血管化腓骨肌皮瓣聯(lián)合種植體植入在頜骨缺損修復重建中的應用

李 金 陳巨峰 劉士維 李嘉朋 杜永軍

因手術、外傷或腫瘤所導致的頜骨缺損，往往會出現(xiàn)患者顏面畸形的情況，更有甚者，將導致患者的咀嚼和語言功能受損，甚至出現(xiàn)一些心理障礙[1]。正因如此，對頜骨缺損的修復工作變得至關重要。在頜骨，尤其是下頜骨缺損的修復過程中，除了要恢復頜骨的連續(xù)性之外，還應切實做好患者面部外形的恢復工作。與此同時，還要在最大程度上恢復患者的咀嚼功能，從而使患者的生活質(zhì)量得以有效提升。在修復患者下頜骨缺損時，本課題主要采用了血管化腓骨肌皮瓣修復方法，通過這一方法不僅可以有效恢復下頜骨的連續(xù)性和患者的面部外形，還能確保牙槽骨高度的恢復質(zhì)量，直至移植腓骨和周邊骨質(zhì)均恢復良好，我們才會在移植腓骨之上，行種植體修復，并完善上部結構，從而使患者的咀嚼功能得以恢復，生活質(zhì)量隨之得以提升。我科自2009年5月—2015年7月間采用血管化腓骨肌皮瓣聯(lián)合種植體植入的方法修復頜骨缺損11例,效果較好,現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例均為本院2009年5月—2015年7月收治的病例,年齡25～59歲；男7例，女4例；下頜骨成釉細胞瘤5例、下頜牙齦癌2例、下頜骨骨肉瘤切除術后1例、頜骨巨大角化囊腫3例；以上11例均攜帶皮島，其中，最大面積和最小面積分別為10 cm×5 cm、4 cm×2 cm；從游離腓骨的長度來看，介于8.0 cm～16.0 cm之間；本組以同側頸部血管為受區(qū)血管，進行血管吻合，其中8例為頜外動脈，3例為甲狀腺上動脈；8例為面前靜脈，3例為頸內(nèi)靜脈。

1.2 術前準備

手術前完善雙側下肢CTA檢查，了解雙側腓動、靜脈血管是否正常，有無解剖學變異。從而指導術中取骨肌皮瓣的設計。所有患者常規(guī)行術前全景片檢查，以確定腫物的范圍，從而指導手術中截骨。

1.3 手術方法

1.3.1 病灶切除及植骨修復 以常規(guī)下頜下切口進行原發(fā)灶切除手術，切口自下頜骨下緣約1.5 cm處，其長度需超過切除骨范圍，若有必要，可用改良后的下頜下切口，從患側口角開始，沿頦面溝與頜下切口相連。在手術過程中，在頸闊肌深面進行翻瓣操作，在這一過程中應仔細將面神經(jīng)下頜緣支保留，繼而在切除病變組織的同時，對下頜骨進行擴大切除。在治療惡性腫瘤時，則應嚴格遵循治療原則，并擴大切除周圍的軟組織。與此同時，還應進行同側頸淋巴清掃術。接著行腓骨肌皮瓣切取術。術中，患者取仰臥位，止血帶置于大腿之上，確保膝關節(jié)處于屈曲狀態(tài)，以患者小腿后外側為切入點入路制取腓骨瓣[2]。就本組11例而言，均攜帶皮島以修復軟組織缺損的方法。以頜骨缺損的類型為出發(fā)點，充分結合頜骨外形特征，完成腓骨瓣的塑形工作，以確保骨膜的連續(xù)性特征。在完成腓骨瓣的塑形之后，以小鈦板來固定下頜骨。需注意，完成腓骨瓣塑形只是其一，同時還要完成受區(qū)血管的制備，可斷蒂隨之轉移到受區(qū)，此時，結合靜脈、腓動和受區(qū)血管的具體情況，完成血管吻合。結果顯示：本組以同側頸部血管為受區(qū)血管，進行血管吻合，其中8例為頜外動脈，3例為甲狀腺上動脈；8例為面前靜脈，3例為頸內(nèi)靜脈。

