新形勢(shì)下我國(guó)醫(yī)保治理模式的選擇

王 震

（中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所 北京 100836）

國(guó)家醫(yī)療保障局的成立標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入了一個(gè)新階段，同時(shí)也進(jìn)一步明確了我國(guó)醫(yī)療保障的主體制度模式是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度安排要求社會(huì)化的治理模式，在處理醫(yī)保與服務(wù)供給方的關(guān)系上以購(gòu)買服務(wù)為主，與服務(wù)供給方形成平等的社會(huì)交易關(guān)系。由此，也必然要求供給方的多元供給與競(jìng)爭(zhēng)。但是，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給的治理模式仍然帶有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的色彩，具有行政化治理的特征。醫(yī)保的社會(huì)化治理模式與醫(yī)療服務(wù)供給方行政化的治理模式之間的沖突構(gòu)成了過去20年間我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主線索。

國(guó)家醫(yī)保局成立后，作為籌資方的醫(yī)保與服務(wù)供給方之間在治理模式上如何選擇？醫(yī)保治理模式將走向何方？這直接關(guān)系著醫(yī)保資金以及醫(yī)療資源的使用效率?；诖?，本文將從“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的角度對(duì)治理模式?jīng)_突帶來(lái)的激勵(lì)機(jī)制扭曲進(jìn)行分析，對(duì)新形勢(shì)下我國(guó)醫(yī)保治理模式的選擇給出判斷，并對(duì)下一步形成社會(huì)化的治理模式提出相關(guān)政策建議。

圖1 不同籌資制度安排下的醫(yī)療保障治理模式

1 我國(guó)醫(yī)保治理模式的特征

1.1 治理與治理模式

“治理”指的是一個(gè)行業(yè)或領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)利益方處理和協(xié)調(diào)相互關(guān)系的方式和方法。這些方式和方法綜合在一起就構(gòu)成了一個(gè)行業(yè)、領(lǐng)域或社會(huì)的治理模式或治理結(jié)構(gòu)。借鑒奧斯特羅姆（Ostrom, 1990）的分類，“治理”的模式或結(jié)構(gòu)可以分為基于政府直接控制的行政化治理模式、基于私人市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的市場(chǎng)化治理模式以及介于二者之間的基于社會(huì)自治和社會(huì)談判的社會(huì)化治理模式。

在醫(yī)療保障領(lǐng)域，治理模式的一個(gè)核心要素是醫(yī)療保障的籌資方與服務(wù)供給方之間的關(guān)系。從不同國(guó)家醫(yī)療保障治理模式的選擇看，醫(yī)保的治理模式與籌資模式的制度安排密切相關(guān)（見圖1）。以稅收籌資并且財(cái)政直接供款的模式一般采用直接建立公立機(jī)構(gòu)提供的模式，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供給單位實(shí)行計(jì)劃控制和行政控制，并為居民提供醫(yī)療服務(wù)。這一治理模式可以稱之為行政化（計(jì)劃化）的治理模式，或直接生產(chǎn)模式。前蘇聯(lián)東歐國(guó)家，包括改革開放前我國(guó)的醫(yī)療保障模式，以及目前英國(guó)及北歐國(guó)家的NHS（國(guó)民健康體系）的醫(yī)院服務(wù)（注：NHS國(guó)家的全科醫(yī)生服務(wù)（GP）或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)仍然是購(gòu)買服務(wù)為主），都是這種直接生產(chǎn)模式。

與之相對(duì)應(yīng)的是社會(huì)保險(xiǎn)的籌資模式，通過參保人繳費(fèi)形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式一般對(duì)應(yīng)的是購(gòu)買服務(wù)的治理模式。

