不同時機(jī)宮頸環(huán)扎術(shù)對子宮頸機(jī)能不全患者妊娠結(jié)局的影響

陶昌瓊，李文華

(慶元縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 麗水 323800)

子宮頸機(jī)能不全又稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥，是妊娠中晚期流產(chǎn)的主要原因之一[1]，臨床主要表現(xiàn)為宮頸縮短以及無宮縮情況下的無痛性宮口擴(kuò)張[2]，發(fā)病機(jī)制目前尚無明確定論，臨床上認(rèn)為其病因通常分為先天養(yǎng)成與后天形成[3]。當(dāng)前，臨床上主要通過行宮頸環(huán)扎術(shù)對子宮頸機(jī)能不全的患者進(jìn)行治療[4]，但其治療效果仍存在較大爭議；有研究顯示，宮頸環(huán)扎術(shù)的治療效果與手術(shù)時機(jī)的選擇存在較大聯(lián)系[5]。本研究通過分析不同時機(jī)宮頸環(huán)扎術(shù)對子宮頸機(jī)能不全患者妊娠結(jié)局的影響，以尋找最為有效的手術(shù)時機(jī)，提高宮頸環(huán)扎術(shù)的成功及促進(jìn)患者的康復(fù)，為臨床上子宮頸機(jī)能不全患者有效行宮頸環(huán)扎術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡25～40歲，孕期12～26周；②符合宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：存在兩次或兩次以上的早產(chǎn)后妊娠中期后流產(chǎn)；無宮縮情況下，妊娠期檢查顯示宮頸<2 cm，非妊娠期檢查，宮頸出現(xiàn)病理性擴(kuò)張；反復(fù)發(fā)生急性無痛性流產(chǎn)；有宮頸損傷史或?qū)m頸環(huán)扎手術(shù)史；③患者自愿參與研究且簽署知情同意書。排除①因感染、遺傳、內(nèi)分泌等其他因素導(dǎo)致早產(chǎn)或流產(chǎn)者；②生殖道存在感染者；③因自身原因無法行宮頸環(huán)扎術(shù)者；④存在其他原因不宜參與研究者。

1.1.2 研究對象 選取2013年10月—2016年5月我院診斷且符合研究標(biāo)準(zhǔn)的宮頸機(jī)能不全患者80例，年齡25～40歲，平均28.17±6.56歲；孕期12～26周，平均16.34±3.23周；懷孕次數(shù)1～7次，平均3.59±0.08次；自然流產(chǎn)次數(shù)1～7次，平均3.23±1.26次，自然流產(chǎn)孕周8～24周，平均17.64±1.72周。根據(jù)患者病情分別進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)和擇期宮頸環(huán)扎術(shù)。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)：宮頸擴(kuò)張>2 cm或超出宮頸外口水平者，共有38例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，其中孕期17～20周21例，孕期21～26周17例；擇期宮頸環(huán)扎術(shù)：經(jīng)孕前診斷發(fā)現(xiàn)，不必立即實(shí)施手術(shù)，可根據(jù)患者自身情況以及病情發(fā)展擇期進(jìn)行手術(shù)者，共有42例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，孕期12～16周。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①進(jìn)行血常規(guī)及生殖道清潔度檢查(宮頸分泌物、白帶常規(guī)等)，排除陰道感染，同時對存在陰道感染的患者，及時給予殺菌藥物治療；②進(jìn)行B超檢查，明確宮頸的長度、寬度以及胎囊嵌入情況，同時，排除低置胎盤及畸形胎兒的可能；③靜脈滴注硫酸鎂注射液，防止子宮收縮；④肌注黃體酮20mg以降低子宮敏感性，2次/d；⑤行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者應(yīng)立即采取臀高位進(jìn)行臥床休息。