1.3.2 種植體植入 腓骨移植術后約3～6個月，復查口腔全景片了解腓骨肌皮瓣存活及骨愈合情況，待腓骨與兩端的下頜骨愈合良好后，再次于全麻下行“下頜骨鈦板取出術+種植體植入術”，術中見腓骨肌皮瓣愈合良好，在腓骨上植入3～5枚種植體，對位縫合黏膜。種植體植入后3～4個月后行二期修復及上部烤瓷冠的修復。

1.4 術后處理

患者在腓骨移植術后一周以內(nèi)，取平臥位，制動部位為頭部正中，或略偏患側。與此同時，對患者進行低分子右旋糖酐擴容等治療。并密切觀察皮島的血運情況,尤其是術后72 h內(nèi)。如果皮瓣血運欠佳，則有必要進行血管危象探查術。并在完成手術大約2周以后，強化供區(qū)功能的鍛煉，以利于功能恢復。

2 結果

所有患者的創(chuàng)口一期愈合，皮瓣的生長情況良好。左下肢創(chuàng)口愈合良好，活動可。此外，11例患者都沒有進行氣管切開手術，但在術后都按常規(guī)送往ICU病房進行監(jiān)護，約于第三天病情穩(wěn)定后再轉回口腔科進一步治療。腓骨移植術后約3～6個月，復查口腔全景片了解腓骨肌皮瓣存活及腓骨與下頜骨斷端愈合情況，待腓骨與兩端的下頜骨愈合良好后，再次于全麻下行“下頜骨鈦板取出術+種植體植入術”。于術后3～12個月內(nèi)隨訪，均不見腫瘤復發(fā)現(xiàn)象。無論是患者的面部外形，還是其相關功能，均恢復良好；同時對全景片進行復查，可見骨頭的愈合情況良好。就植入體而言，也相對穩(wěn)固，并未出現(xiàn)明顯的脫落情況，而且在完成上部結構修復之后，負載良好，恢復了部分咀嚼功能。有2枚種植體附近皮膚與種植體頸部見深袋，偶有伴發(fā)種植體周圍炎。

典型病例：患者，男，59歲，3年前發(fā)現(xiàn)右側下頜區(qū)存在無痛性漸大腫物，一直未行處理，但半年前出現(xiàn)明顯增大趨勢，影響外觀和進食等，遂來我科就診，我院以右下頜骨腫物待查將其收入住院治療。事實上，早在3年多前，患者便在沒有明顯誘因的情況下于右下頜舌側發(fā)現(xiàn)一腫物，如黃豆般大小，未發(fā)現(xiàn)麻木、疼痛，亦或是畏寒發(fā)熱等癥狀，因此未行處理，逐漸增大。近半年來增大明顯，影響進食等。于是到當?shù)亻T診部就診，以抗感染藥物治療，未取得明顯效果。后往我院，以求進一步診治。入院體查：口腔頜面部左右不對稱，在右側下頜頰面部出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象，同側角區(qū)骨質(zhì)出現(xiàn)明顯的膨隆現(xiàn)象，大約為：4 cm×2 cm×2.5 cm；至于下頜骨前部舌側，同樣出現(xiàn)膨隆現(xiàn)象，大約為：3 cm×3 cm×1.5 cm。腫物質(zhì)硬，活動度相對較差，從表面黏膜上來看，未出現(xiàn)紅腫破潰現(xiàn)象。而右下后牙部分，雖出現(xiàn)松動現(xiàn)象，但咬合關系尚可。張口度約3 cm，張口型正常。全景片示：33～47根尖區(qū)可見大范圍陰影，邊界清晰，可見邊界周圍不連續(xù)骨白線。入院初步診斷：右下頜骨成釉細胞瘤。入院后，行下肢CTA檢查和完善常規(guī)檢查(圖1)，其中并未發(fā)現(xiàn)手術絕對禁忌癥，入院后予局麻下行腫物活檢術，術后病理結果示：成釉細胞瘤。遂于2009年7月21日在全麻下行：“右下頜腫物擴大切除+右下頜骨部分切除+右腓骨肌皮瓣轉移修復術”術中制備腓骨長度約12 cm，攜帶皮島大小約2 cm×4 cm，術中將腓骨截為兩段，塑形，以修復下頜骨體部，并予小鈦板固定。其中供體動脈為面動脈，靜脈為面前靜脈，皮島用于修復口內(nèi)磨牙后區(qū)組織缺損。就術后患者的恢復情況而言，效果良好，腓骨肌皮瓣成活情況良好。術后2周進行全景片復查，結果顯示：①重建下頜骨形態(tài)恢復情況良好；②移植腓骨有利于下頜骨高度的恢復。術后2個月的復查結果顯示：患者面部外形恢復情況良好，實現(xiàn)臨床治愈。而全景片復查結果顯示：①骨斷端愈合情況良好；②與術后兩周相比，腓骨高度未發(fā)生明顯變化。術后6個月，再行入院，行鈦板取出+牙種植手術。術中植入5顆種植體。手術過程順利，并于術后半年行上部修復。術后，無論患者面部外形，還是相關功能，均恢復良好，圖2～8。

