醫(yī)療保險(xiǎn)精算在縣級(jí)醫(yī)保工作中的應(yīng)用探析
——以吉林省梅河口市為樣本

褚 彬

（吉林省梅河口市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 梅河口市 135000）

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是人民群眾的救命錢(qián)，一旦出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，將直接損害群眾切身利益，因此加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾碛葹橹匾＞阕鳛榭茖W(xué)評(píng)估醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的基本方法，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究、科學(xué)決策和制度可持續(xù)發(fā)展有著重要的支撐和推動(dòng)作用。但是，與國(guó)外成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)精算體系建設(shè)相比，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)精算的發(fā)展仍處于起步階段，特別是縣級(jí)城市的醫(yī)療保險(xiǎn)精算相對(duì)滯后。做好縣級(jí)城市醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作，對(duì)于提升醫(yī)療保險(xiǎn)整體管理水平具有非常重要的意義。

梅河口市作為吉林省擴(kuò)權(quán)強(qiáng)縣改革試點(diǎn)市，總?cè)丝?2萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)人口29萬(wàn)人，縣域經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)力連續(xù)4年位居全省縣市第1位。梅河口市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作始終走在吉林省前列，特別是醫(yī)保精算工作起步比較早，進(jìn)行了一系列有益探索，對(duì)整體提升醫(yī)保工作水平起到了重要的促進(jìn)作用。本文以梅河口市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)保精算應(yīng)用進(jìn)行探析，以期通過(guò)總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出建議，為縣級(jí)城市加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)精算體系建設(shè)，提升經(jīng)辦能力提供借鑒。

1 梅河口市醫(yī)?，F(xiàn)狀

梅河口市于2003年初開(kāi)始實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。15年來(lái)，由最初的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單險(xiǎn)種，發(fā)展形成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)，生育保險(xiǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等多險(xiǎn)種、多層次的醫(yī)療保障制度體系；參保人數(shù)由2003年的2.2萬(wàn)人發(fā)展到28.7萬(wàn)人（本文數(shù)據(jù)截止到2017年底，下同），基本實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)全覆蓋。

1.1 各險(xiǎn)種參保情況

2017年，梅河口市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到287418人。其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)118237人，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)169181人。工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到38758人，生育保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到46003人。

1.2 各項(xiàng)基金運(yùn)行情況

2017年，梅河口市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入20247萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)13.1%，支出16961萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)13.8%，支付率83.8%。梅河口市醫(yī)?；鹂傮w運(yùn)行平穩(wěn)，征繳增長(zhǎng)率平均保持在17%左右，支付率保持在79%左右，達(dá)到收支平衡。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⒐ｋU(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金的收支情況見(jiàn)表1。

2 梅河口市醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作的主要做法

醫(yī)療保險(xiǎn)精算是提高基金利用效率、提升經(jīng)辦管理能力的重要手段。在醫(yī)保精算工作中，梅河口市主要堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，通過(guò)建立大數(shù)據(jù)平臺(tái)和精算報(bào)告制度分析各項(xiàng)歷史數(shù)據(jù)，并通過(guò)打造精算人才隊(duì)伍，強(qiáng)化部門(mén)內(nèi)外協(xié)調(diào)等，科學(xué)開(kāi)展醫(yī)保精算工作。

2.1 建立大數(shù)據(jù)平臺(tái)

表1 梅河口市2017年各項(xiàng)基金收支情況表

2011年，梅河口市建立了專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保精算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成立以來(lái)全市所有參保人的信息納入，進(jìn)行分類(lèi)匯總和動(dòng)態(tài)管理，以此作為政策調(diào)整、待遇支付、基金管理的重要依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，不斷將醫(yī)療保險(xiǎn)精算分析所需的經(jīng)濟(jì)、人口等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行充實(shí)完善，為開(kāi)展醫(yī)保精算工作提供了有力的數(shù)據(jù)支撐。

2.2 建立精算報(bào)告制度

梅河口市依托人社部社保中心開(kāi)發(fā)的《醫(yī)療保險(xiǎn)基金精算分析模型》，定期開(kāi)展醫(yī)保基金精算預(yù)測(cè)，對(duì)參保、繳費(fèi)、基金支付及待遇水平等情況進(jìn)行全面分析，對(duì)各險(xiǎn)種基金收支情況進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)，對(duì)基金運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)控，將結(jié)果作為政策調(diào)整、待遇提標(biāo)和實(shí)施新增險(xiǎn)種的主要依據(jù)，確保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。