從醫(yī)療保險(xiǎn)模式的具體管理體制而言，又可分為單一支付人體制（例如我國(guó)臺(tái)灣的全民健保）以及醫(yī)?；鸱譃槎鄠€(gè)相對(duì)獨(dú)立的運(yùn)營(yíng)主體的多支付人體制（例如德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)）。但不論是單一支付人還是多支付人，這一治理方式強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；鹋c醫(yī)療服務(wù)供給方之間的平等交易關(guān)系，通過市場(chǎng)選擇以及社會(huì)談判確定雙方的交易條件，而不是對(duì)供方進(jìn)行直接的行政控制。這就必然要求供給方形成多元供給、供方競(jìng)爭(zhēng)的格局。因?yàn)橹挥性诙嘣┙o、供方競(jìng)爭(zhēng)的格局下，作為籌資方和服務(wù)購(gòu)買方的醫(yī)保才有可能在不同供給方之間進(jìn)行選擇，并通過選擇形成均衡的交易條件（價(jià)格）。同時(shí)，因?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都帶有公共基金的性質(zhì)，醫(yī)療服務(wù)的供給方也多為非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，這也導(dǎo)致這種購(gòu)買服務(wù)的模式與完全的市場(chǎng)化交易有所區(qū)別。相對(duì)于完全市場(chǎng)化的交易，醫(yī)保的服務(wù)購(gòu)買模式更強(qiáng)調(diào)購(gòu)買方與服務(wù)提供方之間的粘性以及長(zhǎng)期交易的穩(wěn)定性。因此，這一治理模式可稱之為社會(huì)化的治理模式。

1.2 我國(guó)的醫(yī)保治理模式

我國(guó)在1998年決定建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)就已經(jīng)決定了我國(guó)醫(yī)保的治理模式不是行政化的模式，而是基于多元供給的社會(huì)化治理模式。這一點(diǎn)在當(dāng)時(shí)的政策文件和中央領(lǐng)導(dǎo)的講話中是非常明確的。2000年全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議上，當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)醫(yī)改工作的李嵐清同志明確指出“醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心是建立分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制改革的核心是引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制”，要“打破壟斷，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，遏制醫(yī)藥費(fèi)用不合理的攀升”“病人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，可以選擇若干家醫(yī)院、藥店作為定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店，病人看病可以選擇醫(yī)院、選擇醫(yī)生，促進(jìn)醫(yī)院之間、藥店與藥房之間、醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)”“衛(wèi)生行政管理部門要從‘辦醫(yī)院’轉(zhuǎn)向‘管醫(yī)院’，不當(dāng)醫(yī)院的‘總院長(zhǎng)’，實(shí)行全行業(yè)宏觀管理，認(rèn)真管好醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入”。

上述講話的關(guān)鍵詞有三：一是競(jìng)爭(zhēng)，在醫(yī)療服務(wù)供給中引入競(jìng)爭(zhēng)；二是選擇，醫(yī)?；鹨约盎颊叨伎梢栽诓煌t(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自己的情況進(jìn)行選擇；三是管辦分開，衛(wèi)生行政部門不再是醫(yī)院的“老板”。這三個(gè)關(guān)鍵詞實(shí)際上就確定了我國(guó)醫(yī)保的治理模式是購(gòu)買服務(wù)、平等交易的社會(huì)化治理模式。

2 治理模式?jīng)_突與“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革

2.1 “三醫(yī)”之間的治理模式?jīng)_突

自1998年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)以來(lái)，在涉醫(yī)的三個(gè)領(lǐng)域，即醫(yī)藥供應(yīng)、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)供給三方，并未實(shí)現(xiàn)治理模式的趨同?？梢哉f，20多年來(lái)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的種種弊病以及改革都是圍繞“三醫(yī)”的治理模式?jīng)_突產(chǎn)生的。

在藥品供應(yīng)領(lǐng)域，早在上世紀(jì)90年代就形成了完全市場(chǎng)化的治理模式，藥品生產(chǎn)企業(yè)都是自負(fù)盈虧的、以營(yíng)利為目標(biāo)的市場(chǎng)化的企業(yè)。但是，在醫(yī)療服務(wù)的供給方仍然是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，而且公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然是行政化的治理模式。衛(wèi)生行政部門不僅是全行業(yè)的監(jiān)管者，而且也是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有者和運(yùn)營(yíng)者，管辦合一、政事合一，形成了實(shí)際上的行政壟斷格局。

