 h48 hDR組4.34±1.433.05±1.312.62±1.011.97±1.171.62±1.12R組5.29±1.604.06±1.432.98±1.242.33±1.251.81±1.07P0.0810.0481)0.0790.0690.077

2 h6 h12 h24 h48 hDR組5.78±1.654.81±1.423.88±1.362.74±1.152.55±1.04R組7.04±1.596.30±1.375.25±1.283.02±1.122.97±1.20P0.0450.0340.0470.0750.081

2.2 次要觀察指標(biāo)——鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量、舒適狀態(tài)評分及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(即首次追加鎮(zhèn)痛藥物的時間)和使用鎮(zhèn)痛藥物(曲馬多)的劑量見表4，兩者間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間的舒適狀態(tài)評分見表5，術(shù)后6 h和12 h DR組的評分高于R組(P<0.05)。術(shù)后24 h內(nèi)DR組和R組分別有1例和2例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，兩組均無患者發(fā)生其他不良反應(yīng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

首次追加鎮(zhèn)痛藥時間/min曲馬多的用量/mgDR組443.67±225.5868.37±14.66R組415.23±204.6980.77±15.43P<0.05<0.05

2 h6 h12 h24 h48 hDR組4.01±1.355.75±1.236.78±1.197.64±1.078.25±1.10R組3.78±1.294.12±1.305.33±1.097.03±1.068.11±1.08P0.0550.0471)0.0391)0.0780.089

注：1)P<0.05

3 討論

本試驗為前瞻性隨機對照研究，比較了聯(lián)合使用右美托咪定和羅哌卡因以及單獨使用羅哌卡因行TAP阻滯用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

首先，聯(lián)合使用右美托咪定和羅哌卡因可以延長TAP阻滯的時間。本試驗中患者術(shù)后6 h時靜息狀態(tài)下疼痛評分DR組低于R組，且首次追加鎮(zhèn)痛藥物的時間DR組也明顯長于R組，這與沈偉軍等[14]提出的1 μg/kg的右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可延長局部麻醉藥物神經(jīng)阻滯作用時間的結(jié)果相一致。其可能的機制有：右美托咪定能減輕全身炎癥反應(yīng)，優(yōu)化局部微環(huán)境，可以抑制去甲腎上腺素等的釋放，還可以阻斷傷害性疼痛信號的傳導(dǎo)以及抑制陽離子超極化等機制有關(guān)[10-11，15]。

其次，聯(lián)合使用右美托咪定和羅哌卡因可以增強TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果。本試驗中患者術(shù)后2 h、6 h、12 h時活動狀態(tài)下疼痛評分DR組低于R組，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量DR組也明顯少于R組，說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因使用時，除了有延長神經(jīng)阻滯的時間作用外，還可以增強阻滯的效果。術(shù)后疼痛的有效控制有利于患者配合進(jìn)行術(shù)后早期的功能運動，這與快通道外科和快通道麻醉的理念相符[16]，有利于患者的快速康復(fù)和快速出院。

再次，聯(lián)合使用右美托咪定和羅哌卡因可以提高患者舒適度。本試驗中患者術(shù)后6 h、12 h時患者舒適狀態(tài)評分DR組明顯高于R組。右美托咪定緩慢吸收入血后，作用于外周和中樞α2腎上腺能受體[17]，產(chǎn)生劑量依賴的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮的作用，同時有效地減輕術(shù)后疼痛，抑制炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，從而提高患者舒適狀態(tài)。同時，右美托咪定通過減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，減少鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，也能提高患者舒適度。

最后，右美托咪定用于TAP阻滯是安全的。目前已有文獻(xiàn)報道[2，10-11，15]，右美托咪定增強羅哌卡因的神經(jīng)阻滯效果，節(jié)省其他鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而降低鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)的不良反應(yīng)的發(fā)生。本試驗中兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，是因為不良反應(yīng)的病例本身很少。

超聲引導(dǎo)下聯(lián)合使用右美托咪定和羅哌卡因行TAP阻滯是安全的，右美托咪定可以延長神經(jīng)阻滯的時間，增強神經(jīng)阻滯的效果，還可以提高患者的舒適度，加快患者術(shù)后恢復(fù)。