2.3 打造專(zhuān)門(mén)的精算力量

梅河口市在吉林省縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中率先成立專(zhuān)門(mén)的精算科室，抽調(diào)具有經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景的工作人員專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)精算工作，學(xué)習(xí)先進(jìn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，將其培養(yǎng)成為精算骨干。同時(shí)，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部，有針對(duì)性地培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作的后備力量，搭建人才梯隊(duì)，打造符合醫(yī)保精算工作需要的人才隊(duì)伍。

2.4 強(qiáng)化工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)

市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)人直接管理精算科室，并組織精算工作的實(shí)施。在內(nèi)部強(qiáng)化協(xié)作，由精算科室主抓，基金財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)信息等相關(guān)科室配合，形成“一盤(pán)棋”格局，全面提高工作效率；在外部強(qiáng)化協(xié)調(diào)，與公安、統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)計(jì)等相關(guān)部門(mén)進(jìn)行密切配合，在數(shù)據(jù)支持、參數(shù)設(shè)計(jì)、決策需求等方面獲得支持。

3 梅河口市醫(yī)療保險(xiǎn)精算的實(shí)踐應(yīng)用

醫(yī)療保險(xiǎn)精算的主要職能包括政策決策、監(jiān)測(cè)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估政策和管理效率，是關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期資金平衡、制度平穩(wěn)運(yùn)行的重要技術(shù)監(jiān)測(cè)手段。梅河口市緊緊抓住精算平衡這個(gè)牛鼻子，依托雄厚的數(shù)據(jù)支持，通過(guò)精算分析和精細(xì)化管理，較好完成了醫(yī)保政策調(diào)整、優(yōu)化待遇和決策支持等方面的工作任務(wù)，取得了明顯成效。

3.1 在政策調(diào)整方面

以門(mén)診慢性病和特殊疾病診療為例。2013年，梅河口市啟動(dòng)了門(mén)診慢性病診療服務(wù)，確定了10種城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢病，5種城鎮(zhèn)居民門(mén)診慢病，5種城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人員門(mén)診特殊疾病。經(jīng)過(guò)5年多的運(yùn)行，原有政策已經(jīng)不符合參保群眾需求，需要進(jìn)行調(diào)整。通過(guò)對(duì)5年來(lái)基金收支情況的精算分析，基金收入的增長(zhǎng)率始終保持在17%左右，支付率保持在79%左右。2017年門(mén)診特慢病支付576萬(wàn)元，較2013年的111萬(wàn)元增加了465萬(wàn)元，支出雖然增加了，但并不影響基金收支平衡。通過(guò)對(duì)未來(lái)5-10年醫(yī)?；疬M(jìn)行精算分析后得出，增設(shè)門(mén)診慢性病和特殊疾病不影響醫(yī)保基金收支平衡。由此，梅河口市適時(shí)調(diào)整了門(mén)診慢性病和特殊疾病診療政策，將原有的15種慢性病和5種特殊疾病分別增設(shè)至27種和13種，提高了參保群眾門(mén)診待遇水平。

3.2 在優(yōu)化待遇方面

2003年以來(lái)，梅河口市先后3次提高參保待遇水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由2003年的2萬(wàn)元提高到2017年的9萬(wàn)元；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由2006年4萬(wàn)元提高到2017年的16萬(wàn)元；職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額提高到21萬(wàn)元，居民大病保險(xiǎn)最高限額提高到30萬(wàn)元，切實(shí)緩解了群眾“看病貴”的問(wèn)題。在進(jìn)行優(yōu)化待遇測(cè)算時(shí)，梅河口市通過(guò)對(duì)近年來(lái)基金運(yùn)行情況和全市宏觀經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的綜合分析，模擬預(yù)測(cè)了全市未來(lái)5年的基金收支情況，參保人員的疾病發(fā)生情況、診療情況，測(cè)算了替代方案對(duì)基金收支和個(gè)人負(fù)擔(dān)的影響。在保障基金良性運(yùn)行、穩(wěn)定發(fā)展的前提下，提升了參保群眾的待遇水平。