這種行政化的治理模式要求與籌資方之間形成資金補(bǔ)償模式而不是服務(wù)購(gòu)買模式，即按照計(jì)劃指令，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本消耗由籌資方劃撥資金補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以維持機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)。這與平等交易下的服務(wù)購(gòu)買關(guān)系是截然不同的兩種模式。在購(gòu)買服務(wù)模式下，籌資方根據(jù)供方競(jìng)爭(zhēng)以及雙方談判的結(jié)果確定支付標(biāo)準(zhǔn)以及均衡價(jià)格，服務(wù)提供方能否實(shí)現(xiàn)收支平衡并不構(gòu)成籌資方支付標(biāo)準(zhǔn)的影響因素。也就是說，在購(gòu)買服務(wù)的模式下，服務(wù)供給方是否實(shí)現(xiàn)收支平衡，以及是否能夠維持運(yùn)轉(zhuǎn)并不是籌資方需要考慮的?；I資方需要考慮的是如何在現(xiàn)有支出下通過選擇不同的服務(wù)供給方實(shí)現(xiàn)資金的最大化效用以及最優(yōu)的使用效率。從這個(gè)角度，社會(huì)化的治理模式必然要求多元化的供給，以及供方之間的競(jìng)爭(zhēng)。如果供方是壟斷的，那么醫(yī)保就無(wú)法在不同供給方之間進(jìn)行選擇，也就難以實(shí)現(xiàn)服務(wù)的合理購(gòu)買。最終的結(jié)果只能是轉(zhuǎn)回到資金補(bǔ)償?shù)哪Ｊ剑瑔适Я松鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征。

2.2 治理模式?jīng)_突與“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”

我國(guó)自建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)的20年間，雖然在治理模式選擇上確定了社會(huì)化的方向，而且在運(yùn)作中也確實(shí)朝著社會(huì)化治理模式的方向發(fā)展，但現(xiàn)實(shí)情況是并未形成社會(huì)化的治理模式。由于供方強(qiáng)大的行政壟斷，導(dǎo)致醫(yī)保在治理過程中難以順利實(shí)現(xiàn)服務(wù)的購(gòu)買。而且醫(yī)保自身的經(jīng)辦管理也由于種種原因并未實(shí)現(xiàn)社會(huì)化，而是帶有濃厚的行政化色彩。這就導(dǎo)致在現(xiàn)實(shí)運(yùn)作中，醫(yī)保管理方與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理方二者之間的沖突。由于二者都帶有行政化色彩，都是行政部門的一部分，因此二者之間的沖突也更多帶有兩個(gè)行政部門之間沖突的性質(zhì)。

這種沖突導(dǎo)致在醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際提供過程中，以及醫(yī)保的實(shí)際支付過程中產(chǎn)生種種的弊端。比如，醫(yī)保支付方式的改革。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)保支付方式從后付制走向預(yù)付制是個(gè)大的趨勢(shì)，也有利于醫(yī)保資金以及醫(yī)療資源的使用效率的提高。但我國(guó)醫(yī)保支付方式的改革，并未取得相應(yīng)的效果。這其中的根源就在于要求社會(huì)化治理的醫(yī)保管理方與要求行政化治理的醫(yī)療服務(wù)供給方之間的沖突。在行政化治理的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)看來(lái)，不管是何種支付方式，都應(yīng)該按照計(jì)劃價(jià)格補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本消耗。即使是預(yù)付制，也不過是資金清算的時(shí)間點(diǎn)不同而已，資金清算的標(biāo)準(zhǔn)仍然是計(jì)劃價(jià)格。而從社會(huì)化治理或購(gòu)買服務(wù)的角度，預(yù)付制本身就是已經(jīng)通過談判形成的價(jià)格，能否補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本消耗不是醫(yī)保基金需要考慮的事情，醫(yī)保基金需要考慮的是能否以合理的價(jià)格購(gòu)買到所需的服務(wù)。由于供方行政壟斷的存在，導(dǎo)致預(yù)付制根本無(wú)法改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為模式，無(wú)法起到提升資金使用效率的作用。這一沖突甚至直接涉及到對(duì)醫(yī)保應(yīng)付賬款的理解問題：在預(yù)付制下，超過預(yù)付總額的部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為這是“應(yīng)收賬款”，是醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)院的欠賬；但從預(yù)付制的理論來(lái)說，這本就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)的部分。