圖1 下肢CTA：動脈未見異常

圖2 右下頜骨腫物

圖3 設計腓骨肌皮瓣

圖4 腓骨肌皮瓣的制取

圖5 術后兩周復診，口內(nèi)皮瓣成活

圖6 術后2個月復查

圖7 術后9個月，種植牙術后3個月復查

圖8 術后2年，移植骨已和周圍下頜骨愈合良好，種植體骨整合良好

3 討論

事實上，早在1975年，澳大利亞學者Taylor等[3]便首次在外傷性脛骨大段骨質(zhì)缺損的修復中引入血管化腓骨肌皮瓣修復方法，最終取得的顯著成效。直至1989年，美國學者Hidalgo等[4]才在下頜骨缺損的修復過程中率先引入了血管化腓骨肌皮瓣修復方法，最終取得的效果同樣顯著，從而開創(chuàng)了腓骨肌皮瓣修復頜面部缺損新局面。就當下而言，在口腔頜面部軟組織缺損，特別是上下頜骨缺損的修復過程中，血管化腓骨肌皮瓣得以廣泛應用。尤其是在顯微外科技術得以不斷發(fā)展，甚至日益普及的情況下，越來越多醫(yī)院掌握了這項技術。因腓動脈有變異可能，術前需做相應檢查，檢查內(nèi)容包括：血管造影、超聲多普勒等。對腓動脈而言，源自于脛后動脈的部分占比90%，而脛前動脈、腘動脈分別占比1%；至于腓動脈代替脛后動脈的部分，占比8%左右[5]。對于存在變異情況的腓動脈，則不宜使用。究其原因，主要還在于：在切除血管化腓骨肌瓣之后，下肢足端有可能會出現(xiàn)血運障礙。與此同時，因穿支血管解剖位置不是恒定的，在手術操作不當?shù)那闆r下，可能導致手術失敗。下肢CTA可以較好地提供穿支血管的信息，為術前制定腓骨肌皮瓣的制備提供重要的借鑒作用[6]。本組所有患者術前均行CTA檢查，并通過三維重建影像對患者的血管和腓骨進行旋轉觀察，如此可從不同的角度出發(fā)，對腓動脈的解剖情況進行深入了解，進而更好地將腓動脈的起源位置、大概管徑及與腓骨關系等顯示出來。根據(jù)我們的經(jīng)驗，相對于超聲多普勒檢查，CTA能更好地指導臨床手術設計。

血管化的腓骨肌皮瓣是目前應用最廣的用于頜骨缺損修復重建的治療方法，因其具有如下優(yōu)勢[7-9]：①腓骨具有皮質(zhì)骨的特點，包括密度高、強度大等,因此能承受咀嚼壓力，加之骨質(zhì)吸收的現(xiàn)象并不常見，因此不易引起高度變化，這對術后植牙乃至義齒修復過程而言，極為有利，甚至有利于患者生活質(zhì)量的提升；②腓骨肌皮瓣攜帶軟組織和骨組織可以滿足不同類型的軟組織和骨組織缺損的修復，尤其適合一些惡性腫瘤需切除較多的軟硬組織和放射性骨髓炎等病例;③對那些帶血管的腓骨肌皮瓣而言，不僅血運豐富，其抗感染能力也相對較強，不會像游離植骨那樣，容易感染而導致植骨失??；④因其具備了雙重血供，因此其移植成功率相對較高。與此同時，這一特性也在某種程度上降低了它的塑形難度，以至于其在骨膜得以保留的情況下，骨頭可以按照頜骨形狀來塑形，卻不影響骨段的成活；⑤與其它游離植骨的爬行替代成骨原理不同，腓骨肌皮瓣主要是通過骨膜成骨，骨斷端能較快的愈合，從而可以較快地恢復頜骨的功能。

