SIRS評分聯(lián)合無應(yīng)激試驗預(yù)測產(chǎn)科危重癥患者預(yù)后的臨床研究

王 競 葉 麒 易曉云 劉湘萍 楊曉文 黃 婷 張 歡

產(chǎn)科危重癥主要是指因妊娠并發(fā)癥或合并癥而使孕婦處于危重狀態(tài)，多需積極搶救、進入ICU嚴密監(jiān)護。在疾病早期對呼吸、循環(huán)等進行支持，可阻止疾病向多臟器功能衰竭(MODS)發(fā)展，從而縮短住院時間、減少患者的死亡率。早期監(jiān)測和及時轉(zhuǎn)診至三級綜合醫(yī)院是救治成功的關(guān)鍵。目前無專門應(yīng)用于產(chǎn)科危重癥患者預(yù)后評估的評分系統(tǒng)，APACHE評分系統(tǒng)是Knaus[1]提出，目前國際上應(yīng)用最廣泛的評估危重患者的方法[2]。由于該評分系統(tǒng)各參數(shù)獲取不易，評分復(fù)雜，耗時較長，不適合在各級醫(yī)院推廣，且并非為產(chǎn)科患者所設(shè)置，故在產(chǎn)科危重患者的應(yīng)用價值有限[3]。本次研究中，以對聯(lián)合應(yīng)用SIRS評分及無應(yīng)激試驗(NST)預(yù)測產(chǎn)科危重癥患者預(yù)后的臨床效果進行研究分析，為今后的臨床工作提供有價值的參考依據(jù)為目的，對我院產(chǎn)科收治的危重癥患者的臨床資料展開了回顧性分析，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2018年2月間，我院產(chǎn)科搶救室病房收治的獲得臨床確診的妊娠合并癥及并發(fā)癥且處于危重狀態(tài)的危重癥患者，共計80例作為研究對象，患者年齡18～42歲，平均(32.3±6.1)歲；孕周28～42周，平均(35.6±2.6)周。所有患者均符合臨床診斷標準，自愿接受臨床治療，并簽署了知情同意書，符合醫(yī)院倫理委員會要求。

1.2 方法

患者入院后對其進行生命體征監(jiān)測及電子胎心監(jiān)護，取能獲得的最高的SIRS評分，以及電子胎心監(jiān)護能獲得的最好的無應(yīng)激試驗結(jié)果，觀察不同評分患者及NST不同結(jié)果患者的ICU入住率、住院時間及病死率等。入住ICU、住院時間>8 d及死亡為預(yù)后不良。

1.2.1 SIRS評分標準 ①體溫>38 ℃或<36 ℃；②心率>90次/分；③呼吸頻率>20次/分，或PaCO2<4.3 kPa(32 mmHg)；④白細胞計數(shù)>12×109/L，或不成熟白細胞>10%。符合1項為1分，符合2項為2分，依次累加，當分值≥2分(符合2項或2項以上)即可診斷SIRS[4]。

1.2.2 無應(yīng)激試驗(NST)采用的標準 將NST分為三型：反應(yīng)型、無反應(yīng)型、可疑型。反應(yīng)型NST：①胎心基線120～160次/分；②變異6～25次/分；③無減速或者偶有變異減速持續(xù)短于30 s；④每20 min內(nèi)≥2次加速超過15次/分，持續(xù)15 s。提示胎兒儲備良好?？梢尚蚇ST：①胎心基線100～119次/分或>160次/分；②變異≤5次/分(無變異及最小變異)；③變異減速持續(xù)30～60 s；④每20 min內(nèi)<2次加速超過15次/分，持續(xù)15 s。需要進一步評估(復(fù)查NST)。無反應(yīng)型NST：①胎心過緩<100次/分或胎心過速>160次/分，基線不確定；②變異≤5次/分或≥25次/分且持續(xù)時間大于10 min，正弦型；③變異減速持續(xù)超過60 s或晚期減速；④每20 min內(nèi)<1次加速超過15次/分，持續(xù)15 s。全面評估胎兒，必要時及時終止妊娠[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 SIRS評分結(jié)果與患者預(yù)后情況統(tǒng)計

本組80例患者中，確診為SIRS者32例，非SIRS者48例，SIRS患者ICU入住率、住院時間>8 d均高于非SIRS者(P<0.05)，無死亡患者。見表1。

表1 SIRS評分結(jié)果與患者預(yù)后情況統(tǒng)計 n(%)

2.2 不同NST分型者預(yù)后情況統(tǒng)計

本組80例患者中，反應(yīng)型NST者50例,可疑型NST者15例,無反應(yīng)型NST者15例。不同NST分型者的ICU入住率存在明顯差異(P<0.05)，住院時間>8 d均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同NST分型者預(yù)后情況統(tǒng)計 n(%)

2.3 SIRS、SIRS+NST與患者預(yù)后的關(guān)系及預(yù)測價值

SIRS、SIRS聯(lián)合NST的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、特異度及敏感度見表3～4。

表3 SIRS、SIRS+NST與患者預(yù)后 n(%)

表4 SIRS、SIRS+NST對患者預(yù)后的預(yù)測值 (%)

注：陽性預(yù)測值為預(yù)后不良者，確定為預(yù)后不良的概率；陰性預(yù)測值為診斷為預(yù)后良好者，確定為預(yù)后良好的概率；特異度是指實際預(yù)后良好者被確定為預(yù)后良好的概率；敏感度指實際預(yù)后不良而被診斷為預(yù)后不良的概率