1.2.2 手術(shù)方法 采用McDonald環(huán)扎法，行硬膜外麻醉，取膀胱截石位，采用10號線于一點(diǎn)進(jìn)針至宮頸層約三分之二處，隨后從11點(diǎn)出針，再依次從10點(diǎn)、7點(diǎn)、4點(diǎn)進(jìn)針，從8點(diǎn)、5點(diǎn)、2點(diǎn)出針，期間注意避開3點(diǎn)、9點(diǎn)以防下行支出血，行針時兩針之間可通過加一0.5 cm的硅膠管以減少對子宮頸的切割力，縫合打結(jié)后，宮頸口需可容一4號Hegar擴(kuò)張器通過，觀察宮頸不變色即可。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者需臥床靜養(yǎng)3～5 d，期間靜脈滴注硫酸鎂注射液防止宮縮，口服苯巴比妥(30 mg/次，3次/d)以防平滑肌痙攣，同時，可適當(dāng)加用一定量抗炎藥物，5d后，患者若無其他炎癥及感染出現(xiàn)，即可出院，孕后36～38周后拆線。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)的成功情況及術(shù)后妊娠結(jié)局(足月生產(chǎn)、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、宮內(nèi)感染)。手術(shù)成功率[6]=(足月生產(chǎn)例數(shù)+早產(chǎn)兒存活例數(shù))/總數(shù)×100%，失敗率=(晚期流產(chǎn)例數(shù)+早產(chǎn)兒死亡例數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時機(jī)進(jìn)行手術(shù)后患者的手術(shù)成功率和妊娠結(jié)局 擇期手術(shù)組患者術(shù)后成功率(95.24%)高于緊急手術(shù)組(63.16%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=30.862，P<0.001)。擇期手術(shù)組患者術(shù)后的足月生產(chǎn)例數(shù)多于緊急手術(shù)組，早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)以及宮內(nèi)感染情況均顯著低于緊急手術(shù)組；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同時機(jī)進(jìn)行手術(shù)后患者的妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.2 不同孕期患者術(shù)后的手術(shù)成功率及妊娠結(jié)局 孕期為12～16周患者的手術(shù)成功率(92.86%)顯著高于孕期為17～26周患者的手術(shù)成功率(71.05%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.396，P<0.001)。孕期為12～16周患者術(shù)后的妊娠結(jié)局顯著優(yōu)于孕期為17～26周患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同孕期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)后患者的妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

近年來，子宮頸機(jī)能不全患者的發(fā)病率日益增高，在妊娠中后期的流產(chǎn)比例中占到了15%[2]。子宮頸機(jī)能不全先天形成更為常見，主要包括宮頸結(jié)構(gòu)先天異常、宮頸組織發(fā)育先天異常等；后天獲得主要包括分娩、人工流產(chǎn)以及宮頸手術(shù)等對宮頸造成的傷害，當(dāng)前，臨床上對于子宮頸機(jī)能不全的患者主要通過宮頸環(huán)扎術(shù)進(jìn)行治療。大量研究表明[7-8]，不同孕期、不同時機(jī)對患者行宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床療效各不相同。

本研究通過對比不同時期行宮頸環(huán)扎術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)，擇期宮頸環(huán)扎術(shù)患者相對于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者具有更高的手術(shù)成功率，且術(shù)后患者足月生產(chǎn)的情況顯著優(yōu)于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者，早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)以及宮內(nèi)感染情況均顯著低于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者，這一結(jié)果充分表明，擇期宮頸環(huán)扎術(shù)相對于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)而言妊娠結(jié)局更好，具有更好的臨床療效，因此，在患者自身條件允許的情況下，應(yīng)盡量選擇擇期手術(shù)進(jìn)行治療。本研究結(jié)果還顯示，相對于孕期為17～26周的患者而言，孕期為12～16周的患者行宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)成功率更高，術(shù)后妊娠結(jié)局亦顯著優(yōu)于孕期為17～26周的患者，這一結(jié)果充分表明，在孕期為12～16周對患者進(jìn)行相應(yīng)的宮頸環(huán)扎術(shù)能夠?qū)颊吆吞旱膫档阶畹?，臨床療效更好。

綜上所述，對宮頸機(jī)能不全的患者，應(yīng)盡量于孕期12～16周時行擇期宮頸環(huán)扎術(shù)，從而在提高手術(shù)成功率的同時有效減少對妊娠結(jié)局的影響，提高患者的臨床治愈率。