關于是否需要攜帶皮島的問題。目前有文獻認為，可以不攜帶皮島，以減少對供區(qū)的損傷及美觀的影響。但我們認為，制取的腓骨肌皮瓣最好能攜帶皮島。究其原因如下：①便于對腓骨肌皮瓣的血運情況進行觀察。我們通常將這一皮瓣稱之為“窗口皮瓣”，在綜合觀察這一皮瓣血供情況的基礎上，對整個腓骨肌瓣的血供情況進行有效監(jiān)測[10]。從相關文獻的報道中不難看出，現(xiàn)實中腓骨移植失敗的案例并不少見，其主要原因在于患者未攜帶皮島，因此無法及時發(fā)現(xiàn)腓骨肌皮瓣血管危象；②提供的軟組織可以修復術區(qū)的組織缺損。眾所周知，放射性頜骨骨髓炎，不僅頜骨破壞，而且軟組織也常常有壞死、皮膚僵硬無彈性等情況，如果單純的拉攏縫合，創(chuàng)口則很容易裂開，影響植骨的成活。因此，腓骨肌皮瓣所攜帶的皮島，正好可以修復放療后的軟組織缺損。

關于是術后否需要氣管切開的問題。由于皮瓣移植后，需要使用大量的抗凝、活血等藥物，可能導致頸部出血、腫脹等情況，影響氣道等。常規(guī)的氣管切開，確實可以提高術后患者安全性，尤其是一些?？漆t(yī)院。但是氣管切開也存在一些不足，比如術后氣道狹窄、皮下氣腫等。對于腓骨肌皮瓣移植修復的病例，通常不需要切開氣管，但必須按照常規(guī)將患者送往ICU進行監(jiān)護。眾所周知，無論是在監(jiān)護治療，還是搶救重癥患者方面，ICU的經(jīng)驗都非常豐富，可以讓患者較為安全地度過術后危險期。但是這個是具有一定的前提條件的：頜骨缺損的病例，頸部創(chuàng)傷相對較小，而且下頜骨修復以后，外形基本恢復，不會出現(xiàn)因下頜骨缺失導致的氣道問題。同時，一定要放置好足夠的負壓引流管，保證負壓的通暢。還有一點就是ICU醫(yī)生應該具有豐富的相關經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)問題，聯(lián)系專科醫(yī)生解決。

本組病例中，植體周圍發(fā)生炎癥的有2例，究其原因，主要在于：患者沒有注意口腔衛(wèi)生；腓骨肌皮瓣的皮膚出現(xiàn)異常。由于缺少游離齦的存在，皮膚跟種植體之間不能完全結合，形成齦袋或牙周袋，細菌聚集容易反復炎癥。不注意口腔衛(wèi)生的患者在這一方面顯得尤為嚴重。當下，不少人都認為附著齦能夠對牙周組織起到保護作用，以有效抵抗刷牙、咀嚼食物等引起的機械刺激，從而使齦緣趨于穩(wěn)定狀態(tài)，同時可以在某種程度上防止菌斑滯留，對來自粘膜肌纖維的生物力起到一定的緩沖作用，因此足夠的附著齦對植入體周圍組織健康和美觀的維護而言，具有非常大的意義[11-13]。因此，在后續(xù)的治療中，我們將采用牙齦黏膜或者腭部黏膜移植的方式，來預防種植體周圍炎的發(fā)生。

在頜骨缺損的修復過程中，若能采取血管化游離腓骨肌皮瓣聯(lián)合種植體植入的方法，可確保患者的面部外形，乃至其咀嚼和語言功能都得以良好恢復，提高生活質(zhì)量，減少心理創(chuàng)傷。此法是一種較為理想的修復頜面部軟硬組織缺損的方法，值得在臨床推廣應用。