3.3 在決策支持方面

以開(kāi)設(shè)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為例，2013年7月，梅河口市在吉林省率先實(shí)施居民大病保險(xiǎn)。啟動(dòng)之初，通過(guò)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)近3年收支情況進(jìn)行精算分析，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)?；鸾Y(jié)余較多但報(bào)銷(xiāo)后患者自付額較高的問(wèn)題。在2012年大病保險(xiǎn)支出292萬(wàn)元的基礎(chǔ)上，測(cè)算出2013年應(yīng)支出312萬(wàn)元。到2013年底，大病保險(xiǎn)實(shí)際支出308萬(wàn)，與測(cè)算僅有4萬(wàn)元的誤差，同時(shí)，參保人參加大病保險(xiǎn)補(bǔ)助后政策內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比為63.3%，較補(bǔ)助前的52.8%增加了10.5%，大病保險(xiǎn)有效降低了大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用。

2017年9 月，梅河口市啟動(dòng)實(shí)施了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。在對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各項(xiàng)基金承受能力評(píng)估時(shí)，按照每年約300人住院重度失能、約800人居家重度失能，對(duì)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的集資、支付等運(yùn)行情況進(jìn)行精算分析發(fā)現(xiàn)，每年開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)共需支付777.6萬(wàn)元。按照參保人員每人每年80元標(biāo)準(zhǔn)籌集資金，可在上年結(jié)余中劃撥1167.5萬(wàn)元，全年可結(jié)余389.9萬(wàn)元，支付率達(dá)到66.6%，為進(jìn)一步擴(kuò)大待遇享受范圍和提高待遇水平留有余地。這對(duì)于積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，推動(dòng)建立符合實(shí)際的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，保障失能人員基本需求提供了參考。

4 結(jié)論和建議

4.1 結(jié)論

通過(guò)對(duì)梅河口市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作實(shí)踐的分析，我們能夠看到醫(yī)保精算工作對(duì)于保持縣級(jí)城市醫(yī)?；鹗罩胶?、提升基金使用的科學(xué)性、提高縣級(jí)城市醫(yī)保整體水平具有重要的促進(jìn)作用。但從梅河口市的實(shí)踐中，也暴露出縣級(jí)醫(yī)保精算工作的一些問(wèn)題和不足。比如，精算工作不規(guī)范，專(zhuān)門(mén)的精算人員不夠，缺少精算工作的頂層設(shè)計(jì)等等。這些問(wèn)題也制約了醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作水平，不利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作水平的整體提升。

4.2 建議

4.2.1 進(jìn)一步加強(qiáng)精算工作在縣級(jí)醫(yī)保的應(yīng)用。盡管醫(yī)保精算工作在我國(guó)還處于起步階段，但運(yùn)用精算手段開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作是大勢(shì)所趨。在我國(guó)政權(quán)結(jié)構(gòu)中，縣一級(jí)處在承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是發(fā)展經(jīng)濟(jì)、保障民生的重要基礎(chǔ)。縣級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作直接面對(duì)群眾，醫(yī)?；鹬苯佑糜谌罕姟１仨毲袑?shí)增強(qiáng)醫(yī)保精算意識(shí)，由以年度運(yùn)行分析為主的事后評(píng)估，逐步轉(zhuǎn)向以精算預(yù)測(cè)為基礎(chǔ)的事前預(yù)警，及時(shí)準(zhǔn)確把握和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，確保基金安全運(yùn)行。

4.2.2 強(qiáng)化醫(yī)保精算的頂層設(shè)計(jì)。從當(dāng)前現(xiàn)狀看，市縣普遍缺乏對(duì)醫(yī)保精算的整體規(guī)劃，很多都處在“單打獨(dú)斗”或“摸著石頭過(guò)河”的狀態(tài)。醫(yī)保精算工作的科學(xué)性非常強(qiáng)，有必要從一開(kāi)始就做好規(guī)范。在大力發(fā)展精算技術(shù)的同時(shí)，從頂層設(shè)計(jì)的角度規(guī)劃醫(yī)保精算工作，加強(qiáng)各部門(mén)之間的協(xié)調(diào)配合，指導(dǎo)精算工作有序開(kāi)展。

4.2.3 加強(qiáng)醫(yī)保精算人才隊(duì)伍建設(shè)。缺少專(zhuān)業(yè)人才是制約當(dāng)前醫(yī)保精算工作的主要短板，這在縣級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中尤為突出，因此打造一支符合實(shí)際需要的精算隊(duì)伍勢(shì)在必行。一方面，應(yīng)增加縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的編制和人員，設(shè)置專(zhuān)門(mén)的精算機(jī)構(gòu)，引進(jìn)來(lái)自高校的或有相關(guān)資質(zhì)的人才；另一方面，應(yīng)選拔、培養(yǎng)一批現(xiàn)有的人員，形成精算人員建設(shè)梯隊(duì)，切實(shí)保障醫(yī)保精算工作的需要。