3 討論

全身炎癥反應(yīng)綜合征是指因感染或非感染病因作用而引起的一組全身過度性廣泛炎癥反應(yīng)綜合征。1992年由美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病醫(yī)學(xué)會提出，并制定診斷標準[6],凡具備4項指標中的2項或2項以上者即可診斷SIRS。SIRS評分即各項指標為1分，當SIRS分值≥2分時診斷SIRS。研究[7]表明，組織損傷→應(yīng)激反應(yīng)→SIRS→多器官功能障礙綜合征(MODS)是一個動態(tài)變化、逐漸發(fā)展的過程，因此早期確診SIRS并進行干預(yù)能夠有效防治MODS。因此SIRS評分是目前臨床早期評價患者由于感染或非感染因素作用而導(dǎo)致機體炎癥反應(yīng)嚴重程度的常用危重癥評分方法。它可以用于評價多種疾病的嚴重程度和發(fā)展趨勢，例如COPD、多發(fā)傷、急腹癥患者的預(yù)后，SIRS評分越高，預(yù)后越差。且SIRS評分簡單易懂，實用性強，可操作性強。

近年來，認為產(chǎn)科多臟器功能障礙綜合征的發(fā)病實質(zhì)上也是一個過度的全身性炎癥反應(yīng)發(fā)展到一定程度，從而導(dǎo)致2個或2個以上器官功能不全的病理過程。目前國際上無產(chǎn)科SIRS的診斷標準，仍沿用成人標準，凡具備4項指標中的2項或2項以上者即可診斷SIRS。有助于病情評估及預(yù)后判定。但妊娠期心率、呼吸頻率、白細胞均有升高，因而敏感性很高，但特異性較差。符合SIRS診斷標準者不一定都有全身炎癥反應(yīng)存在。因此選擇一種參數(shù)，臨床獲取方便、及時，同時聯(lián)合SIRS診斷標準使其適合產(chǎn)科危重患者的病情及預(yù)后評估。

電子胎心監(jiān)護作為胎兒監(jiān)護手段廣泛應(yīng)用于臨床，能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化，評估胎兒宮內(nèi)安危情況，并已成為檢測胎兒健康的首先方法。無應(yīng)激試驗是指在無宮縮、無外界負荷刺激下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒儲備能力[8]，是胎兒宮內(nèi)缺氧的敏感指標。對大部分的高危妊娠，一般建議妊娠32～34周開始監(jiān)護，而妊娠合并嚴重并發(fā)癥時則早在26～28周就可以開始監(jiān)護。無應(yīng)激試驗是建立在一種假設(shè)之上，這種假說認為當胎兒沒有酸中毒時，胎心在胎動時將會暫時地加速。

胎兒的氧供有賴于母體血液中充足的含氧量，母體本身的疾病均可能導(dǎo)致全身血氧含量降低和子宮胎盤局部的血氧含量降低，導(dǎo)致胎兒急慢性缺氧[9]，因此胎兒宮內(nèi)異常有可能是母體疾病加重的表現(xiàn)。因此胎兒無應(yīng)激試驗的異常，有可能預(yù)示母體疾病的嚴重程度。

本次研究中，以對聯(lián)合應(yīng)用SIRS評分及無應(yīng)激試驗(NST)預(yù)測產(chǎn)科危重癥患者預(yù)后的臨床效果進行研究分析，為今后的臨床工作提供有價值的參考依據(jù)為目的，對我院產(chǎn)科收治的危重癥患者的臨床資料展開了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同NST分型者的ICU入住率存在明顯差異(P<0.05)，住院時間>8 d存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；SIRS者ICU入住率、住院時間與非SIRS者比較，存在統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果與相關(guān)文獻[10-11]報道結(jié)果相似，SIRS評分對危重患者的陽性預(yù)測值為61.11%，陰性預(yù)測值為72.27%，特異度為70.83%，敏感度為68.75%；而聯(lián)合SIRS+NST對危重患者的陽性預(yù)測值為88.89%，陰性預(yù)測值為91.18%，特異度為88.57%， 敏感度為71.11%。均有明顯提高，由此證實，對產(chǎn)科危重患者，聯(lián)合應(yīng)用SIRS評分及NST，可對患者預(yù)后臨床效果進行準確預(yù)測。

采用的全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)評分數(shù)據(jù)均較容易獲得，電子胎心監(jiān)護儀各級醫(yī)院均有配備，適合在各級醫(yī)院開展，具有很強的實用性，簡單易懂，指導(dǎo)性強，在基層醫(yī)院用于產(chǎn)科危重患者病情評估，有助于及時轉(zhuǎn)診，提高救治成功率。在三級醫(yī)院可用于評估預(yù)后，采取相應(yīng)的救治和護理措施，合理配置 ICU 資源，阻止疾病向多臟器功能衰竭(MODS) 發(fā)展，減少患者的死亡率。

目前國際上無產(chǎn)科SIRS的診斷標準，仍沿用成人標準，妊娠期心率、呼吸頻率、白細胞均有升高，因而敏感性很高，但特異性較差。聯(lián)合應(yīng)用無應(yīng)激試驗(NST)，有助于提高其特異性。

雖然孕產(chǎn)婦住院時間長短也反應(yīng)了疾病的嚴重程度，恢復(fù)時間越長，提示病情越嚴重。但對于妊娠并發(fā)癥患者，患者年輕，既往身體健康，終止妊娠后，能較快恢復(fù)，且NST的判讀存在一定的主觀性，因此仍有一定局限性，但由于SIRS評分及NST均簡便易得，適合在各級醫(yī)院應(yīng)用，臨床價值顯著，值得關(guān)注并推廣。