2.3 福建三明“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革與醫(yī)保治理模式選擇

這種沖突以及帶來(lái)的問題在2009年新一輪醫(yī)改的政策設(shè)計(jì)中被認(rèn)為是行政權(quán)力的分割所致，即所謂的“九龍治水”導(dǎo)致的政策層面的沖突所致。因此，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革被提了出來(lái)作為解決問題的突破口。由于藥品的生產(chǎn)領(lǐng)域已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了市場(chǎng)化，并不存在政策調(diào)整的問題，因此所謂的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”實(shí)際上主要是醫(yī)保管理方和衛(wèi)生服務(wù)供給方之間的聯(lián)動(dòng)。

在這方面，福建三明的改革成為了各方關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。三明的改革，一是歸并、統(tǒng)一了醫(yī)療保障的基金管理職責(zé)，并提高了其在行政格局中的地位，將之轉(zhuǎn)入財(cái)政部門代為管理；二是強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方以及藥品供應(yīng)的行政管控。從治理模式選擇的角度，三明的這種做法實(shí)際上是從社會(huì)化治理模式轉(zhuǎn)向計(jì)劃化和行政化的治理模式。在三明的改革中，醫(yī)療保險(xiǎn)所要求的購(gòu)買服務(wù)，以及多元供給、供方競(jìng)爭(zhēng)、社會(huì)談判等功能與特征都被極大削弱乃至消除，其與醫(yī)療服務(wù)供給方之間的關(guān)系演變成資金補(bǔ)償關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的功能演變?yōu)榈诙?cái)政。

一些觀點(diǎn)認(rèn)為國(guó)家醫(yī)療保障局的成立是復(fù)制了三明的模式。但從治理模式選擇的角度，二者是南轅北轍的：三明改革在治理模式上的取向是直接生產(chǎn)模式，是行政化、計(jì)劃化管控醫(yī)療服務(wù)供給方的模式。在這一模式下，醫(yī)保基金的功能向財(cái)政直接供款的模式轉(zhuǎn)變，成為第二財(cái)政，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本消耗狀況為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供補(bǔ)償。而國(guó)家醫(yī)保局的成立重新明確了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，與醫(yī)療服務(wù)供給方之間形成服務(wù)購(gòu)買的關(guān)系。由此，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給格局的要求必然是多元供給、供方競(jìng)爭(zhēng)。

3 新形勢(shì)下我國(guó)醫(yī)保治理模式的選擇

作為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的具體成果之一，國(guó)家醫(yī)療保障局的成立整合了醫(yī)療保障的相關(guān)職能，是管理體制的大變革。在治理模式的選擇上，經(jīng)過20多年的反復(fù)，國(guó)家醫(yī)保局的成立重新明確了我國(guó)醫(yī)保治理模式是走向社會(huì)化的治理模式，形成醫(yī)?；鹋c醫(yī)療服務(wù)供給方之間購(gòu)買服務(wù)的模式。這同時(shí)也要求多元供給、供方競(jìng)爭(zhēng)，以及主要通過市場(chǎng)手段和社會(huì)談判達(dá)成交易的模式。這個(gè)大方向是明確的，但是在具體的演進(jìn)路徑方面，仍然存在一些障礙，仍然有不同的路徑選擇。但不管何種路徑選擇，改革的核心和關(guān)鍵點(diǎn)都在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革上。

從我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制所確定的治理模式走向上，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該走向去行政化，實(shí)現(xiàn)政事分開、管辦分開。實(shí)際上這兩個(gè)“分開”也是2009年新醫(yī)改確定的方向。但自2009年以來(lái)，管辦分開并未落實(shí)到位，多數(shù)地區(qū)的管辦分開成為不倫不類的“管辦分開不分家”，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然是衛(wèi)生行政部門的附屬物，仍然擁有強(qiáng)大的行政壟斷地位。

如果公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革不能在去行政化上邁出實(shí)質(zhì)性的步伐，那么醫(yī)保治理模式將有兩種走向：一是仍然處于行政部門分割的狀態(tài)，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成部門沖突的局面。這仍然是回到國(guó)家醫(yī)保局成立之前的局面。二是取代衛(wèi)生行政部門，通過價(jià)格、藥品采購(gòu)等職能的擴(kuò)大，掌控公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政化管控。這一走向?qū)嶋H上就是福建三明的模式，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸轉(zhuǎn)向財(cái)政直接供款、直接生產(chǎn)的模式。

如果公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠在去行政化改革上邁出實(shí)質(zhì)性的步伐，實(shí)現(xiàn)多元供給、供方競(jìng)爭(zhēng)，但是醫(yī)保的經(jīng)辦管理是行政化的、單一的，那么這一走向就類似于我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)全民健保的單一支付人體制。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)全民健保的管理體制特征，是公辦公營(yíng)，決策權(quán)、行政管理權(quán)，以及基金的管理和經(jīng)辦服務(wù)合一，并且在全臺(tái)只有一家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（見圖2）。而如果醫(yī)保的經(jīng)辦管理走向社會(huì)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的管辦分離，那么這一走向就類似德國(guó)的社會(huì)化的多支付人體制。德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的特征是有多個(gè)社會(huì)自治、自求收支平衡的非營(yíng)利的疾病基金作為經(jīng)辦主體，與多元化的醫(yī)療服務(wù)供給方進(jìn)行購(gòu)買服務(wù)的交易（見圖3）。

4 政策建議

圖2 我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)全民健保的管理體制

圖3 德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制

成立國(guó)家醫(yī)保局的一個(gè)重大政策含義是重新確定我國(guó)醫(yī)療保障的主體是醫(yī)療保險(xiǎn)；而醫(yī)療保險(xiǎn)的制度安排要求在治理上實(shí)現(xiàn)社會(huì)化的治理模式，要求購(gòu)買服務(wù)的模式，要求多元供給、供方競(jìng)爭(zhēng)，以及平等交易和社會(huì)談判。而要實(shí)現(xiàn)社會(huì)化治理模式，核心和關(guān)鍵點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)供給方的去行政化改革。在這方面醫(yī)保方作為籌資方應(yīng)該發(fā)揮應(yīng)有的作用，推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的去行政化改革。這不僅是醫(yī)保治理的內(nèi)在要求，而且也是提高醫(yī)療資源使用效率以及提升我國(guó)公共服務(wù)供給效率的內(nèi)在要求。醫(yī)師，建立醫(yī)保直接與醫(yī)師形成定點(diǎn)協(xié)議的機(jī)制。這樣做的好處，一是突出醫(yī)師的主體地位。醫(yī)療服務(wù)供給的核心是醫(yī)師，醫(yī)保購(gòu)買的服務(wù)也主要是醫(yī)師提供的服務(wù)。另一方面，考慮到我國(guó)的實(shí)際情況，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管辦分開改革仍面臨一些實(shí)質(zhì)性障礙，難以在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)。一個(gè)突破口就是實(shí)現(xiàn)醫(yī)師的社會(huì)化，從單位人變?yōu)樯鐣?huì)人，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的多元供給。從可操作性層面，現(xiàn)在正在推動(dòng)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，既需要醫(yī)保的支持，也為醫(yī)保實(shí)現(xiàn)多元供給提供了契機(jī)，而醫(yī)保醫(yī)師制度建立，也成為推動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要推手之一。

二是要推動(dòng)醫(yī)保藥師建設(shè)。社會(huì)化治理模式下，醫(yī)保直接同藥品供應(yīng)商通過談判等方式建立藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)是常態(tài)。而這樣做的前提是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與藥品供應(yīng)的徹底分離。但真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離，醫(yī)保需要一支高素質(zhì)藥師隊(duì)伍。當(dāng)前正在推行的公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革和藥品零加成政策為此提供了契機(jī)。藥品零加成使得醫(yī)院門診藥房變成醫(yī)院的成本來(lái)源，其在醫(yī)院的地位尷尬。而醫(yī)保要建立的社會(huì)化的藥品供應(yīng)體制正好需要這支隊(duì)伍。在這樣的情況下，可以考慮建立醫(yī)保的藥師制度。

從可操作性的角度，推動(dòng)供方的去行政化改革，形成多元供給、供方競(jìng)爭(zhēng)的格局，從醫(yī)保的角度，一是要推動(dòng)醫(yī)保醫(yī)師建設(shè)。醫(yī)保要逐漸將協(xié)議定點(diǎn)的對(duì)象從機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向